2. Внутреннее основание черепа. Внутренняя поверхность основания черепа. Передняя черепная ямка. Средняя черепная ямка. Отверстия основания черепа.

Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna, разделяется на три ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхняя грань пирамид височных костей.

Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образована глазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара) из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).

Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые — височными долями полушарий. Клереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отношении синусы твердой мозговой оболочки — пещеристые, sinus cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый, n. trochlearis (IV пара), отводящий, n. abducens (VI пара) и глазной, n. ophthalmicus, нервы и глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-небной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя менингеальная артерия, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие — foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna.

3. Операции при геморрое. Перевязка геморроидальных узлов. Операции при трещине заднего прохода.

При геморрое заболевании расширены вены подслизистого венозного сплетения прямой кишки и анального канала. Расширенные вены образуют геморроидальные узлы, которые кровоточат, вызывая анемию, в них иногда образуются тромбы. Геморроидальные узлы могут выпадать через заднепроходное отверстие. Узлы бывают внутренними, т.е. образованными в верхних двух третях анального канала, или наружными, располагающимися в нижней трети канала или в самом заднепроходном отверстии.

Границей между ними является гребенчатая линия. Большинство внутренних геморроидальных узлов располагаются на участках, соответствующих 3, 7 и 11 ч условного циферблата. В этих местах находятся кавернозные тельца венозного сплетения, в которые впадают артериальные ветви. При безуспешности консервативной терапии проводят оперативное лечение. Чаще всего геморроидальные узлы перевязывают и иссекают.

Перевязка геморроидальных узлов

Положение больного при перевязке геморроидальных узлов такое же, как для промежностной операции.

После обезболивания наружный сфинктер прямой кишки растягивают пальцами или специальными расширителями. Окончатыми зажимами захватывают геморроидальные узлы и на границе с ними надсекают слизистую оболочку. Основание каждого узла под зажимом прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. Зажимы снимают, лигатурные нити срезают. Омертвевшие геморроидальные узлы отторгаются на 6 — 7-й день.

Иссечение внутренних геморроидальных узлов (геморроидэктомия)

После растягивания заднего прохода на ножку каждого узла (выше гребенчатой линии) накладывают зажим Бильрота. Слизистую оболочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу промежности, узел отсекают ножницами над зажимом. Ножку узла прошивают и перевязывают. После обработки раны I % раствором йода в прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского и трубку для отведения газов.

Операции при трещине заднего прохода

Трещина заднего прохода в 90% случаев расположена на задней стенке анального канала и лишь в 10% — на передней стенке.

Можно добиться заживления острых поверхностных трещин, существующих недолгое время, если обеспечить им покой на несколько дней. Его создают под общим обезболиванием путём пальцевого перерастяжения наружного сфинктера заднего прохода. Задний проход несколько дней не может сокращаться, и за это время трещина заживает.

Длительно существующую трещину (от 4 мес до нескольких лет) приходится иссекать.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 13

Топографическая анатомия задней области сердца.

Общий обзор органов, сосудов и нервов заднего средостения. Топография пищевода.

Аппендэктомия. Варианты расположения червеобразного отростка, показания, доступы, способы операции, этапы, техника.

Ответы: 1. Топография сердца.

Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный — кзади.

Сердце. Топография сердца. Строение сердца. Синтопия сердца.

В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом.

Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.

Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый — более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка.

Оба края сердца и часть его задне-нижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким.

Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см, наибольший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см.

В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудино-реберную (переднюю), facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две легочные (боковые), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis (posterior).