1. Топографическая анатомия передней области голени.

Хирургическая анатомия диафрагмы.

Операции на почках: показания, виды операций, основные этапы.

Ответ:1. передняя область голени.

Отделяется от задней области снаружи линией, идущей от головки малоберцовой кости до наружной лодыжки, а изнутри — линией от медиального надмыщелка большеберцовой кости до внутренней лодыжки. Сверху она отграничена горизонтальной линией, проведенной через бугристость большеберцовой кости: снизу — линией, проходящей у основания обеих лодыжек.

В подкожной клетчатке расположены медиально ветви v. saphenae magnae и n. saphenus, латерально — v. saphenae parvae и n. cutaneus surae lateralis. Далее следует собственная фасция голени, которая отличается прочностью и приобретает характер апоневроза. От фасции отщепляются передняя и задняя межмышечные перегородки, идущие к малоберцовой кости, вследствие чего в переднем отделе голени образуется два фасциальных ложа — переднее и наружное.

Переднее ложе ограничено спереди f. cruris, сзади — межкостной мембраной, изнутри — большеберцовой костью, снаружи — передней фасциальной межмышечной перегородкой. Оно содержит мышцы, разгибающие стопу и пальцы: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus. В нижней половине голени между этими мышцами, появляется m. extensor hallucis longus. В переднем фасциальном ложе на межкостной мембране располагается a. tibialis anterior. Образовавшись в подколенной ямке после разделения a. poplitea, она проникает на переднюю поверхность голени через отверстие в межкостной мембране. В верхней половине голени передняя большеберцовая артерия вместе с двумя сопровождающими венами и n. fibularis profundus (ветвь n. fibularis communis) залегает между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus, а ниже последнюю мышцу заменяет m. extensor hallucis longus.

В наружном фасциальном ложе находится m. fibularis longus и под ней m. fibularis brevis. Между двумя ножками длинной малоберцовой мышцы под эту мышцу проникает n. fibularis superficialis (ветвь n. fibularis communis). Он иннервирует оба малоберцовых мускула и, прободая фасцию голени, выходит в подкожную клетчатку, а затем продолжается на тыл стопы. Кровоснабжаются мышцы от ветвей a. fibularis (ветвь задней большеберцовой артерии).

2. Диафрагма (diaphragma, по-гречески «перегородка») представляет собой сложный орган, строение и функции которого связаны с жизнедеятельностью органов грудной и брюшной полостей. Поражение органов грудной полости через диафрагмы может вызвать заболевания органов живота и наоборот.

Сухожильная и мышечная часть диафрагмы

Диафрагма представляет собой тонкую, широкую мышечную пластину (m. phrenicus). В центре ее располагается сухожильная часть, а по периферии — мышечная. Сухожильная часть диафрагмы напоминает своими очертаниями трилистник, в котором выделяют передний листок и два боковых — правый и левый. Сухожильная часть диафрагмы обладает большой прочностью и малой эластичностью. Поэтому при тяжелых травмах с повреждениями диафрагмы разрыв диафрагмы начинается с сухожильного центра.

Мышечная часть диафрагмы в свою очередь подразделяется на три части: грудинную, реберную и поясничную. Грудинная часть диафрагмы самая маленькая из всех ее мышечных частей — она состоит из одного мышечного пучка, отходящего от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины. Реберная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер. Это самая широкая мышечная часть диафрагмы. Поясничная часть диафрагмы отличается наибольшей длиной и состоит на каждой стороне диафрагмы из трех ножек — внутренних (медиальных), задних (промежуточных) и наружных (латеральных).

Мышечные щели диафрагмы — это щелевидные промежутки, расположенные между отдельными мышечными частями диафрагмы. Отсутствие на этих участках мышечных волокон делает их наиболее слабыми участками и здесь могут возникать грыжи. Межмышечные щели обычно имеют форму треугольников, вершины которых обращены к сухожильному центру. Грудино-реберный треугольник — треугольник Ларрея (trigonum Larrei) — находится между гру-динной и реберной частями диафрагмы. Пояснич-но-реберный треугольник — треугольник Бохдалека (trigonum Bochdaleki) — располагается между поясничной частью (латеральной ножкой) и реберной частью диафрагмы.

В пределах диафрагмы находится несколько отверстий. Наибольшие размеры имеют отверстия нижней полой вены, аортальное и пищеводное. Отверстие нижней полой вены находится в сухожильном центре диафрагмы. Оно имеет овальную форму и своими стенками соединено со стенкой вены. Аортальное отверстие находится левее срединной линии и образовано сухожильными краями правой и левой ножек диафрагмы. Через аортальное отверстие проходит аорта и начальный отдел грудного лимфатического протока.

Пищеводное отверстие диафрагмы, в связи с особенностями его строения, связано с образованием грыж в этой области. Пищеводное отверстие ограничено мышечными пучками, принадлежащими правой медиальной ножке диафрагмы. Через пищеводное отверстие проходят пищевод и блуждающие нервы.

Кровоснабжение

Источниками артериального кровоснабжения диафрагмы являются: парные нижние диафрагмальные артерии; парные мышечно-диафрагмальные артерии; нижние шесть пар межреберных артерий; парные верхние диафрагмальные артерии и парные перикар-диально-диафрагмальные артерии.

Основным источником кровоснабжения диафрагмы являются нижние диафрагмальные артерии, которые наиболее часто отходят от верхнего отдела брюшной аорты.

Пути оттока венозной крови от диафрагмы представлены многочисленными венами, среди которых наиболее развиты нижние диафрагмальные вены. Редко в нижние диафрагмальные вены впадают печеночные вены. Отток венозной крови из диафрагмы происходит одновременно в систему верхней и нижней полых вен, между которыми в диафрагме выявляются многочисленные анастомозы.

Иннервация диафрагмы

Источниками иннервации диафрагмы являются диафрагмальные нервы, диафрагмальные сплетения и межреберные нервы.

Диафрагмальные нервы являются основными нервами, осуществляющими двигательную иннервациюдиафрагмы. Пересечение одного из них вызывает паралич соответствующей половины диафрагмы. Диафраг-мальные нервы берут начало из нижней части шейного сплетения. Пройдя переднее средостение, nn. phrenici достигают верхней поверхности диафрагмы, где распадаются на ветви второго порядка.

Диафрагмальные сплетения представляют собой ветви, отходящие от солнечного сплетения и расположенные в pars lumbalis диафрагмы. Диафрагмальные сплетения играют важную роль в регуляции тонуса диафрагмальной мышцы. В иннервации диафрагмы принимают участие также шесть пар нижних межреберных нервов. Их ветви являются чувствительными и вазомоторными