??? Занятие № 15. Новорожденный ребенок. Доношенный и недоношенный новорожденный

Период новорожденности – самый короткий и в то же время наиболее важный из всех периодов детского возраста. Он составляет первые 4 недели (или 28 дней) жизни.

В процессе родовой деятельности ребенок испытывает нарастающую гипоксию и большие физические нагрузки. После рождения он попадает в совершенно иную окружающую среду. Значительно более низкая температура (по сравнению с внутриматочной), воздействие гравитации, масса зрительных, слуховых, тактильных и других раздражителей, а также необходимость другого типа дыхания, кровообращения и получения питательных веществ влечет за собой перестройку во всех функциональных системах организма.

Состояния, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам и условиям внеутробного существования, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими). Пограничными эти состояния называют, с одной стороны, потому что они возникают на границе внутри- и внеутробного периодов жизни. С другой стороны, обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях могут приобретать патологические черты, приводя в дальнейшем к диспропорциям роста, являясь основой для формирования хронической иммунологической, неврологической, эндокринной, сердечно-сосудистой и другой патологии. Необходимо отметить, что пограничные состояния могут проявляться как клинически, так и в виде лабораторных феноменов (транзиторная гипераммониемия, транзиторный ацидоз изменения в общем анализе крови и другие).

Выделяют следующие фазы наибольшего напряжения адаптивных процессов:

- первые 30 минут жизни - острая респираторно-гемодинамическая адаптация;

- 1-6 час жизни - период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни;

- 3-4-е сутки внеутробной жизни - напряженная метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ и лактотрофный тип питания.

Родовой катарсис (от греческого Katharsis – очищение). В первые секунды после рождения ребенок обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители. Отсутствует мышечный тонус, не вызываются сухожильные, глоточный и сосательный рефлексы, состояние напоминает летаргию. В настоящее время родовой катарсис расценивается как защитная реакция. Повышение в крови плода эндогенных опиатов (метионин - энкефалин, лейцин - энкефалин, a-, b- и g-эндорфины) ограждают его от болевых воздействий в процессе родового акта.

Синдром «только что родившегося ребенка». В родах надпочечниками и параганглиями ребенка синтезируется огромное количество катехоламинов. Катехоламиновый всплеск, а также обилие внешних и внутренних раздражителей, обусловливают массивную восходящую рефлекторную афферентацию, вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса. Выброс катехоламинов играет важную роль во всасывании в кровоток жидкости, находящейся у плода в дыхательных путях, способствует увеличению растяжимости легких, расширению бронхиол, стимулирует синтез сурфактанта, усиливает кровоток в жизненно важных органах, мобилизует запасы энергии из депо.

Особенности акта дыхания. Плод на последнем месяце внутриутробной жизни совершает около 40 - 50 дыхательных движений в одну минуту при закрытой голосовой щели, что облегчает поступление крови к сердцу. Нарастающие в родах гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, а также комплекс температурных, тактильных и других стимулов активируют ретикулярную формацию. Под действием нисходящих влияний ретикулярной формации на дыхательный центр осуществляется первый вдох. Первое дыхательное движение после рождения и 4-8% всех дыханий у здоровых детей в последующие 3 часа происходят по типу «гасп», т.е. дыхание с глубоким вдохом и затрудненным выдохом. При этом возникает симптом «воздушной ловушки», способствующий расправлению легких.

По окончании фазы острой респираторно-гемодинамической адаптации в течение последующих 2 - 3 дней минутная легочная вентиляция в 1,5 - 2 раза выше, чем у более старших детей. Данный феномен носит название физиологической транзиторной гипервентиляции, направленной на компенсацию ацидоза при рождении.

Транзиторное кровообращение. Кровообращение плода отличается от кровообращения новорожденного ребенка 3 особенностями:

- наличием плацентарного круга кровообращения;

- функционированием фетальных коммуникаций (шунтов): овального отверстия, артериального (боталлова) и венозного (аранциева) протоков;

- минимальным током крови через легкие (6-9 % сердечного выброса).

Первый вдох и расправление альвеол вызывают значительное уменьшение сопротивления в легочных сосудах, что приводит к увеличению кровотока в малом круге в 5 и более раз. До рождения систолическое давление в легочной артерии выше, чем в аорте. С момента рождения отмечается падение давления в легочной артерии. В результате, кровь поступает из аорты в легочную артерию через открытый боталлов проток (обратный шунт по сравнению с тем, который был у плода). Функциональное закрытие артериального (боталлова) протока начинается через 10 - 15 минут после рождения, тогда как анатомическое происходит у 35% детей ко 2 неделе, у 80% – к 8 неделе жизни. Закрытие овального окна (захлопывается клапан) происходит вскоре после рождения, анатомическая облитерация - через несколько месяцев или даже лет. Анатомическое закрытие венозного (аранциева) протока наиболее активно протекает на 3 неделе жизни.

Транзиторная полицитемия. В первые часы жизни все новорожденные имеют полицитемические показатели: гематокритное число составляет 0,55 ± 0,06, в то время как у взрослых 0,35 - 0,45.

Патологическую полицитемию диагностируют у новорожденных детей при венозном гематокрите 0,65 и выше или гемоглобине 220 г/л и выше. Такие показатели обнаруживаются у 2-5 % доношенных и у 7-15% недоношенных детей. Основной причиной повышенного количества эритроцитов является активация эритропоэза под влиянием внутриутробной гипоксии.

Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции. Гиперфункция гипофиза, надпочечников, щитовидной железы наблюдается у всех детей в первые часы и дни жизни. В пуповинной крови очень высоки уровни материнских плацентарных гормонов: прогестерона, эстрадиола, эстриола, хорионического гонадотропина и др., а также гормонов, синтезируемых эндокринными железами плода: АКТГ, СТГ, окситоцина, вазопрессина, тестостерона, ренина, кальцитонина. Постепенное выведение фетальных, плацентарных и материнских гормонов обеспечивает и постепенность адаптационных процессов в неонатальном периоде.

Максимальная активность адреналовой и глюкокортикоидной функции надпочечников отмечается в период ранней адаптации. Частично глюкокортикоиды имеют материнское происхождение и отражают реакцию матери на родовой стресс. В первые дни жизни ребенка синтез глюкокортикоидов становится менее активным, достигая минимума на 3-5 сутки жизни, а на 2 неделе жизни уровень глюкокортикоидных гормонов не отличается от такового у взрослых. Со 2-3 часа жизни снижается синтез катехоламинов, но их уровень остается выше, чем у взрослых в течение первых 3 лет жизни ребенка.

В первые минуты жизни отмечается повышение уровня ТТГ. Содержание тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) значительно ниже, чем у матери. С конца первых суток жизни происходит нарастание в крови содержания Т3 и Т4 с параллельным снижением ТТГ. Основной причиной активации гипофиз-тиреоидной системы после рождения считают воздействие низкой температуры окружающей среды.

Таким образом, повышение активности надпочечников и щитовидной железы играет важнейшую роль в метаболической адаптации новорожденного к условиям внеутробной жизни.

Половой криз (гормональный криз, генитальный криз, малый пубертат) наблюдается у 2/3 новорожденных, чаще у девочек.

Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия) чаще начинается на 3-4 день жизни, далее размеры железы увеличиваются, достигая максимума к 7-8 дню, затем степень нагрубания постепенно уменьшается. Иногда можно наблюдать выделение из железы вначале сероватого, а затем молочно-белого секрета, по своему составу приближающегося к молозиву матери. Из-за опасности инфицирования выдавливать содержимое увеличенной молочной железы не рекомендуется. Лечения физиологической мастопатии не требуется, но при выраженном увеличении на молочные железы накладывают стерильную повязку, чтобы предохранить от раздражения одеждой.

Десквамативный вульвовагинит – обильные слизистые выделения серовато-беловатого цвета из половой щели появляются у 60 - 70% девочек в первые 3 дня жизни, затем постепенно исчезают.

Кровотечение из влагалища или метроррагия отмечаются у 5-10% девочек на 5-8 день жизни, длительность вагинального кровотечения 1-2 дня, объем 0,5-1 мл. Лечения так же не требуется.

Милиа – беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм локализуются чаще на крыльях носа, переносице, реже – в области лба и подбородка; образуются вследствие закупорки выводных протоков сальных желез и отмечаются приблизительно у 40% новорожденных, самостоятельно проходят через 1 - 2 недели.

К проявлениям полового криза относятся также гиперпигментация кожи вокруг сосков, отек и гиперпигментация мошонки у мальчиков.

Транзиторные особенности обмена веществ. В первые 3 дня жизни наблюдается катаболическая направленность обменных процессов, обусловленная особенностями гормонального фона и неустойчивостью лактотрофного типа питания.

Физиологическая целесообразность повышенного распада белков заключается в том, что при этом создаются условия для глюконеогенеза, перераспределения пластического и энергетического материала между органами и системами с преимущественной доставкой их к тем, которые играют решающую роль в адаптации. Усиление катаболизма касается в основном периферии (кровь, скелетная мускулатура), минимальны процессы распада в жизненно важных органах (сердце, мозг, гладкая мускулатура).

Повышение в родах концентрации в крови адреналина, глюкагона, кортизола, СТГ и одновременно низкий уровень инсулина активируют гликолиз и липолиз (снижение уровня глюкозы, повышение кетоновых тел и неэстерифицированных жирных кислот).

Транзиторные гипокальциемия и гипомагниемия типичны для всех детей в первые 2 суток жизни и обусловлены высоким уровнем кальцитонина на фоне транзиторного гипопартиреоидизма.

Транзиторная потеря первоначальной массы. Обусловлена преимущественно потерями воды с дыханием и потом, а также дефицитом молока в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) отмечается на 3-4, реже 5 день жизни и составляет в норме от 3 до 10 %, в среднем 5-6 %. Восстановление первоначальной массы тела у большинства детей происходит к 6-7 дню жизни.

У части детей МУМТ составляет более 10%. Факторами, способствующими большой потере массы тела и запаздыванию сроков ее восстановления, являются недоношенность, родовая травма, затяжные роды, гипогалактия у матери, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате.

Транзиторное нарушение теплового баланса. Обусловлено несовершенством процессов терморегуляции. Особенностью терморегуляции новорожденных является более высокая теплоотдача по сравнению с теплопродукцией.

Транзиторная гипотермия. Температура окружающей среды, в которую попадает новорожденный на 12-15°С ниже, чем в утробе матери. В первые 30 минут после рождения температура кожного покрова дистальных отделов тела может снижаться на 0,3°С в минуту. Далее происходит подъем температуры и к 5-6 часу жизни устанавливается гомойотермия. Снижение температуры тела может более резкое у недоношенных детей, детей с асфиксией, родовой травмой. Для профилактики переохлаждения температуру воздуха в родильном зале поддерживают не ниже 24-25°С. Ребенка сразу после рождения необходимо обсушить стерильной теплой пеленкой и поместить под источник лучистого тепла.

Транзиторная гипертермия наблюдается на 3 - 5 день жизни и может достигать 38,5- 39,5°С. Ребенок беспокоен, жадно пьет, отмечается сухость кожи и слизистых. Возникновение транзиторной гипертермии связывают с обезвоживанием, относительной гипернатриемией и с катаболической направленностью обменных процессов. Для снижения температуры ребенка освобождают от пеленок и выпаивают 50-100 мл 5% раствора глюкозы.

Транзиторные нарушения функции почек. В первые 3 суток жизни у всех новорожденных отмечается олигоурия, представляющая собой компенсаторно-приспособительную реакцию в ответ на потерю жидкости с дыханием и голодание. Считается, что олигоурия – это выделение мочи менее 15 мл/кг в сутки. Примерно у 10 % детей в первые сутки жизни отмечается анурия.

Альбуминурия (протеинурия) наблюдается у всех детей в первые дни жизни в связи с повышенной проницаемостью эпителия клубочков и канальцев.

Мочекислый инфаркт отмечается приблизительно у третьей части доношенных детей в первую неделю жизни. При этом на пеленке можно обнаружить пятно желто-кирпичного цвета. В анализе мочи находят ураты, иногда лейкоциты, эпителий, гиалиновые и зернистые цилиндры. Все эти изменения приходят в норме к 10 дню жизни. Причина повышенного выделения мочевой кислоты с мочой заключается в катаболической направленности обменных процессов и распаде большого количества клеток. Из нуклеиновых кислот ядер клеток образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота.

Транзиторный катар кишечника и транзиторный дисбактериоз – физиологическое явление. При неосложненном течении беременности плод стерилен. В момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. В 1-2 сутки жизни у детей выделяется меконий – густая, вязкая масса оливкового цвета. Далее стул становится более частым, водянистым, негомогенным, с комочками и слизью. Каловые массы могут быть желто-зеленого или темно-зеленого цвета. При микроскопии обнаруживают слизь, лейкоциты, жирные кислоты. О выраженной катаральной реакции слизистой оболочки кишечника свидетельствуют большое количество слизи (муцина) и небольшое количество тканевого белка.

При физиологическом течении адаптации к третьей неделе жизни стул становится регулярным, полуоформленным, гомогенным, желтого цвета. У детей, находящихся на естественном вскармливании, в кале преобладают бифидумбактерии.

При несоблюдении санэпидрежима в родильном доме, позднем прикладывании к груди, искусственном вскармливании кожа и слизистые оболочки ребенка заселяются не только первичной бактериальной флорой (бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитные стафилококки), но и условно - патогенными стафилококками, различными штаммами клебсиелл, протея, энтеробактерий, дрожжеподобными грибами рода Кандида. Наслоение вторичной инфекции приводит к тому, что дисбактериоз затягивается и может явиться основой для развития острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Транзиторные особенности гемопоэза. Период новорожденности характеризуется высокой активностью эритропоэза, при этом преобладает синтез эритроцитов с фетальным гемоглобином. В первые 2 дня жизни высока интенсивность миелопоэза при относительно низкой активности лимфоцитопоэза. С 3-4 суток интенсивность образования лимфоцитов возрастает.

Все выше перечисленное обуславливает динамику показателей общего анализа крови в течение первой недели жизни. Так, в первые сутки жизни у здоровых доношенных детей в периферической крови отмечается высокий уровень гемоглобина (до 193 г/л), эритроцитов (более 5 х 10¹²/л), гематокрита – 61%. К 7 дню концентрация гемоглобина снижается до 179 г/л, а к концу первого месяца жизни ребенка до 127 г/л. Это падение содержания гемоглобина является физиологическим и не требует дополнительного введения новорожденному препаратов железа. Параллельно происходит снижение числа эритроцитов и показателя гематокрита.

Число лейкоцитов составляет в среднем 18 х 10⁹/л с широким диапазоном колебаний показателя у здоровых детей. Среди лейкоцитов в первые сутки жизни преобладают сегментоядерные нейтрофилы (60%), лимфоциты крупных размеров с молодым ядром. К концу первой недели жизни в периферической крови увеличивается число лимфоцитов, и преобладание их сохраняется до 4-5 лет жизни. Сведения о нормальном количестве тромбоцитов у доношенных детей также неоднородны. Диапазон колебаний составляет от 107 до 450 х 10⁹/л, в среднем 230 х 10⁹/л.

Транзиторные изменения кожных покровов наблюдаются в той или иной мере у всех детей в первую неделю жизни.

Физиологический катар кожи (простая эритема) – реактивная краснота, возникающая после удаления первородной смазки и первой ванны. В возрасте 3-5 суток на фоне угасания простой эритемы появляется физиологическое шелушение. Физиологический катар наиболее интенсивен у недоношенных и у детей от матерей с сахарным диабетом. Обильное шелушение наблюдается у переношенных детей.

Токсическая эритема отмечается у 20-30 % детей на 2-5 день жизни. Чаще на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, на груди появляются эритематозные плотноватые пятна с серо-желтыми папулами или пузырьками в центре. Они могут быть единичными или обильными. Иногда элементы покрывают все тело ребенка – так называемая, генерализованная форма токсической эритемы. Детей с генерализованной формой токсической эритемы и наследственной предрасположенностью следует относить в группу риска развития аллергической патологии.

Физиологическая желтуха, как симптом, наблюдается у 60 - 70% новорожденных. В то же время повышение уровня билирубина за счет неконъюгированной фракции отмечается у всех детей в раннем неонатальном периоде. Данное пограничное состояние носит название транзиторной гипербилирубинемии и обусловлено, во-первых, повышенным образованием билирубина вследствие:

- преобладания эритроцитов с фетальным (нестойким) гемоглобином;

- неэффективного эритропоэза;

- повышенного распада миоглобина, печеночного цитохрома и других неэритроцитарных источников гема.

Во-вторых, пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся:

- в снижении активности захвата непрямого билирубина гепатоцитами;

- в низкой способности к глюкуронированию из-за недостаточной активности глюкуронилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозоде-гидрогеназы;

- сниженной способности к экскреции билирубина из гепатоцитов.

И, наконец, в-третьих, повышенным поступлением непрямого билирубина из кишечника в кровь, связанного:

- с высокой активностью b-глюкуронидазы в стенке кишечника;

- с поступлением части крови от кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень;

- со стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.

При физиологической желтухе субиктеричность кожных покровов на розовом фоне появляется на 2-3 день жизни, когда концентрация билирубина достигает уровня 51-60 мкмоль/л, исчезает через 1-3 дня. Транзиторная желтуха реже наблюдается и менее выражена у доношенных детей, рано приложенных к груди и имеющих половой криз. В отличие от физиологической, патологические желтухи, требующие своевременного обследования и лечения, чаще развиваются у недоношенных и у детей с признаками морфо-функциональной незрелости. Кроме того, к выраженной гипербилирубинемии предрасполагают синдромы плацентарной, фето-фетальной и материнско-фетальной трансфузии, сопровождающиеся полицитемией.

Транзиторный неонатальный иммунодефицит обусловлен стрессорным гормональным фоном в родах, прекращением трансплацентарного поступления гуморальных факторов защиты, массивной антигенной атакой сразу после рождения, физиологическим голоданием в первые дни жизни.

Основные особенности иммунитета у доношенных детей по сравнению с взрослыми заключаются:

- в повышенном содержании малодифференцированных Т-лимфоцитов при нормальных показателях В-лимфоцитов и иммуноглобулинов G;

- низких концентрациях секреторных иммуноглобулинов классов А и М, а также фибронектина и g- интерферона;

- в повышенном количестве нейтрофилов в крови при снижении их способности к хемотаксису и фагоцитарной активности.

Длительность транзиторного иммунодефицита может быть различна, он наиболее выражен в первые трое суток жизни, что и определяет особую опасность инфицирования в этом возрасте.