Вопрос 67. Признаки повреждения легкого при закрытых травмах груди. Техника торакоцентеза. Обезболивание и медикаментозная терапия при закрытых переломах ребер.

Признаки повреждения легкого при закрытых травмах груди:

• кровохарканье,

• подкожная эмфизема при закрытой травме,

• кашель,

• одышка и цианоз при дыхательной недостаточности,

• наличие воздуха в плевральной полости, определяемое при перкуссии (коробочный звук), аускультации (ослабление дыхания) и на рентгенограмме.

Техника торакоцентеза: осуществить с помощью троакара. Во II межреберье по срединно-ключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в VI по задней подмышечной линии (для удаления крови) производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, свободно проходящую через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови. Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им. Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется кровь. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий. Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки.

При простых переломах ребер, если нет гемоторакса, выполняется вагосимпатическая блокада на стороне повреждения одновременно с межреберной блокадой и блокадой мест переломов ребер, применяя 1% раствор новокаина. Так же следует дать больному анальгин per os по 0,5 г 3 раза в день. При множественных переломах у пожилых и ослабленных больных предпочтительней выполнить ретроплевральную анестезию с катетером для подачи 0,5% раствора новокаина каждые 6 часов.

Вопрос 68. Определение кровопотери по величине раны, локализации перелома, индексу шока и по таблице Дженкинса (покажите ее в своей тетради сбора информации).

Величина и скорость кровопотери влияют на состояние больного.

Величина кровопотери может быть определена по размеру раны:

• рана с ладонь – кровопотеря 10% ОЦК,

• рана с две ладони – 20% ОЦК,

• рана с три ладони – 30% ОЦК,

• более трех ладоней – более 30% ОЦК.

Примерную величину кровопотери можно оценить по локализации закрытого перелома:

• перелом заднего полукольца таза – до 3 л,

• перелом переднего полукольца таза – до 1 л,

• перелом бедренной кости – от 1 до 2,5 л,

• перелом костей голени – до 1,5 л,

• перелом плечевой кости – до 1 л,

• перелом костей предплечья – до 0,5 л.

Величину кровопотери можно определить по соотношению частоты пульса и величины САД - шоковый индекс Альговера. В норме этот показатель равен 0,5 (пульс 60 в минуту, САД – 120 мм рт. ст.) Если шоковый индекс равен 1,0 – то кровопотеря составляет 1 л, если 1,5 – то 1,5 л, если 2,0 – то 2 л. Показатель Альговера занижает величину кровопотери примерно на 15%.

Метод Дженкинса – объем потерянной крови определяется по величине гематокрита и массе больного: