2. Этажи полости малого таза. Брюшинный отдел таза. Ход брюшины в мужском тазу.

Полость малого таза делят на три отдела (этажа): верхний — брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний — подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний — подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. perineale.

Это деление полости малого таза проводят по отношению к m. levator ani: ниже нее располагается подкожный этаж, сразу над ней — подбрюшинный, и еще выше — брюшинный. В состав брюшинного этажа входят участки стенок таза и органов, покрытые брюшиной.

Брюшинный отдел таза, cavum pelvis peritoneale

В мужском тазу брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует околопузырные ямки, fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesi-calis transversa. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху, сглаживая складку.

Это дает возможность пунктировать мочевой пузырь и осуществлять внебрюшинный доступ через переднюю брюшную стенку живота.

Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, glandulae vesiculosae (семенных пузырьков, ve-siculae seminalis, PNA), и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio recto vesicalis.

Дно углубления в подбрюшинном этаже фиксировано к центру промежности прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica [Denonvillier] (прямокишечно-пузырная перегородка, septum rectovesicale), или брюшинно-промежностным апоневрозом Денонвиллье—Салищева. Эта фасция отделяет прямую кишку от мочеполовых органов.

По бокам excavatio rectovesicalis ограничено складками брюшины, покрывающей m. rectovesicalis. Между прямой кишкой и этими складками образуются глубокие fossae pararectales. От excavatio rectovesicalis брюшина переходит на переднюю стенку ампулы прямой кишки, покрывая сначала (внизу) лишь ее узкий участок. По направлению кверху брюшина все больше заходит на боковые стенки прямой кишки, на уровне Ш крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки.

Поскольку прямокишечно-пузырное углубление является самым низким участком брюшинной полости, в нем может скапливаться экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь спайками, может образовывать гнойники, изолированные от свободной брюшной полости.

3. Резекция желудка. Резекция желудка по Бильрот. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру

Резекцию, или частичное удаление желудка, выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях органа. Среди множества модификаций резекций желудка наибольшее распространение получили операции, предложенные Бильротом (варианты I и II), и усовершенствованный вариант операции Бильрот II Гофмейстера — Финстерера.

При первом варианте резекции желудка (Бильрот I) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незаши-тым участок со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диаметру двенадцатиперстной кишки. Между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец. Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удается подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза.

При втором варианте резекции желудка (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.

Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.

При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, но происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подвергается гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим концами тонкой кишки.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22

Хирургическая анатомия бедренного канала.

Общий обзор переднего средостения. Топография важнейших сосудов и нервов переднего средостения.

Этапы ампутаций, общая техника.