Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

При осмотре у детей с заболеваниями сердца могут быть выявлены разные деформации грудной клетки в виде набухания в области сердца (сердечный горб). Недостаточности кровообращения свойственна цианотичная окраска дистальных отделов конечностей: ладоней, стоп, кончиков пальцев.

Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. Начинается с пальпации всей кистью области сердца. Затем верхушечный толчок определяется II–IV

пальцами;

Характеристики верхушечного толчка :

1.локализация,

2.площадь,

3.сила (резистентность),

4.высота (величина)

Локализация верхушечного толчка

• По горизонтальной линии: до 1,5 лет – в IV, а затем в V межреберье;

• По вертикальной линии: до 2 лет – на 1-2 см кнаружи от левой средне-

ключичной линии,

от 2 до 7 лет – на 1 см кнаружи от нее,

от 7 до 12 лет – по средне-ключичной линии

старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии.

Ладонной или пальцевой пальпацией можно определить симптом так называемого кошачьего мурлыканья, который наблюдается при стенозах.

Методом перкуссии грудной клетки определяют границы сердца.

Границы сердца у детей в разных возрастных группах:

Граница	Возраст детей
Относительная сердечная тупость
	До 2 лет	2-6 лет	7-12 лет
Верхняя	2 ребро	2 межреберье	3 ребро
Левая	2-1 см кнаружи от левой сосковой линии	По сосковой линии	На 1 см кнутри от левой сосковой линии
Правая	По правой стернальной линии	На 2-1 см. кнутри от парастернальной линии	На 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины
Абсолютная сердечная тупость
Верхняя	3 ребро	3 межреберье	4 ребро
Левая	По наружному краю около-соскового кружка	По средне-ключичной линии	Кнутри от среднеключичной линии
Правая	Левый край грудины
Поперечник области притупления (см)	2-3	4	5-5,5

Аускультация. Выслушивание сердца проводится у ребенка в различных положениях, желательно на высоте вдоха при задержке дыхания и полном выдохе. Выслушивают специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба – не более 20 мм.

Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными ("кольцом" согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка. У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).

Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами:

1.     I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий;

2.     II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола, за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам - источникам звукообразования.

Общепринятые толчки и порядок аускультации:

1.     область верхушечного толчка - выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке;

2.     2-го межреберья справа у края грудины - выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке;

3.     2-го межреберья слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии;

4.     у основания мечевидного отростка грудины - выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана;

5.     точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3- 4-го ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.

У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца. При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I). У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы. У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12- 18 месяцам сила I и II тонов у снования сердца сравнивается, а с 2- 3 лет начинает превалировать II тон. В точке Боткина сила I и II приблизительно одинакова. У 80 % детей могут выслушиваться функциональные ("неорганические", "акцидентальные", "непатологические", "невинные", "физиологические", "вторичные", "непостоянные", "преходящие", "временные") шумы - дополнительные звуковые явления в области сердца, не связанные с анатомическим повреждением сердца и крупных сосудов.

Происхождение функциональных шумов:

1.     шумы формирования сердца возникают в связи с неравномерным ростом отделов сердца, несоответствием камер и отверстий сердца, створок клапанов и хорд, диаметра и толщины стенок сосудов, что ведет к дополнительной турбулентности крови и вибрации створок клапанов, изменению резонансных свойств работающего сердца;

2.     шум малых аномалий, не ведущих к нарушению гомодинамики, - относительное сужение крупных сосудов - индивидуальные особенности архитектоники трабекулярной поверхности эндокарда, своеобразие структур и расположения папиллярных мышц и хорд, обусловливающих дополнительную турбулентность крови;

3.     шумы мышечного происхождения: атонические, гипертонические нейровегетативные, миокардиодистрофические, после физической нагрузки;

4.     шумы при изменении состава, скорости движения крови - анемические, тахемические, при эксикозе, при гиперволемии;

5.     шумы при острых и хронических инфекциях и интоксикациях;

6.     внесердечные шумы: компрессионные (при сдавлении крупных сосудов), сердечно-легочные, шум легочной артерии в районе ее бифуракции, при деформации грудной клетки.

Для измерения артериального давления методом Короткова используют анероидные тонометры (аускультативный метод измерения), манжеты, соответствующие возрасту или окружности плеча ребенка.

Размеры манжеток для детей разного возраста: - до 1 года – 3,5-7 см, - до 2 лет – 4,5-9 см, - до 4 лет – 5,5-11 см, - до 7 лет – 6,5-13 см, - до 10 лет – 8,5-15 см, Манжету накладывают на плечо так, чтобы она достаточно плотно прилегала к коже, пропуская под себя 1–2 пальца; край манжеты должен отстоять от локтевой ямки на 2 см.

В настоящее время широкое распространение получили автоматические и полуавтоматические тонометры, в основе которых лежит осциллометрический метод измерения со специальной детской манжетой с размером внутренней камеры 9×16 см (соответствует размеру S).

Измерение проводят в положении ребенка сидя. Рука ребенка лежит на столе и повернута ладонью вверх при полном мышечном расслаблении. Нагнетается воздух до величины давления, на 30–40 мм рт. ст. превышающей то давление, при котором было отмечено прекращение пульсации артерии. После этого устанавливают стетоскоп и начинают медленно снижать давление в манжете, строго контролируя момент первого появления тонов, а затем и их полного исчезновения. Эту процедуру повторяют трижды и фиксируют в качестве результата наименьшее полученное давление.

Формулы расчета должного артериального давления у детей

- Примерный уровень систолического АД у детей первого года жизни определяется:

76 + 2n, где n – число месяцев, 76 – средний показатель систолического АД у новорожденного.

- Примерный уровень систолического АД у детей более старшего возраста определяется: 90 + 2n, где n – число лет.

При этом допускаются колебания 15 мм рт. ст. в обе стороны.

- Диастолическое АД у детей первого года жизни составляет 2/3 – 1/2 от систолического АД. - Диастолическое АД у детей более старшего возраста определяется:

60 + n, где n – число лет.

Верхняя граница диастолического давления для подростков 80 мм рт.ст.

Пальпация периферических артерий позволяет судить об особенностях их пульсации и в некоторой степени о состоянии стенки сосудов

Диагностика пульса у детей

• Определяется при пальпации крупных сосудов;

• Места пальпации пульса: лучевые, височные, сонные, бедренные, артерии тыла стопы;

• Характеристики пульса: синхронность, ритмичность, частота, напряжение, наполнение , величина

• Оценка пульса начинается с его синхронности (параллельно на парных артериях);

• Ритмичность оценивается по количеству ударов за равные промежутки времени;

• Частота пульса у детей оценивается только за 1 минуту;

• Напряжение пульса определяется силой, с которой нужно прижать артерию для его прекращения;

• Наполнение пульса – заполнение кровью артерии (зависит от ударного объёма и ОЦК);

• Величина пульса – соответствует степени растяжения артерии.