- •2.Передняя бр. Стенка.
- •3.Перевязка сонной артерии
- •2. Схема в. Н. Шевкуненко, согласно которой на шее следует различать 5 листков фасций.
- •1. Задняя область плеча (regio brachii posterior)
- •1. Топографическая анатомия передней области голени.
- •3.Операции на почках
- •1.Трепанационный треугольник Шипо
- •2. Перевязка подколенной артерии (a. Poplitea).
- •2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.
- •3. Показания к ампутации делят на абсолютные (безусловные) и относительные (условные). К абсолютным показаниям относятся:
- •2. Плевра. Топография плевры. Полость плевры. Висцеральная плевра. Париетальная плевра.
- •3.Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени.
- •3. Ваготоми́я — хирургическая процедура, заключающаяся в рассечении основного ствола или ветви блуждающего нерва. Номенклатура медицинских услуг
- •2. Пищевод
- •3. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
- •2. Внутреннее основание черепа. Внутренняя поверхность основания черепа. Передняя черепная ямка. Средняя черепная ямка. Отверстия основания черепа.
- •3. Операции при геморрое. Перевязка геморроидальных узлов. Операции при трещине заднего прохода.
- •2. Средостение. Mediastinum. Границы средостения. Определение средостения.
- •3. Аппендэктомия. Операции при аппендиците. Как удаляется червеобразный отросток?
- •2. Забрюшинное пространство. Стенки забрюшинного пространства. Границы забрюшинного пространства.
- •2. Височно-крыловидное пространство. Топография височно-крыловидного пространства. Венозное крыловидное сплетение. Крыловидное сплетение.
- •3. Энтеростомия. Цекостомия. Аппендэктомия.
- •2.Желчный пузырь. Топография желчного пузыря. Проекции желчного пузыря. Синтопия желчного пузыря.
- •2. Топография мочевого пузыря. Мочевой пузырь. Строение мочевого пузыря.
- •1. Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти. Слои ладонной поверхности пальцев. Костно-фиброзные каналы пальцев. Синовиальные влагалища сухожилий на пальцах руки.
- •2. Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoideus)
- •3. Выбор метода оперативного вмешательства и его технические особенности
- •2. Селезенка — непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической систем. Селезенка располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберья.
- •3. Операция при внематочной беременности. Этапы операции по поводу нарушенной внематочной беременности.
- •2. Этажи полости малого таза. Брюшинный отдел таза. Ход брюшины в мужском тазу.
- •3. Резекция желудка. Резекция желудка по Бильрот. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру
- •1. Бедренный канал ( canalis femoralis ). Топография бедренного канала. Отверстия бедренного канала. Бедренное кольцо. Стенки бедренного канала.
- •2. Переднее средостение. Топография переднего средостения. Границы переднего средостения. Органы переднего средостения.
- •3. Доступ при повторных операциях на легком. Осложнения повторных операций на легком
- •1. На задней поверхности колена после удаления подколенной фасции выявляется углубление ромбовидной формы – подколенная ямка.
- •1. Внешние ориентиры задней области голени. Головка малоберцовой кости, мыщелок большеберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки, ахиллово сухожилие, выпуклости головок икроножной мышцы.
- •2. Границы поясничной области:
- •2. Хирургическая анатомия печени.
- •3.Ляминэктомия: показания, основные этапы и общая техника
- •1. Разъединение тканей
- •3.Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей по Троянову – Тренделенбургу.
- •1. Повреждения бедренного нерва
- •3.Операции на поджелудочной железе: показания, доступы, виды операций, общая техника.
- •2. Хирургическая анатомия прямой кишки.
- •3. Костно-пластическая и декомпрессионная трепанация черепа: показания, этапы, техника, инструментарий.
- •2. Операции на суставах подразделяют на:
- •3. Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове.
- •3. Нефрэктомия – это оперативное вмешательство на почке, которое заключается в ее удалении. Эта операция проводится строго под общим наркозом.
- •3. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову
- •2. Венозный отток от толстой кишки. Лимфоотток от толстой кишки. Иннервация толстой кишки.
- •3.Ничего не нашла…кроме
- •2. Артротомия
- •3. Лечение портальной гипертензии. Показания и противопоказания к операции при портальной гипертензии
- •2. Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.
- •3. По отношению к надкостнице
- •4. По способу закрытия костного опила
- •2. Раскрытие брюшной полости во время операций на ее органах называется чревосечением, или лапаротомией (от греч. Lapara— живот, tomia— разрез).
- •3. Ампутации и экзартикуляции на верхней конечности
- •2. Кровоснабжение головного мозга. Артерии мозга. Внутренния сонная артерия. Arteria carotis interna. Топография сосудов головы. Топография сонной артерии.
- •3. Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.
- •2. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.
- •3.Смотри билет 38.
- •2. Этажи полости малого таза. Брюшинный отдел таза. Ход брюшины в мужском тазу.
- •3. Резекция тонкой кишки
- •2. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
- •3. Лоскутные способы ампутации. Лоскутные ампутации. Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации.
- •2.П одготовка к операции при ущемленной грыже брюшной стенки. Операция при паховой грыже.
- •3. Спленэктомия
- •2. Глубокая область лица. Глубокий отдел околоушно-жевательной области. Топография глубокой области лица. Пространства глубокой области лица.
- •3. Мастит. Операции при гнойных маститах. Локализация гнойников в молочной железе.
- •2. Нижний этаж брюшной полости. Нижний этаж полости живота. Брыжейка тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки.
- •3. Сосудистый шов. Шов по Каррелю. Сосудистый шов Карреля в модификации Морозовой. Этапы выполнения сосудистого шва.
- •2. Анатомия трахеи и бронхов. Физиология гортани, трахеи и бронхов
- •3. Хирургическое лечение аневризм
- •2. Пересадка кожи
- •3. Лечение недостаточности кровообращения. Профилактика недостаточности кровообращения
- •2. Сонный треугольник. Топография сонного треугольника. Границы сонного треугольника. Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу.
1. Разъединение тканей
Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно но возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежании их повреждения.
Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить также с учетом расположения так называемых линий Лангера. Так обозначаются заметные на коже линии, характеризующие основное направление соединительнотканных волокон глубокого слоя кожи — сетчатого. Каждый участок кожи имеет характерное для него направление волокон. Разрезать кожу следует по возможности параллельно линиям Лангера (рис. 26). Разрезы кожи, производимые в перпендикулярном к лангеровским линиям направлении, дают худшие в косметическом отношении результаты, так как ведут к большему знанию раны и образованию более грубых рубцов.
Перед рассечением кожи ее фиксируют двумя пальцами левой руки. Кожу и подкожную клетчатку (до собственной фасции) рассекают сразу одним движением ножа, что обеспечивает правильный линейный послеоперационный рубец. Затем рассекают собственную фасцию в том же направлении. Если под фасцией расположены кровеносные сосуды и нервы, рекомендуется приподнять ее двумя пинцетами, сделать в фасции небольшое отверстие и ввести в него желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают фасцильный листок: этот прием устраняет опасность повреждения подлежащих сосудов и нервов.
Разъединяют мышцы либо расслаиванием при помощи тупого инструмента, либо рассечением их.
В онкологической практике для проведения операционных разрезов мягких тканей нередко пользуются специальными аппаратами, обеспечивающими разрушение тканей посредством тока высокой частоты (1700 гц). Аппарат приспособлен для моноактивной и биактивной коагуляции. Для моноактивной коагуляции используют игольчатые, прямые и кривые ножи (электроды). Элекгрокоагуляпия достигается в результате сильного нагревания прилегающей ткани и сваривания ее. Глубина коагуляции зависит от силы и напряжения тока, а также от сопротивления тканей электрическому току.
Рассечение тканей (электротомия) осуществляется проведением тонкого наконечника (электрода), расположенного перпендикулярно к рассекаемой ткани. При быстром проведении электроножа по линии разреза остается тончайший слой коагулированной ткани, который не нарушает процессов заживления после наложения швов.
Электротомия имеет те преимущества, что кровотечение при ней отсутствует или бывает незначительным. Кроме того, при использовании электроножа раковые клетки в области разреза гибнут под действием высокой температуры, что способствует абластичности выполнения операции.
СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Соединение тканей производят либо кровавым способом (наложением швов), либо некровавым (например, с помощью липкого пластыря или металлических скобок).
Наложение швов — самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются шелк, кетгут, капроновые нити и пр. Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя, о пользовании которыми сказано на стр. 28.
Швы бывают разных видов. Наиболее употребительны узловой и непрерывный швы.
Узловой (или узловатый шов) состоит из отдельных стежков, каждый из которых накладывают отдельно. Нить завязывают сначала хирургическим узлом, а после этого простым. Хирургический узел получается путем двукратного перекрещивания концов нити (рис. 30), а простой — путем однократного перекрещивания, причем простой узел может быть двух видов: женский и морской, различие между которыми ясно из рис. 30.
Наиболее прочен хирургический узел: он особенно показан при перевязке крупных сосудов
При наложении узлового шва на кожу следует соблюдать некоторые правила: вкол и выкол производить на одинаковом расстоянии от краев разреза и на одинаковую глубину, затягивать края нужно только до соприкосновения их, следить за тем, чтобы края не подверты вались внутрь и чтобы узлы располагались не на линии разреза, а сбоку от нее, с одной стороны. Швы накладывают на расстоянии 1—2 см один от другого.
Эти правила применимы в основном и для наложения узловых швов на глубокие ткани.
Непрерывный шов может быть разных видов: обычный непрерывный, или скорняжный, матрацный шов, шов Мультановского и др.
Швы. Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.
Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.
Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.
Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.
Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.
Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные швы: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.
Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого — при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.
Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к трем неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.
Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления.
Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.
2. Топографическая анатомия мужской и женской промежности .Кости, связки, мышцы таза Кости таза: 2 тазовые кости (подвздошная) седалищная, лобковая - тазовая кость), крестец, ZV и копчик крестцово-подвздошные соединения - малоподвижны; соединения лобковых костей - symphysis asis pubis - это неподвижное сочленение, посредством вертлужных впадин кости таза сочленяются с бедренными костями - тазобедренные суставы.
Связки: lig. sacrospinale lig. sacrotuberale - соединяют крестцовую кость с подвздошной и седалищной соответственно. Вместе с седалищной костью эти связки образуют большое и малое седалищное отверстия (здесь проходят мышцы, сосуды, нервы).
Пристеночные мышцы. Грушевидная (m. pirifernus), внутривенная запирательная мышца (m. obturatorius internus).
Висцеральная группа мышц. Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani), наружный жом заднего прохода (m. sphinvtes ani externus).
Диафрагма таза. Это мышцы, составляющие дно полости таза, вместе с их фасциями. Это m. levatos ani (состоит из m. pubococcygles u m. iliococcygeus) и копчиковые мышцы (m. coccygeus).
Мочеполовая диафрагма: плотная мышечно-фасциальная пластинка, состоящая из глубокой поперечной мышцы промежности и 2-х фасциальным листком над и под этой мышцей.
Через диафрагму таза проходит прямая кишка, через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин - еще и влагалище.
2. Фасции таза Стенки и внутренние органы, расположенные в малом тазу покрыты fascia pelvis, состоящий из парентального (выстилает стенки и дно), висцемального покрывает органы листков.
На середине m. obturatoriumternus fascia pelvis образует сухожильную дугу, от которой начинается m. levator an). Между симфизом и простатой у мужчин (мочевым пузырем у женщин) fascia pelvis образует lig. Puboprostatica (pubovesicalia).
Клетчаточные пространства таза:
1) клетчатка пристеночного пространства - расположена в боковых отделах таза по обе стороны от паритального листка fascia pelus. В этом пространстве расположены крупные нервные стволы и сосуды. Эта клетчатка сопровождает сосуды и нервы к внутренним органам таза и в соседние области;
2) между симфизом и мочевым пузырем расположены предпузырное (spatium prevesicale) и предбрюшинное клетчаточные пространства, разделенные предпузырной фасцией, покрывающий передиально поверхность мочевого пузыря.
3) околопузырное пространство (spatium paravesicale).
4) позади прямокишечное пространство (spatium cetrorectale). Границы спереди - ампула прямой кишки, сзади - крестцовая кость, снизу - m. levatorani. Сверху переходит в забрюшинное пространство полости живота;
5) параметральное (околоматочное), пространство - у женщин - расположена по бокам от шейки матки. Сообщается с интралигаментарной клетчаткой (между листками широкой маточной связки), с клетчаткой ягодичной области, с клетчаткой подвздошной ямки. Гнойные процессы из этой области могут распространяться в сторону подвздошной ямки, забрюшинной клетчатки - к почкам, или к внутреннему отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку.
6) седалищно-прямокишечная ямка (gossa ischiorecialis).
IV. Отделы полости таза:
1) Cavum pelvis peritoneale - нижняя часть брюшной полости, расположенной ниже плоскости входа в таз. Здесь расположены: у мужчин - покрытая брюшной часть прямая кишка и мочевого пузыря. У женщин - еще и большая часть матки, яичники, маточные тубы, широкие маточные связки, 1-2 см влагалища.
2) Cavum pelvis subperitoneale - расположен между брюшной и листком fascia pelvis, покрывающим m. levatos ani. Здесь расположены: внебрюшинные отделы мочевого пузыря, прямой кишки, простата, семенные пузырьки, тазовые отделы мочеточников и семявыводящих протоков. У женщин: те же отделы мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников, что и у мужчин: шейка матки, начальный отдел влагалища. Все эти органы окружены футлярами, образованными fasia pelvis. Здесь же расположены кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.
3) Cavum pelvis subcutaneum - между диафрагмой таза и покровами. Сюда относится и fossa ishiorectale (см. клетчаточные пространства). Расположены кишечный отдел прямой кишки и части органов мочеполовой системы.
3. Сосуды, нервы, лимфатические узлы таза: 1) A. iliaca interno - начинается от a. bliaca communis на уровне крестцово-подвздошного сочленения, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на переднюю заднюю ветви. Из этих ветвей возникают паристальные (к стенкам таза) и висцеральные (к тазовым органам и наружным половым органам) артерии.
2) Паристальные вены - сопровождают артерии в виде парных сосудов. Висцеральные вены - образуют вокруг органов сплетения, кровь из которых оттекает во внутреннюю подвздошную вену и, частично, в систему воротной вены.
3) Крестцовое нервное сплетение (plexus sacralis) расположено на m. piriforenus, образовано передними ветвями IV-V поясничных и I-II крестцовых нервов.
4) Plexus pudendus - лежит на нижнем краю piritormis, образовано I-IV крестцовыми нервами;
5) N. obturatorories (из поясничного сплетения) - расположен на боковой стенке; вместе с одноименными сосудами проходит в одноименный канал и оттуда - в ложе приводящих мышц бедра.
6) крестцовый отдел симпатического ствола расположен по внутреннему краю переднего крестцовых отверстий.
7) Лимфатические узлы - 3 группы:
а) вдоль a. iliaca communis et a. iliaca exyerna;
б) вдоль a. iiliaca inxerna;
в) на передней поверхности крестца.
Лимфа от ног поверхностных сосудов ягодичной области,нижней половины стенок живота, наружных половых органов:
- лимфа от большинства тазовых органов;
- лимфа от задней стенки таза и прямой кишки.
Топография мошонки.
Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный перегородкой, в каждой половине которого располагаются яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика, окруженные оболочками. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. По срединной линии имеется raphe scroti. Если вспомнить процесс опускания яичка, легко представить, что мошонка — это часть выпяченной яичком передней стенки живота. Соответственно, и слои мошонки (сюда входят и оболочки яичка) такие же.
Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет rr. scrotales anteriores (из аа. pudendae externae), сзади — rr. scrotales posteriores (из a. pudenda interna), а также артерии мышцы, подвешивающей яичко, a. cremasterica (из a. epigastrica inferior).
Венозная кровь от мошонки оттекает по одноименным венам.
Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от п. ilioinguinalis), сзади — nn. scrotales posteriores (от nn. perinealea, ветвей n. pudendus).
Лимфоотток от мошонки происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы.