foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

				Было	обнаружено,			(Problem
				что ВТ in		vivo	более	Report Form)
				эффективна, чем ВТ,
				проводимая			в
				воображении
Silver,	1.		Ветераны,	Ни	БОС,		ни 1,5,6	А
Brooks,	Терапевтичес 100			Релаксация			не
Obenchain	кая	среда	+	показали		никаких
(1995)	БОС			различий			с
	2.			контрольной группой
	Терапевтичес
	кая	среда	+
	ДДГ
	3.
	Терапевтичес
	кая	среда	+
	Релаксация		4
	Терапевтичес
	кая	среда
	+(контрольна
	я)

Tamer,

1.KT 2. ВТ

Различные

16

сессий КГ

и

ВТ

показали

1,2,3,5,6,9

А

Pilgrim,

травмы, 62

по 1 часу

одинаковое

значимое

Sommerfield,

улучшение

сразу

Faragher,

после

лечения

и

в

Reynolds,

отсроченном

периоде

Graham,

по

сравнению

с

Barrowclogh

состоянием

до

(1999)

терапии

Thompson,

1.BT

Травмированны 8 сессий

ВТ показала значимое

1,2,5,7

В

Charlton,

е индивиды

улучшение

сразу

Kerry, Lee,

после лечения: 42% по

Turner(1995)

IOES,

61%

по

GHQ,

38% по SCL-90, 35%

по CAPS

Watson,

1.

Ветераны

10

сессий Все

группы

показали

1,2,5,6

А

Релаксация/Т

Tuorila,

Релаксация

Вьетнама, 90

по 30 мин.

слабое

улучшение

по

ренинг

Vickers,

2.

некоторым

дыхания:-0,18

Gearhart,

Релаксация

+

диагностическим

Релаксация/Б

Mendez

дыхательный

методикам

-

без

ОС: 0,35

по

(1997)

тренинг

значимых

различий

PTSD-I

в

3.

между группами

сравнении

с

Релаксация +

одной

дыхательный

релаксацией

тренинг

+

БОС

1 Виды терапии: ТА — тренинг ассертивности; БОС — биологическая обратная связь; КБТ — когнитивно-бихевиоральная терапия; ВТ — вскрывающая терапия; НВ — техники наводнения в воображении; НЖ — техники наводнения in vivo; СД — систематическая десенситизация; ТУС — тренинг управления стрессом; ДПДГ — десенситизация с помощью движений глаз. . 2 Критерии золотого стандарта определялись по анализу публикаций, в таблице приведены только те критерии, которые отражены в публикациях: (1) четко описанные симптомы; (2) надежные и валидные методики измерений; (3) независимая экспертиза; (4) тренинг экспертов; (5) четко описанные программы лечения; (6) непредвзятое (случайное) формирование исследуемой совокупности; (7) четкое соблюдение условий терапии.

3Типы исследований: А — рандомизированные контролируемые исследования; В — исследования, выполненные без рандомизации и плацебоконтроля; С — вспомогательные исследования, смешанные с клиническим наблюдением.

4Выделенные жирным шрифтом пункты означают наличие в исследовании групп сравнения. Пункты в скобках означают наличие методик диагностики ПТСР, по которым осуществлялся расчет эффективности.

90

методологической базе построено исследование и, соответственно, насколько обоснованы его результаты, включая рейтинги золотого стандарта, а также оценки Агентства по политике здравоохранения и исследованиям (Agency for Health Care Policy and Research — AHCPR). Для более полного ознакомления с проблемой читатель может обратиться к работе Фоа и Мидоус (Foa, Meadows, 1997), в которой исследования эффективности терапии ПТСР анализируются в рамках золотого стандарта для клинических исследований. Золотой стандарт включает: (1) четко описанные симптомы, на которые направлено лечение; (2) надежные и валидные методики измерений; (3) независимую экспертизу; (4) тренинг экспертов; (5) четко описанные специальные программы лечения; (6) непредвзятое (случайное) формирование исследуемой совокупности; (7) четкое соблюдение условий терапии. Многие из описанных исследований КБТ соответствуют этим требованиям по части методологии. Обсуждение исследований ведется по применяемым техникам. Исследования, обозначенные как «очень хорошо контролируемые» или «методологически строгие», соответствуют уровню А по шкале AHCPR и отвечают всем или почти всем требованиям золотого стандарта. Результаты данных исследований в высшей степени обоснованы. Исследования, обозначенные как «менее контролируемые», соответствуют уровню В по шкале AHCPR и расположены ниже золотого стандарта. Выводы, сделанные в этих работах, считаются менее обоснованными, чем в хорошо контролируемых исследованиях. Наиболее слабыми считаются результаты неконтролируемых исследований.

Вскрывающая терапия

Вскрывающая терапия изучалась в 12 исследованиях, приведенных в таблице 4.1. Во всех работах было получено подтверждение эффективности ВТ для терапии ПТСР. Восемь контролируемых исследований соответствуют рейтингу А по AHCPR, а некоторые из них соответствуют большинству критериев золотого стандарта для клинических исследований (Foa, Meadows, 1997). Данные факты еще раз подчеркивают эффективность ВТ для лечения ПТСР. Четыре исследования ВТ при лечении ветеранов войны во Вьетнаме были контролируемыми, и два — неконтролируемыми. Кин с соавт. (Keane et al., 1989) в своем исследовании сравнивали состояние 24 ветеранов, прошедших ВТ, с контрольной группой и обнаружили значимые улучшения по симптоматике повторного переживания травматического события. Купер и Клам (Cooper, Clum, 1989) сравнивали ВТ и стандартное лечение 14 пациентов и показали, что после ВТ у пациентов снижается посттравматическая симптоматика. Баудевинс и Хиер (Boudewyns, Hier, 1990) сравнивали ВТ с традиционным лечением 51 ветерана и обнаружили, что 75% из тех, чье состояние улучшилось вследствие терапии, получали именно ВТ. Глин с соавт. (Glynn

et al., 1999) сравнивали ВТ, применяемую отдельно, ВТ в сочетании с бихе-виоральной семейной терапией и отсутствие терапии (контрольную группу). Было показано, что обе группы, получающие ВТ, демонстрировали улучшения по сравнению с контрольной группой. В исследовании, проводимом без контрольной группы (Frueh et al., 1996), было показано, что лечение с помощью ВТ снизило симптоматику тревоги у 15 ветеранов. Питман и др. (Pitman et al., 1996) получили такие же результаты по применению ВТ в исследовании без контрольной группы. Однако они показали, что ВТ лучше подходит для терапии посттравматических симптомов, развившихся вследствие событий, влекущих за собой чувство вины, чем вследствие событий, вызывающих тревожные реакции. В случае последних ВТ может и не дать позитивных результатов. Таким образом, пять из шести исследований терапии ветеранов войны во Вьетнаме с помощью ВТ продемонстрировали позитивные результаты, четыре из этих исследований проведены по контролируемому плану.

Два хорошо контролируемых исследования ВТ были проведены на выборках женщин, переживших сексуальное насилие (Foa et al., 1991, 1999). Оба исследования соответствуют рейтингу А по AHCPR и отвечают всем критериям золотого стандарта для клинических исследований. В первом из них сравнивались результаты ВТ и ТУС, поддерживающего консультирования, а также контрольной группы из 45 женщин, переживших сексуальное насилие, страдающих ПТСР. Во втором исследовании ВТ сравнивалась с ТУС, с ВТ и ТУС одновременно, а также с контрольной группой из 78 женщин, переживших сексуальное насилие и страдающих ПТСР.

В четырех исследованиях изучалась эффективность ВТ на смешанной выборке пациентов, переживших различные виды травм. Два исследования были хорошо контролируемыми (Marks et al, 1998; Tarrier et al., 1999), и два — среднеконтролируемыми (Richards et al., 1994; Thompson et al, 1995). В исследовании Маркса с соавт. ВТ сравнивалась с КТ, с одновременным применением ВТ и КТ, а также с релаксацией у 77 пациентов. Три активных вида терапии оказались эффективнее, чем релаксация. В исследовании Тарриера с соавт. сравнивалась ВТ с помощью воображения и КТ у 72 пациентов. Было показано, что оба вида терапии одинаково эффективны для снижения симптомов по сравнению с дотерапевтическим периодом, хотя общий эффект оказался меньше, чем в других исследованиях. В исследовании Ричардса и др. была сделана попытка сравнить два направления ВТ: ВТ в воображении и ВТ in vivo (в реальной жизни). Результаты показали, что оба вида ВТ ведут к улучшению состояния с той лишь разницей, что ВТ in vivo более эффективна для лечения фоби-ческого избегания, чем ВТ в воображении. В исследовании Томпсона и др. ВТ оказалась эффективной для 23 пациентов, переживших различные виды тРавм, однако в этом исследовании не было контрольной группы.

92

Таким образом, сравнительный анализ данных по различным исследованиям свидетельствует об эффективности ВТ. Ни одно другое направление терапии не имеет столь убедительных свидетельств эффективности.

Систематическая десенситизация

Эффективность СД при посттравматических реакциях изучалась в шести исследованиях, при этом следует отметить, что во всех работах есть методологические недостатки. Единственное хорошо контролируемое исследование — работа Брома с соавт. (Brom et al., 1989). Проводилось сравнение СД, гипнотерапии и психодинамической терапии при наличии контрольной группы у 112 пациентов, переживших различные травмы. Отличий в эффективности СД от других видов терапии обнаружено не было. К сожалению, в данном исследовании далеко не все виды травматических событий отвечали критерию DSM, и большое число таких событий было связано с потерей любимого человека.

В четырех исследованиях изучалось применение СД для терапии ветеранов войны во Вьетнаме; к сожалению, ни одно из них не имело контрольной группы. Боуэн и Ламберт (Bowen, Lambert, 1986) обнаружили, что СД приводит к изменениям в посттерапевтическом периоде по сравнению с дотера-певтическим у 10 ветеранов, при этом было проведено много сессий в течение длительного промежутка времени. Пенистой и Кулковски (Peniston, Kulkow-sky, 1991) на выборке из 29 ветеранов использовали 30 сеансов биологической обратной связи по ритмам мозга и сравнивали результаты с результатами группы, получавшей традиционное медикаментозное лечение. Было показано значимое снижение симптоматики по шкалам MMPI. Однако исследования Пенистона недавно были подвергнуты жесткой критике (Graap, Freid, 1998), которая поставила под вопрос валидность полученных данных. В другом исследовании (Hyer et al., 1989) не было обнаружено улучшений по личностным методикам спустя 5 недель после СД на выборке из 50 ветеранов войны во Вьетнаме. Единственное исследование СД, проведенное на выборке женщин, пострадавших от насилия, показало наличие улучшений после 4 недель СД, которые значимо не отличались от результатов КТ (Frank et al., 1988). Однако результаты этого исследования ставятся под сомнение, поскольку время, прошедшее после травматизации, было очень невелико (следовательно, симптоматика могла снизиться сама собой). Кроме того, в исследовании не использовались методики диагностики ПТСР и из описания не вытекает, что все испытуемые относились к одной и той же выборке.

Таким образом, хотя в нескольких исследованиях было показано, что СД является эффективным подходом при лечении ПТСР, эти исследования, как правило, не имели контрольных групп, и в ряде случаев можно поставить

/

93

под вопрос валидность полученных данных. Следовательно, можно говорить о том, что СД не получила четких свидетельств в пользу ее эффективности в хорошо контролируемых исследованиях. Этот подход сильно уступает ВТ, применяемой без релаксации.

Тренинг управления стрессом

В четырех исследованиях изучалась эффективность ТУС в работе с женщинами, пережившими сексуальное насилие. Два исследования были контролируемыми и имеют рейтинг А по AHCPR (Foa et al., 1991, 1999), а два были в меньшей степени контролируемыми. В первом исследовании Фоа, описанном ранее, сравнивались ТУС с ВТ, консультированием и контрольной группой, не получавшей лечения, во втором исследовании — ТУС отдельно, ВТ отдельно и оба метода вместе сравнивались с контрольной группой. Оба исследования показали, что 90-минутные сеансы ТУС были эффективны для снижения ПТСР-симптоматики и связанных с ПТСР симптомов. В менее контролируемом исследовании было показано, что ТУС также эффективен, как консультирование

(Kilpatrick, Veronen, Resick, 1982), ТА и поддерживающая терапия (Resick, Jordan, Girelli, Hutter, Marhoefer-Dvorak, 1988).

Таким образом, все четыре исследования свидетельствуют об эффективности ТУС, однако только два из них удовлетворяют требованиям контролируемого исследования. Кроме того, все исследования проведены на выборках женщин, переживших сексуальное насилие, что оставляет открытым вопрос об эффективности ТУС при работе с другими видами травм.

Когнитивно-процессуальная терапия

Исследованию КПТ посвящена только одна работа (Resick, Schnicke, 1992). КПТ оказалась эффективным методом снижения ПТСР-симптоматики у 19 женщин, пострадавших от сексуального насилия, по сравнению с контрольной группой. Данное исследование отвечает четырем критериям золотого стандарта и имеет рейтинг В по AHCPR ввиду отсутствия рандомизации. КПТ создана специально для лечения женщин, переживших сексуальное насилие и, следовательно, должна быть специально модифицирована для работы с другими видами травм.

Когнитивная терапия

Применение КТ в лечении ПТСР изучалось в трех исследованиях, два из которых были рассмотрены ранее (Frank et al., 1988; Marks et al., 1998). Исследование Маркса с соавт. хорошо контролированное и имеет рейтинг А по AHCPR-

94

В нем на выборке из 77 пациентов, переживших различные виды психических травм, не было найдено различий в эффективности между КТ, ВТ либо их совместного использования, однако все три оказались более эффективными, чем релаксация. Фрэнк с соавт. не нашли различий между эффективностью КТ и СД, однако оба подхода продемонстрировали улучшения по сравнению с контрольной группой. Однако данное исследование имеет ряд методологических недочетов. Следует отметить, что КПТ имеет большой когнитивный компонент. Тарриер с соавт. (Tarrier et al., 1999) проводили сравнение КТ и ВТ на выборке из 62 человек, переживших различные травмы, и пришли к выводу об одинаковой эффективности этих подходов в плане улучшения состояния после терапии по сравнению с дотерапевтическим периодом.

Таким образом, КТ оказалась эффективной для снижения посттравматических симптомов в двух хорошо контролируемых исследованиях.

Тренинг ассертивности

Применение ТА для терапии ПТСР изучалось только в одном исследовании (Resick et al., 1988). Было показано, что нет существенной разницы между сравниваемыми в исследовании терапевтическими подходами, используемыми для женщин, переживших сексуальное насилие. Данное исследование имеет рейтинг В по AHCPR, это — показатель отсутствия веских свидетельств в пользу эффективности ТА для терапии ПТСР.

Биологическая обратная связь и релаксационный тренинг

Эффективность БОС изучалась только в одном контролируемом исследовании (Silver et al., 1995), в котором БОС сравнивалась с десенситизацией с помощью движений глаз (ДПДГ) в сочетании с терапевтической средой и релаксацией на выборке из 100 ветеранов войны во Вьетнаме. БОС оказалась неэффективной, тогда как ДПДГ продемонстрировала большую эффективность.

Релаксация обычно включается как контрольная переменная и показывает меньшую эффективность, чем сравниваемые направления (Echenburua et al., 1996; Echenburua et al., 1997; Marks et al., 1998; Silver et al., 1995).

Таким образом, БОС и релаксация не имеют свидетельств в пользу эффективного использования в терапии ПТСР.

Совмещенные подходы

Комбинированные виды терапии (например, ВТ, совмещенная с ТУС) не продемонстрировали более значительных улучшений по симптоматике ПТСР

/

и связанных с ним симптомам в сравнении с одиночными видами терапии (Foa et al., 1999; Marks et al., 1998). Было показано, что они эффективны в сравнении с контрольной группой для женщин, пострадавших от сексуального насилия, при проведении терапии сразу после инцидента (это не позволяет говорить о соблюдении критериев ПТСР) (Foa et al., 1995), а также в сравнении с релаксационным тренингом (Echenburua et al, 1997). В неконтролируемых исследованиях совмещенные подходы были эффективны на выборке из 19 девушек, переживших сексуальное насилие (Deblinger et al., 1990), и на выборке из 10 человек, переживших автомобильные аварии (Blanchard, Hicking, 1997). Таким образом, совмещенные подходы демонстрируют свою эффективность для терапии ПТСР, однако, как правило, не большую, чем применение одиночных техник.

Когнитивно-бихевиоральная терапия в сравнении с терапией с помощью движений глаз

Девили и Спенс (Devily, Spence, 1999) сравнили КБТ, которая включала длительную ВТ в воображении, ТУС и КТ с ДПДГ (подробнее об этом исследовании см. в главе 7) на выборке мужчин и женщин, страдающих ПТСР после различных травм. Все пациенты получали по девять терапевтических сеансов каждого вида терапии. Результаты показали, что КБТ оказалась по статистическим и клиническим оценкам значительно эффективнее, чем ДПДГ как сразу после терапии, так и в последующий период. Хотя оба вида терапии одинаково оценивались пациентами как дистрессовые, КБТ связывалась с большими надеждами на позитивные изменения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Сравнительный анализ многочисленных исследований, посвященных изучению различных направлений терапии, показал, что ВТ имеет наибольшее число исследований в целом и хорошо контролируемых исследований в частности, которые подтверждают эффективность ВТ для лечения ПТСР. ВТ изучалась в 12 исследованиях, приведенных в таблице 4.1. Во всех исследованиях были получены позитивные результаты применения ВТ для лечения ПТСР. Как правило, исследования были хорошо контролируемыми, 8 из них соответствуют рейтингу А по AHCPR и нескольким критериям золотого стандарта для клинических исследований (Foa, Meadows, 1997); таким образом, выводы °б эффективности ВТ весьма убедительны. В одном исследовании ВТ продемонстрировала большую эффективность, чем ТУС и ТУС/пролонгированная °Т. Кроме того, эффективность ВТ была проверена на выборках, в которые

96

входили пациенты после различных травм. Об эффективности ВТ свидетельствует самое большое число исследований по сравнению с другими видами терапии. Таким образом, мы настоятельно рекомендуем использовать ВТ при лечении ПТСР в случаях, если не показаны другие виды лечения. Таким образом, свидетельства в пользу ВТ наиболее убедительны, так как они основаны на грамотно проведенных исследованиях с участием индивидов, переживших различные виды травм. Никакое другое направление не имеет столь значительных оснований для применения в терапии ПТСР.

Все четыре исследования, изучающие ТУС, подтвердили его эффективность, однако только два из них были хорошо контролируемыми. Кроме того, все исследования проведены на выборках женщин, переживших сексуальное насилие, следовательно, вопрос об использовании ТУС в работе с пациентами, пережившими другие травмы, остается открытым. Применение ТУС при других видах травм специально не изучалось, однако это не позволяет утверждать, что ТУС в этих случаях не подходит. Использование КПТ было эффективным в единственном опубликованном исследовании. При этом, поскольку изначальной целевой направленностью КПТ была область сексуальных травм, не рекомендуется использовать ее в работе с другими пациентами без специальных модификаций. КТ продемонстрировала эффективность в снижении симптоматики ПТСР в двух контролируемых исследованиях. ТА не получил поддержки в плане использования для терапии ПТСР. СД также не рекомендуется, и ее следует заменять ВТ. БОС также не продемонстрировала эффективности в лечении ПТСР, и ее использование не рекомендуется. В одном исследовании была продемонстрирована эффективность релаксации, однако гораздо меньшая, чем ВТ, КТ и совмещение ВТ и КТ. В другом исследовании было показано, что релаксация эффективна только для снижения симптоматики физиологического возбуждения у пациентов, недавно подвергшихся влиянию травмы. БОС и релаксация могут использоваться как компоненты для управления тревогой, входящие в более полные программы лечения, однако самостоятельно они не обладают эффективностью в терапии ПТСР и, следовательно, не рекомендуются для проведения.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Каждый из рассмотренных подходов имеет ограничения в применении, в которые входят следующие:

1. Вскрывающая терапия. Некоторые люди, пережившие травмы, сопротивляются конфронтации с травматическими воспоминаниями и не мо-

/

97

гут терпеть тревогу и временное усиление симптомов, которое может сопровождать конфронтацию с травмой. Следовательно, не каждый пациент может проходить ВТ. Существует точка зрения, что ВТ неэффективна для пациентов, которые своими действиями нанесли комулибо вред, т.е. в случаях, когда основной эмоцией является чувство вины (Pitman et al, 1991). Кроме того, существует мнение, что индивиды, у которых превалируют эмоции гнева, в меньшей степени улучшают свое состояние в процессе ВТ, нежели те, кто испытывает, преимущественно, тревожную симптоматику (Foa et al, 1995). Несмотря на это ВТ имеет высокую эффективность для лечения ПТСР и, следовательно, должна рассматриваться как основное направление при отсутствии противопоказаний. В посвященной ВТ работе (Litz et al., 1990) специально обсуждается, для каких пациентов и в каких случаях следует использовать ВТ.

2.Систематическая десенситизация. Основываясь на исследованиях, показавших, что длительная терапия превосходит по результатам краткосрочную, а также на том, что релаксация во время повторного переживания травмы не увеличивает эффективности терапии, СД сильно проигрывает по сравнению с ВТ.

3.Тренинг управления стрессом. Как показывают приведенные данные, ТУС исследовался только в терапии женщин, переживших насилие. Таким образом, эффективность ТУС в отношении ПТСР, вызванного другими видами травм, не выявлена. Некоторые элементы ТУС могут не подходить определенным пациентам (например, релаксация может приводить к индуцированию тревоги). Поскольку структура ТУС сложна и содержит большое количество компонентов, терапевты должны проходить серьезный тренинг.

4.Когнитивно-процессуальная терапия. КПТ была специально разработана для лечения пострадавших от насилия. Следовательно, она не подходит для лечения ПТСР, вызванного другими травмами. Данные исследований показывают, что изучение КПТ проводилось именно на тех выборках, на которых шла разработка этого терапевтического подхода. Необходимы дополнительные исследования эффективности КПТ.

5.Когнитивная терапия. В настоящем разделе рассмотрены три исследования КТ, в том числе

два хорошо контролируемых, и все они свидетельствуют об ее эффективности. Следовательно, КТ показана при ПТСР. Однако многие исследователи ПТСР уверены, что необходимо включать в КТ элементы вскрывающей терапии.

6.Тренинг ассертивности. ТА изучался только в одном исследовании, которое было плохо контролируемым и проводилось только на выборке Женщин, переживших сексуальное насилие. Следовательно, чтобы дать заключение о целесообразности ТА для ПТСР, необходимы дополнительные

4- 7065