Защитные факторы грудного молока

(Методические рекомендации ВОЗ/ЮНИСЕФ, 2003)

Фактор	Функция
Секреторный IgA	Защищает эпителий кишечника от антигенов в полости кишечника, и может активно стимулировать иммунную систему младенца
IgM и IgG	Реализует защиту против патогенных микроорганизмов
Лактоферрин	Конкурирует с бактериями за железо, переносит Fe
Лизоцим	Антибактериальный фермент: осуществляет лизис бактерий (осуществляет также противовирусный эффект)
Бифидусфактор	Стимулирует рост молочнокислых и бифидобактерий
Макрофаги	Осуществляют фагоцитоз бактерий
Лимфоциты	Выделяют иммуноглобулины (В-клетки) и лимфокины (Т-клетки)
Ингибиторы протеаз	Тормозят переработку биологически активных белков в молоке
Комплемент	Участвует в лизисе бактерий
Интерферон	Противовирусный фактор
Олигосахариды	Ингибиторы склеивания бактерий с эпителием
Белки, связывающие В12 и фолат	Конкурируют с бактериями за эти витамины
Антистафилококковый фактор	Липид с антистафилококковым действием
Антилямблиозный фактор	Липид с антилямблиозным действием
Трофические факторы	Ускоряют развитие кишечника
Липаза, стимулируемая солями	Улучшает расщепление жиров у желчных кислот новорожденного
Докозагексаэновая и арахидоновая кислоты	Составляющие клеточных мембран в ткани головного мозга и нервной ткани
Антиоксиданты	Защищают от разрушения свободных радикалов

Преимущества естественного варианта вскармливания младенца очевидны, и вытекают из свойств грудного молока, обусловленных его уникальным составом:

– Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соответствуют функциональным возможностям пищеварительной системы и обмена веществ младенца, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и др.) и транспортных белков.

– Функциональное пищеварение снижает частота и продолжительность диспептических нарушений у младенца.

– Грудное молоко является источником гормонов и различных факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка.

– Присутствие антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секреторного Ig А, лактоферрина и других биологически активных веществ в грудном молоке обеспечивает противоинфекционную защиту.

– Олигосахариды, а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры.

– Бифидо- и лактобактерии, обусловливающие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке. Поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют инфекционными заболеваниями, развивают более стойкий поствакцинальный иммунитет.

– Существуют данные, что грудное вскармливание снижает риск синдрома внезапной смерти ребенка. Это также связано с наличием ПНЖК, которые способствуют созреванию головного мозга, гормонов, поддерживающих эндокринную стабильность, и противоинфекционных факторов.

– Грудное молоко имеет долгосрочное протективное действие, т.к. снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти.

– У детей, получающих грудное вскармливание, реже встречаются аномалии прикуса благодаря улучшению формы и развитию челюстей.

– Естественное вскармливание оказывает благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психический статус.

Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубокое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети, которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием, они более спокойны, уравновешены, приветливы и доброжелательны по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами становятся внимательными и заботливыми родителями.

– У детей, получавших грудное вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития, что связывают с наличием в грудном молоке длинноцепочечных ПНЖК, необходимых для развития клеток головного мозга и сетчатки.

Грудное вскармливание исключительно полезно не только для ребенка, но и для матери, т.к. раннее прикладывание и последующее кормление грудью ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск послеродовых осложнений. В частности, снижается объем кровопотери, что приводит к сохранению запасов железа в организме матери.

При пролонгировании периода грудного вскармливания у женщины увеличивается период лактационной аменореи. Это связано с тем, что при полноценной лактации сохраняется высокий уровень пролактина, который тормозит выделение гонадотропина. Это, в свою очередь, препятствует возобновлению нормального предовуляционного выброса лютеинизирующего гормона и тем самым подавляет овуляцию. Таким образом, грудное вскармливание может оказывать контрацептивное действие.

Также отмечено, что у женщин, практиковавших грудное вскармливание, в последующем уменьшается риск развития рака груди и яичников.

Организация естественного вскармливания

Золотым стандартом питания младенца является исключительно грудное вскармливание, которое рекомендуется проводить до 4-6 месяцев жизни ребенка.

В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после неосложненных родов на срок не менее чем на 30 минут. Такая тактика имеет несколько положительных моментов:

1. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;

2. Как уже говорилось выше, сосание ребенком груди способствует интенсивному выбросу окситоцина, приводящему к более раннему сокращению матки;

3. Контакт матери и ребенка:

- оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;

- способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания;

- обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры.

Объем молозива в первые сутки очень небольшой. Но даже малое количество его крайне важно для новорожденного, т.к. молозиво обладает рядом уникальных свойств:

• высокая калорийность молозива обеспечивает ребенка энергией даже в условиях малого объема питания;

• содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний;

• оказывает мягкий слабительный эффект, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от избытка билирубина, что препятствует развитию интенсивной желтухи;

• меньшее содержание жира обеспечивает защиту от кетоза в условиях физиологической гипогликемии;

• способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза;

• большее содержание витаминов А, Е, b-каротина, Е, селена обеспечивает стабилизацию мембран, антиоксидантную и антитоксическую защиту;

• наличие высокого уровня гормонов и гормоноподобных факторов позволяет ребенку адаптироваться к внеутробным условиям жизни;

• факторы роста, содержащиеся в молозиве, оказывают положительное влияние на созревание функций кишечника ребенка.

Режим и техника естественного вскармливания

По современным положениям ребенок первые месяцы находится на режиме так называемого «свободного вскармливания», под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности сосательного рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может «требовать» от 8-10 до 12 и более прикладывании к груди за сутки. Время нахождения у груди определяет, как правило, сам ребенок. Продолжительность кормления может составлять 20 минут и более. Однако режим вскармливания «по требованию» может приводить к перекорму. Поэтому одной из важных задач участковых педиатров является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребенка от крика, связанного с другими причинами беспокойства (кишечные колики, нарушение температурного комфорта, мокрые пеленки, боль, испуг т.п.).

К концу первого месяца жизни частота кормления обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления сокращается до 10 - 20 минут. Как правило, после 1-2 месяца жизни происходит переход на регламентированный режим кормления по часам.

Успешность грудного вскармливания напрямую зависит от соблюдения техники кормления. Эффективность сосания определяется правильным захватом соска грудной железы. Рот ребенка должен быть широко открыт (угол между губами около 130⁰), нижняя губа вывернута наружу и находится под соском. В этом случае младенец захватывает большую часть ареолы (особенно снизу), радиус захвата – 2-3 см от основания соска. Правильный захват груди обеспечивает эффективное сосание, достаточный приток молока, минимизирует травматизацию сосков, уменьшает риск аэрофагии.

При хорошей лактации ребенок в одно кормление получает молоко только из одной груди, а в следующее кормление – из другой. При длительном сосании и полном опорожнении одной груди, младенцу предлагают другую грудь. Таки образом, за одно кормление ребенок прикладывается к обеим молочным железам. При этом следующее кормление начинают с той груди, на которой закончилось предыдущее. Однако быстро менять грудь не рекомендуется, т.к. ребенок в этом случае не будет получать так называемое «заднее молоко», которое богато жирами, и поэтому более калорийное.

Кормление малыша следует проводить всегда в спокойной обстановке. Также важно выбрать удобную позу, которая бы не приводила к быстрому утомлению ни матери, ни младенца. Чаще кормят ребенка из положения сидя. В ночное время и при невозможности кормить малыша сидя, можно кормить лежа. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью («кожа к коже», «глаза в глаза»). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как в период становления, так и при временном уменьшении лактации (в связи с так называемыми лактационными кризами).

Сцеживать молоко после кормления рекомендуется только в период становления лактации. При установлении стабильной лактации в сцеживании нет необходимости. Также иногда прибегают к сцеживанию молока при неспособности ребенка по тем или иным причинам к активному сосанию. При этом предпочтительным является ручное сцеживание. Если ручное сцеживание неэффективно, можно использовать молокоотсос.

По окончании кормления ребенка следует подержать в вертикальном положении до момента отхождения воздуха из желудка, при этом ребенок может срыгивать небольшое количество молока.

Условия полноценной лактации

Основы полноценной лактации закладываются еще до рождения ребенка. В период беременности у женщин необходимо вырабатывать «доминанту лактации», под которой понимают формирование у будущей матери четких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным, и выработку твердого психологического настроя на длительное естественное вскармливание будущего ребенка. Для этого абсолютно необходимой является работа по созданию соответствующего психологического климата в семье и выработке понимания у всех ее членов необходимости длительной лактации кормящей матери. С этой целью в женских консультациях необходимо проведение индивидуальной работы с каждой беременной женщиной. При этом требуется организация согласованной работы всех трех звеньев лечебно-профилактических учреждений родовспоможения и детства: женской консультации, родильного дома и детской поликлиники, и обеспечение тесного контакта и преемственности между акушерами женской консультации и педиатрами детской поликлиники, в которых наблюдается беременная женщина и ее ребенок. Эффективной формой работы являются, в частности, «школы молодых матерей» на базе кабинетов здоровых детей детских поликлиник, куда беременная женщина должна направляться врачом женской консультации.

В первые дни после родов к числу важнейших факторов становления полноценной лактации относятся:

1) Раннее прикладывание ребенка к груди, которое стимулирует образование и выделение молока.

2) Кормление ребенка «по требованию» (свободное вскармливание) с первого дня жизни. Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться.

3) С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в палате совместно с матерью.

4) Для поддержания лактации особенно необходимы ночные кормления, т.к. ночью уровень пролактина более высокий.

5) Профилактика лактостаза.

На последующих этапах лактации для ее сохранения крайне важны спокойная и доброжелательная обстановка в семье, помощь со стороны близких по уходу за ребенком; рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей женщины; адекватное питание, включая дополнительный прием молока и, предпочтительнее, кисломолочных продуктов, чая и других напитков за 15-20 мин до начала кормления грудью; прием специальных лактогенных фиточаев в горячем виде; точечный массаж груди; контрастный душ; сохранение режима «свободного вскармливания» с ночными кормлениями.

Таблица 3. Факторы, влияющие на лактацию

Усиливают лактацию	Тормозят лактацию
• Убежденность матери в необходимости грудного вскармливания • Мысли о любимом ребенке • Контакты «кожа к коже», «глаза в глаза» при кормлении •«Голодный» крик ребенка (слуховая стимуляция) • Вид голодного ребенка (зрительная стимуляция) • Запах ребенка (обонятельная стимуляция) • Частые прикладывания к груди матери • Ночные кормления грудью • Полное опорожнение молочных желез	• Физическая усталость • Стресс • Боль • Волнение, тревога • Отрицательные эмоции, депрессия • Болезни • Редкие прикладывания к груди • Неполное опорожнение молочных желез

Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что уровень лактации в основном зависит от «настроя матери» на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это совершенно необходимо. Более успешное становление лактации проходит в условиях, когда женщина имеет поддержку членов семьи и возможность получить полноценную консультативную помощь медицинских работников.

Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармливания отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны активно поощрять семейную и социальную поддержку грудного вскармливания. Для внедрения в широкую практику программы поддержки и поощрения грудного вскармливания ВОЗ совместно с Международным детским фондом ООН ЮНИСЕФ (1989, Женева) сформировали «10 принципов успешного грудного вскармливания».

Совместная декларация ВОЗ и ЮНИСЕФ “Охрана, поддержка и поощрение практики грудного вскармливания”:

Каждому учреждению, оказывающему родовспомогательные услуги и осуществляющему уход за новорожденными детьми, следует:

1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.

2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.

7. Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного – позволять им находится в одной палате 24 часа в сутки.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих (сосок или пустышек).

10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы.

Оценка адекватности лактации

Оценка лактации осуществляется путем тщательного анализа поведения ребенка, динамики массы тела, характера стула, частоты мочеиспусканий. К признакам недостаточной лактации относятся:

• беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

• необходимость в частых прикладываниях к груди;

• длительное кормление, при котором ребенок совершает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;

• ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;

• беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;

• скудный редкий стул;

• низкая прибавка массы тела;

• редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи.

Окончательный вывод о снижении лактации делают на основании результатов контрольного взвешивания ребенка, которое осуществляют после каждого кормления в течение суток.

Гипогалактия

Под гипогалактией понимают снижение функций молочных желез в лактационном периоде. Выяснение причины уменьшения лактации и проведение своевременного лечения помогают сохранить полноценное грудное вскармливание.

Гипогалактию подразделяют: по этиологическому признаку – на первичную и вторичную; по сроку появления – на раннюю и позднюю; а также по степени снижения объема молока. Выделяют четыре гипогалактии:

- при недостатке молока менее 25% – I степень;

- при недостатке молока до 50% – II степень;

- при недостатке молока до 75% – III степень;

- при недостатке молока более 75% – IV степень.

Ранняя гипогалактия проявляется в первые 10 дней после родов, после этого срока диагностируется поздняя гипогалактия. Ранняя, как правило, является первичной гипогалактией, а поздняя – вторичной. Первичная (или истинная) гипогалактия встречается редко, не более чем у 3-5% женщин, и обусловлена нейро-эндокринными расстройствами, ведущими к нарушению развития молочных желез и продукции гормонов лактогенного комплекса. Значительно чаще выявляется вторичная гипогалактия. В этом случае снижение выработки молока вызвано различными факторами (см. таблицу 4)

Таблица 4. Этиология первичной и вторичной гипогалактии

Причины первичной гипогалактии

Причины вторичной гипогалактии

Недостаточность гормонов, регулирующих лактацию (пролактина, окситоцина) Эндокринная патология матери, приводящая к нарушению развития и регуляции органов репродуктивной системы (инфантилизм, субинфан-тилизм, возрастная инволюция молочных желез)

отсутствие у женщины доминанты лактации плохая подготовка в период беременности осложнения беременности (гестозы) осложнения родов (кровотечения) эмоциональный стресс необходимость выхода на работу или учебу нарушение техники вскармливания снижение активности сосания из-за болезни ребенка нарушение режима дня кормящей женщины недостаточность питания кормящей женщины необоснованный докорм заменителями молока экстрагенитальная патология матери (гипертоническая болезнь, ИБС, хр. пиелонефрит, очаги хронической инфекции и др.

Периодически происходит транзиторное снижение выработки молока без видимой причины, получившее название лактационного криза. Процесс лактогенеза подвержен циклическим изменениям, которые обусловлены колебаниями уровней гормонов лактогенного комплекса.

Лактационные кризы обычно возникают на 3-6 неделе, 3-4, 7- 8 месяцах лактации, и имеют небольшую продолжительность – в среднем 3-4 дня. Отсутствие информации о них может привести к прекращению грудного вскармливания. Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлиники является разъяснение о причинах и методах коррекции лактационных кризов.

Профилактика и лечение гипогалактия

Профилактика гипогалактии начинается задолго до беременности. Сегодня известно, что на уровень лактации может влиять состояние соматического и репродуктивного здоровья женщины. Поэтому требуется, чтобы девочка, а потом и женщина, подошла к самому ответственному периоду в своей жизни с хорошими показателями здоровья.

Также важно для профилактики гипогалактии проводить работу с женщинами группы риска. В группу риска относят женщин со следующей патологией:

• с поздними менархе и поздно установившимся менструальным циклом;

• с ранними менархе;

• с дисфункцией яичников;

• с эндокринопатиями (ожирением, заболеваниями щитовидной железы);

• с хроническим тонзиллитом и другими очагами хронической инфекции;

• с анемией в анамнезе

• с пиелонефритом в анамнезе;

• со слабостью родовой деятельности и получавшие стимуляцию в родах (витаминно-гормональную терапию, окситоцин, эстрогены, простагландины);

• после метилэргометриновой профилактики кровотечений;

• после кесарева сечения;

• после преждевременных и запоздалых родов.

В случае подтверждения диагноза гипогалактии необходимо, в первую очередь, успокоить женщину, а также создать в семье благоприятную психо-эмоциональную обстановку. Далее назначают комплекс мероприятий, стимулирующих лактацию: рациональный режим дня, с достаточной продолжительностью сна и пребывания на свежем воздухе; сбалансированное питание матери.

Рациональное питание кормящей женщины необходимо организовывать с учетом поддержания ее здоровья, обеспечения достаточной и продолжительной лактации при оптимальном составе грудного молока. В связи с этим, пищевой рацион кормящей женщины должен дополнительно включать 15-20 г белка, 20-25 г жира, 50-60 г углеводов, что соответствует 400-500 ккал. Это особенно важно в первые месяцы после родов, когда объем лактации может достигать 1 л и более. По мере увеличения квоты продуктов прикорма (с 5-6 месяцев жизни ребенка), объем необходимого ребенку женского молока снижается, и, соответственно, уменьшается потребность матери в дополнительных количествах энергии и пищевых веществ.

Для полноценной лактации питание должно быть разнообразными и включать все основные группы продуктов - мясо и мясопродукты, рыбу и рыбные изделия, молоко и молочные продукты, хлеб, крупы и макаронные изделия, растительное и сливочное масло, овощи, фрукты, соки, сахар и кондитерские изделия.

Таблица 5. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для кормящих женщин (г, брутто)*

Продукты	Количество		Продукты	Количество
Хлеб ржаной	100		Творог 9% жирности	50
Хлеб пшеничный	150		Сметана 10% жирности	15
Мука пшеничная	20		Масло сливочное	25
Крупы, макаронные изделия	70		Масло растительное	15
Картофель	200		Яйцо, шт.	1/2
Овощи	500		Сыр	15
Фрукты	300		Чай	1
Соки	150		Кофе	3
Фрукты сухие	20		Соль	8
Сахар	60		Химический состав рациона:
Кондитерские изделия	20		Белки в том числе животные, г	104 60
Мясо, птица	170
Рыба	70		Жиры в том числе растительные, г	93 25
Молоко, кефир и другие кисломолочные продук-ты 2,5% жирности	600
			Углеводы, г	370
			Энергетическая ценность, ккал	2735

* Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. № 15-3/691-04

Так как многие пищевые вещества поступают в кровоток, а оттуда секретируются в молоко, в рационе женщин необходимо ограничить употребление продуктов, способных вызвать раздражение слизистой пищеварительного тракта ребенка: лука, чеснока, специй, консервов, соленой рыбы, солений. Также требуется минимизировать поступление продуктов, являющихся облигатными аллергенами: шоколада, какао, цитрусовых, томатов, клубники, орехов, меда, яиц, креветок и других морепродуктов.

Чрезвычайно важным для поддержания полноценной лактации является питьевой режим матери. Она должна дополнительно к обычному объему выпивать еще не менее 1000 мл жидкости (в виде чая, молока, соков, напитков и др.).

Хороший эффект получают при использовании специализированных белково-витаминных продуктов для кормящих женщин — «Фемилак», «Олимпик», «Млечный путь» (Россия), «Энфа-мама» (США), «Думил Мама Плюс» (Дания) и др. В качестве лактогенных напитков употребляют настой семян тмина, настой семян укропа, чай с душицей, чай с мелиссой, напиток из семян листового салата, настой аниса, фенхеля и др.

Также широкое распространение получили физиотерапевтические процедуры, стимулирующие лактацию: УФО грудных желез, лазерная терапия, ультразвук, массаж груди, обливание груди горячим душем (температура воды +45°С).

Хороший лактогениый эффект может оказывать назначение женщинам апилака, церукала, метаболических комплексов. Существует ряд специализированных препаратов для беременных и кормящих матерей: Элевит, Матерна, Витрум Пренаталь, Компливит мама, Алфавит мамино здоровье, Прегнавит, Гендевит и др.