2. Венозный отток от толстой кишки. Лимфоотток от толстой кишки. Иннервация толстой кишки.

Венозный отток от толстой кишки происходит по одноименным с артериями венам в систему воротной вены через v. mesenterica inferior. Однако через верхнюю прямокишечную вену при повышении давления в системе v. portae кровь может сбрасываться в систему нижней полой вены через анастомоз со средней прямокишечной веной (пор-токавальный анастомоз).

Лимфоотток от толстой кишки

Лимфоотток от толстой кишки происходит в верхние прямокишечные, сигмовидные и ободочные (правые, средние и левые) узлы. Следующие группы узлов располагаются вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий. Далее лимфа оттекает в верхние брыжеечные узлы, а затем в околоаортальные и околокавальные лимфатические узлы.

Иннервация толстой кишки

Иннервируют толстую кишку верхнее, plexus mesentericus superior, и нижнее, plexus mesentericus inferior, брыжеечные сплетения и связывающее их межбрыжеечное сплетение, plexus intermesen-tericus, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. Межбрыжеечное сплетение располагается слева от аорты от уровня flexura duodenojejunalis до нижней брыжеечной артерии. Слепая кишка и правая половина ободочной кишки ин-нервируются преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая половина — из нижнего брыжеечного сплетения. Наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел.

3.Ничего не нашла…кроме

Особенности выполнения[править исходный текст]

У детей[править исходный текст]

Кости растут быстрее мягких тканей, поэтому на заднем лоскуты нужно оставлять длиннее;

Задние лоскуты сокращаются лучше передних, поэтому их нужно формировать длиннее;

Непарные кости заживают с разной скоростью, поэтому малоберцовая кость отсекается выше большеберцовой, а лучевая выше локтевой;

Обязательно сохранение надкостницы;

Сохранять как можно более длинные сегменты конечностей;

В военное время[править исходный текст]

Ампутация выполняется в условиях массового поступления пострадавших, не всегда в оснащенной операционной, не всегда квалифицированными хирургами, может отсутствовать анестезиологическое пособие. Фактор времени играет первостепенное значение, соображения последующего протезирования отступают на второй план

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 35

Хирургическая операция: виды, этапы. Микрохирургические, эндоваскулярные, эндоскопические операции.

Хирургическая анатомия сердца и перикарда.

Операции при ранениях тазового и промежностного отделов прямой кишки. Доступы, виды, основные этапы.

Ответы: 1. Хирургическая операция

Хирурги́ческая опера́ция, хирурги́ческое вмеша́тельство или операти́вное вмеша́тельство (от др.-греч. χειρουργική, от др.-греч. χείρ — рука и ἔργον — действие, работа и лат. operatio — работа, действие) — комплекс воздействий на ткани или органы человека (или животного), проводимых врачом с целью лечения, диагностики, коррекции функций организма, выполняемый с помощью различных способов разъединения, перемещения и соединения тканей.

Этапы и методы хирургической операции[править | править исходный текст]

Хирургическая операция состоит из трёх основных этапов: оперативного доступа (обнажения органа или патологического очага), оперативного приёма (хирургических манипуляций на органе или патологическом очаге) и оперативного выхода (комплекса мероприятий по восстановлению целостности тканей, повреждённых во время осуществления оперативного доступа).

Механическое воздействие инструментами в руках хирурга является основным в хирургической технике. Дополнительно для воздействия на ткани человека используется температурное воздействие (криохирургия, термокоагуляция и др.), электрический ток (напр., электрокоагуляция), радиочастотное воздействие (радиочастотная абляция аберрантных пучков проводящей системы сердца и др.), энергия лазерного излучения, ультразвук.

Хирургический метод лечения отличается от другого основного метода лечения — консервативного — наличием соединения и разъединения тканей — двумя основными техническими приемами.

Хирургический метод лечения отличается тем, что помимо основного — лечебного — эффекта, его применение всегда сопровождается выраженной в той ли иной степени операционной травмой.

Классификация операций[править | править исходный текст]

По характеру хирургического вмешательства[править | править исходный текст]

Лечебные[править | править исходный текст]

Радикальные. Цель — полностью устранить причину патологического процесса (гастрэктомия при раке желудка, холецистэктомия при холецистите). Радикальная операция не обязательно является операцией уносящей. Существует большое количество реконструктивно-восстановительных (пластических) радикальных операций, например, пластика пищевода при рубцовой стриктуре.

Паллиативные. Цель — частично устранить причину патологического процесса, тем самым облегчая его течение. Выполняются, когда радикальная операция невозможна (например, операция Гартмана с удалением видимой части опухоли, созданием кармана и наложением одноствольной колостомы). В название операции иногда вводится поясняющий термин, характеризующий её цель. Паллиативная операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного (напр. при тетраде Фалло («синий» порок сердца) после паллиативной операции в младенческом возрасте, есть возможность радикальной хирургической коррекции в последующем).

Симптоматические. Цель — облегчить состояние пациента. Выполняются, когда радикальная или паллиативная операция по каким либо причинам невозможна. В название операции вводится поясняющий термин, характеризующий её цель (питательная гастростомия у инкурабельных больных с раком пищевода; дренирующая холецистотомия при общем тяжелом состоянии и приступе холецистита, санитарная мастэктомия при распадающемся раке молочной железы). Симптоматическая операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного, нередко симптоматическая операция выполняется как этап или как дополнение радикального лечения.

Диагностические[править | править исходный текст]

К диагностическим операциям относятся: биопсия, пункции, лапароцентез, торакоцентез, торакоскопия, артроскопия; а также диагностические лапаротомия, торакотомия и др. Диагностические операции представляют определенную опасность для больного, поэтому должны быть применены на завершающем этапе диагностики, когда исчерпаны все возможности неинвазивных методов диагностики

По срочности[править | править исходный текст]

Экстренные Производятся немедленно после постановки диагноза. Цель — спасение жизни пациента. По экстренным показаниям должны выполняться коникотомия при острой непроходимости верхних дыхательных путей; пункция перикардиального мешка при острой тампонаде сердца.

Аппендэктомия — операция удаления червеобразного отростка

Срочные Производятся в первые часы поступления в стационар. Так, при постановке диагноза «острый аппендицит» больной должен быть прооперирован в первые 2 часа госпитализации [источник не указан 1690 дней].

Плановые операции выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений. Это не означает, однако, что задерживать плановую операцию можно сколь угодно долго. Существующая до сих пор в некоторых поликлинических учреждениях порочная практика очереди на плановое оперативное лечение приводит к необоснованной задержке показанных операций и снижению их эффективности.

По этапности[править | править исходный текст]

Одномоментные

Двухмоментные

Многоэтапные

Кроме того, существуют понятия повторной операции, симультанной операции (то есть во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах — например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно).

Схема характеристики хирургической операции[править | править исходный текст]

Рассуждая, рассказывая об оперативном лечении, необходимо пользоваться четкой схемой, позволяющей методически верно характеризовать этот метод.

Показания. Выделяют жизненные показания (абсолютные) и относительные. Указывая показания к операции, необходимо отразить порядок ее выполнения — экстренный, срочный или плановый. Так, аппендэктомия выполняется по жизненным показаниям в срочном порядке.

Противопоказания. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к оперативному лечению. Круг абсолютных противопоказаний в настоящее время резко ограничен, к ним относится только агональное состояние больного. При наличии абсолютных противопоказаний операция не выполняется даже по абсолютным показаниям. Так, у больного с гемморрагическим шоком и внутренним кровотечением операция должна быть начата параллельно с противошоковыми мероприятиями — при продолжающемся кровотечении шок купировать не удастся, только гемостаз позволит вывести больного из состояния шока.

Условия. Необходимо отметить организационные условия, необходимые для выполнения операции.

Набор инструментов для операции. Набор инструментов на каждую конкретную операцию определяется не операционной сестрой, а исключительно врачом — в первую очередь оперирующим врачом, либо заведующим операционным блоком. Поэтому необходимо перечислить инструменты, требующиеся для выполнения операции.

Необходимые мероприятия предоперационного периода. Необходимо отметить, какие мероприятия обязательно должны быть выполнены перед данной операцией. Например, перед операциями на органах брюшной полости, должен быть очищен кишечник.

Укладка больного на операционном столе. Укладка больного на операционном столе также является элементом хирургического лечения. Поэтому укладывать больного на операционный стол должен оперирующий хирург или члены хирургической бригады. Традиционная укладка больного на спину в горизонтальном положении используется при большинстве общехирургических вмешательств. Для операций на органах таза придется приподнять ножной конец стола — придать больному положение Тренделенбурга. При операциях на промежности, прямой кишке больного укладывают в гинекологическое положение — с разведенными ногами, удерживаемыми на держателях. При операциях на органах шеи, на голове иногда поднимают головной конец стола — положение Фаулера (Fowler). При вмешательствах на органах забрюшинного пространства больного укладывают на бок либо наклоняют стол на бок (во избежание падения больного со стола, руку фиксируют к дуге стола, пользуются щитками- удерживателями ). Для придания нужного положения телу широко используют валики.

Обезболивание. Обезболивание — этап хирургического лечения, поэтому выбор способа обезболивания (общее, проводниковое, местное) определяется хирургом или анастезиологом. Так как обезболивающие вещества фактически являются ядом для организма и в некоторых случаях могут оказывать тяжелое влияние на организм, выбор между местным и общим обезболиванием может быть принят пациентом.

Хирургический доступ. На этом этапе повествования об операции необходимо сообщить доступ или классификацию доступов при данной операции.

Оперативный прием или их классификация

Выход из операции. Здесь необходимо отметить, ушивается ли послеоперационная рана (если да, то как), устанавливаются ли дренажи (если да, то куда и какие), проводится ли тампонада и проч.

Необходимые мероприятия послеоперационного периода. Здесь указывается, на какие сутки снимаются швы, удаляются дренажи. Так, после большинства общехирургических вмешательств кожные швы снимаются на 7-8 сутки.

Опасности и осложнения операции. Опасности и осложнения операции подразделяются на общие (свойственные всем операциям — кровотечение, нагноение, несостоятельность швов и т. п.) и частные (характерные только для данной операции), а также по времени

2. Анатомия сердца. Методы исследования сердца и перикарда

Кровообращение обеспечивает обмен веществ в организме, доставляя с кровью питательные вещества, а также кислород тканям, и уносит отработанные продукты.

350 лет назад (1628) Гарвей впервые доказал, что кровь по венам направляется к правому отделу сердца, проходит малый круг кровообращения и далее устремляется в левое сердце. При этом сердце выполняет насосную функцию. В свою очередь Мальпиги обнаружил под микроскопом капилляры, соединяющие артерии и вены. Другими словами, было доказано, что кровообращение представляет собой замкнутую систему, в которой кровь движется постоянно благодаря сокращению сердца.

Различают малый (легочный) и большой (телесный) круг кровообращения. Первый круг начинается в правом желудочке, куда через правое атриовентрикулярное отверстие поступает венозная кровь, направляющаяся затем в легочную артерию и ее разветвления. В капиллярных сетях, оплетающих легочные пузырьки, кровь отдаст углекислоту и получает взамен кислород. Обогащенная кислородом артериальная кровь поступает из капилляров и легочные вены, впадающие в левое предсердие. В леном предсердии заканчивается малый круг кровообращения. Из левого предсердия артериальная кровь через левое атриовентрикулярное (митральное) отверстие переходит в левый желудочек, где начинается большой круг кровообращения. Левый желудочек нагнетает кровь в аорту и ее разветвления, которые идут но всем органам и тканям тела, снабжая их таким путем питательными веществами н кислородом.

Различают и третий (сердечный) круг кровообращения, обслуживающий само сердце. Он представлен кровообращением по венечным артериям и венам. Вены сердца сливаются в венечный синус, который впадает в правое предсердие.

Малый и большой круг кровообращения строго обособлены, причем объем циркулирующей крови и малом круге равен объему крови большого круга. Кровообращение находится постоянно под воздействием нервной и гуморальной регуляции, и его режим зависит от ряда факторов. Так. при усиленной физической работе вследствие большого потребления кислорода к образования кислых продуктов обмена минутный объем крови повышается с 4 до 20 л и более, ударный (систолический) — с 60— 80 до 200 мл.

При заболевании сердца и его недостаточности кровообращение изменяется в значительной степени согласно тем же закономерностям, которые имеют место при его усиленной работе в физиологических условиях. Другими словами, увеличивается масса циркулирующей крови, повышается венозное давление, увеличивается число сердечных сокращений, повышается артериовенозная разность, наконец, появляется одышка. Можно убедиться еще раз, что одышка имеет доминирующее значение в распознавании сердечной недостаточности.

При обследовании больного и подозрении па порок сердца обязательно снимают электрокардиограмму (ЭКГ) и фонокардиограмму (ФКГ). При рентгенологическом исследовании необходимо делать как фасную рентгенограмму грудной клетки, так и рентгенограммы в первом (правой) и второй (левой) косых позициях.

Бедренную вену пунктируют специальной иглой. Через просвет иглы в вену вводит металлический эластичный проводник, по которому в венозное русло проводят контрастный пластмассовый зонд. Зонд продвигают в правое предсердие, а оттуда в легочную артерию. В левое предсердие зонд можно ввести, пунктировав межпредсердную перегородку специальной иглой, проведенной через просвет зонда. Через митральный клапан зонд можно провести в левый желудочек. В этот желудочек зонд можно провести также путем пункции бедренной артерии. В таком случае зонд проводят по аорте до аортального клапана и через него попадают в желудочек. Используя метод зондирования в полостях сердца и в магистральных сосудах, записывают кривую давления крови. Степень оксигенации крови определяют в каждой пробе крови, взятой из различных отделов сердечно-сосудистой системы. Знание нормальных величин давления в миллиметрах ртутного столба и насыщения крови кислородом в процентах является ключом к пониманию патогенеза и клиники каждого порока сердца.

Сердце. Топография сердца. Строение сердца. Синтопия сердца.

В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом.

Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.

Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый — более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка.

Оба края сердца и часть его задне-нижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким.

Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см, наибольший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см.

В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудино-реберную (переднюю), facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две легочные (боковые), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis (posterior).

3. Лечение ранений прямой кишки. Операции при ранениях прямой кишки.

Лечение внебрюшинных ранений прямой кишки, по современным представлениям, должно быть оперативным. Лишь при касательных ранениях области заднего прохода, при полном зиянии раневого канала дополнительную хирургическую обработку раны можно считать излишней.

Пока нет единодушия хирургов в вопросе о методах оперативного лечения ранений внебрюшинного отдела прямой кишки, расположеннога выше леваторов. Все в разное время сделанные по этому поводу многочисленные предложения можно, отбросив детали, варианты и комбинации, соединить в четыре основные группы:

1) наложение противоестественного заднего прохода,

2) рассечение сфинктера,

3) дренирование параректальной клетчатки путем рассечения раны или неповрежденных мягких тканей до места ранения кишки,

4) то же плюс зашивание раны кишки.

Необходимо путем рассечения раны или парасакральным разрезом с удалением копчика обеспечить широкий доступ к месту ранения прямой кишки.

Наиболее целесообразным мы считаем выделенный нами в четвертую группу метод первичного зашивания раны прямой кишки. При ранении любого отдела желудочно-кишечного тракта правилом считается первичное зашивание раны. Совершенно необоснованно из общего правила исключена прямая кишка.

Загрязненную калом клетчатку иссекают. Края раны кишки, как и всю операционную зону, обрабатывают антибиотиками. Раны кишки зашивают трехэтажным кетгутовым швом. В труднодоступных отделах достаточно наложить два этажа швов. После зашивания отверстия в кишке в рану вводят тампоны с мазью Вишневского.

У 71% больных раны кишки не нагнаивались, заживали первичным натяжением, калового свища не получалось. Все эти раненые после заживления операционной раны могли быть возвращены в строй. Таким образом, при этом методе оказания помощи летальность от ранения прямой кишки с громадных цифр была у нас сведена к нулю.

Необходимо отметить, что иногда метод первичного зашивания наглухо ран прямой кишки не может быть применен, например при обширных, рваных, размозженных ранах стенки кишки, при нагноившихся ранах с начавшимся септическим процессом в окружающей клетчатке, при комбинированных ранениях с повреждением мочевых органов, при позднем поступлении раненых в хирургическое учреждение. У подобных больных следует ограничиться широким вскрытием, дренированием ран и наложением противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области.

Внутрибрюшинные ранения составляют, по Н. Н. Самарину, всего 4,6% к общему числу повреждений прямой кишки. Такой низкий процент, вероятно, зависит от того, что ввиду тяжести ранений значительное число раненых погибает на поле боя и на передовых этапах эвакуации.

Основным, ведущим, симптомом внутрибрюшинных ранений прямой кишки является бурно развивающийся каловый перитонит, который при запоздании медицинской помощи через 1—2 суток кончается смертью раненого. Лишь при незначительном размере и глубоком расположении раневого отверстия явления перитонита могут развиваться медленно, в ограниченном пространстве и постепенно переходить в тазовый абсцесс.

Картина цветущего разлитого или ограниченного перитонита заставляет немедленно произвести хирургическое вмешательство. Но и в случаях сомнительных, при одном лишь подозрении на внутрибрюшкнное ранение прямой кишки хирург правильнее поступит, если предпримет операцию. Делается широкая нижняя срединная лапаротомия. Раны прямой кишки зашивают в три этажа. Для большей прочности швов можно в них укрепить свободный лоскут сальника.

При комбинированных ранениях прямой кишки, окружающих органов и тканей хирург должен подходить индивидуально. Как минимум должны быть проведены следующие мероприятия. Широкое дренирование тазовой клетчатки, загрязненной кишечным содержимым, и по возможности зашивание раны кишки, наложение противоестественного заднего прохода, хирургическая обработка сопутствующих повреждений: при ранении мочевого пузыря — надлобковая цистостомия, при повреждении тазобедренного сустава — дренирование его, а в последующем иногда резекция сустава и т. д.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 36

Топографическая анатомия подключичной области.

Артротомия коленного сустава: показания, способы , техника.

Операции при портальной гипертензии. Показания, классификация, анатомо-физиологические обоснования, основные этапы.

Ответы:1. Подключичная область ( regio infraclavicularis ). Внешние ориентиры подключичной области. Ямка Моренгейма. Границы подключичной области.

Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конечности — подмышечный. В связи с этим в топографической анатомии подключичная область рассматривается как часть надплечья, или плечевого пояса.

Внешние ориентиры подключичной области. Ямка Моренгейма.

Ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка, fossa infraclavicularis, или ямка Моренгейма ( Mohrenheim ), дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча (рис. 3.1).

В глубине борозды на 1,5—2 см ниже ключицы можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки, processus coracoideus.

Границы подключичной области.

Верхняя граница подключичной области — ключица;

Медиальная граница подключичной области — наружный край грудины;

Нижняя граница подключичной области — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью;

Латеральная граница подключичной области — передний край дельтовидной мышцы.