1. Внешние ориентиры задней области голени. Головка малоберцовой кости, мыщелок большеберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки, ахиллово сухожилие, выпуклости головок икроножной мышцы.

Границы задней поверхности голени

Верхняя граница задней поверхности голени — циркулярная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя граница задней поверхности голени — линия, проведенная у основания лодыжек.

Проекции сосудов и нервов задней поверхности голени на кожу

Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Кожа задней области голени более подвижная, чем кожа передней. Подкожная клетчатка выражена. Имеется поверхностная фасция. Собственная фасция. Под поверхностным листком собственной фасции лежит слой поверхностных сгибателей: икроножная мышца, длинное тонкое сухожилие подошвенной мышцы; камбаловидная мышца. Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие – пяточное (ахиллово). Самый глубокий слой задней области голени составляет группа глубоких сгибателей. Она заключена в глубоком ложе голени, которое образуют: спереди – межкостной мембраной, с боков большеберцовая и малоберцовая кости, сзади – глубокий листок фасции голени. Под этим листком лежат 3 мышцы: (m. flexor digitorum longus, m.flexor hallucis longus, m. tibialis posterior).

2. Границы поясничной области:

верхняя - XII ребро;

нижняя - подвздошный гребень;

медиальная линия, соединяющая остистые отростки позвонков;

латеральная - линия Лесгафта (средняя подмышечная линия) - от конца XI ребра до подвздошного гребня.

Особенности покровных слоев: в нижнем отделе области и между поверхностной и собственной фасциями расположен глубокий слой клетчатки - пояснично-ягодичная жировая подушка.

Под собственной фасцией спины расположены широкая мышца спины m. latissinus dorsi и наружная косая мышца живота m. obliguses abdominis externus. Мышцы медиального отдела m. erector spinae, m. guadratus lumborum, m. psoas major. Мышцы латерального отдела располагаются в несколько слоев: 1 слой - m. latiddinus dorsi et m. obligiis externus abolominis, вблизи подвздошного гребня край этих мышц расходятся, образуя trigonum lumbale (треугольник пти) - сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки. Следующий слой составляют m. serratus posteriorinferior и m. obliguus internus abolomiuis - между ними образуется spatium lumbale (ромб Лесгафта-Грюнфельда) - сюда могут выходить гнойники забрюшинной клетчатки, поясничные грыжи (т7 к. в апоневрозе поперечной мышцы, который образует дно spatium lumbale, есть отверстие, через которое проходят n. subcostalu a. et v. subcostalia. И через это отверстие забрюшинная клетчатка связана с межмышлечной и подкожной клетчаткой). Третий слой - медиально представлен глубоким листком fageta thracolumbaris, латерально-поперечной мышцей живота с ее апоневрозом.

Глубже перечисленных мышц расположена поперечная фасция - fascia transversales, которая является частью общей круговой фасции живота - fascta enolobolonitnales. В латеральном отделе области эта фасция покрывает m. guaolroctus lumborum и называется jascua guadrata; ближе к позвоночнику gascta enoloabdonesles переходит на n. psoas major и называется jascia hsraxis. Клетчатка, находящаяся во влагалище m. guaolratus и m. psaas major, часто служит путем распространения натечных абсцессов при туберкулезе поясничного отдела позвоночника.

Выше сухожильных дуг, образованных jascia guadrato и jascia psoatis; между поясничным и реберной частями диафрагмы имеется треугольный промежуток, где мышечные пучки диафрагмы выражены слабо, фасции разрыхлены - trigonum lumbocostale - отверстие Бахдалка - самое слабое место диафрагмы. Здесь образуются диафрагиальные грыжи. Здесь же забрюшинная клетка почти вплотную прилегает к плевре и плевральной клетчатке и гнойный процесс может переходить из забрюшинной клетчатки на плевру.

Хирургическая анатомия позвоночника.

Позвоночник состоит из 24 маленьких костей, которые называются позвонками. Позвонки расположены один над другим, образуя позвоночный столб. Между двумя соседними позвонками расположен межпозвонковый диск, который представляет собой круглую плоскую соединительнотканную прокладку, имеющую сложное морфологическое строение. Основной функцией дисков является амортизация статических и динамических нагрузок, которые неизбежно возникают во время физической активности. Диски служат также для соединения тел позвонков друг с другом.

Кроме того, позвонки соединяются друг с другом при помощи связок. Связки - это образования, которые соединяют кости друг с другом. Сухожилия же соединяют мышцы с костями. Между позвонками есть также суставы, строение которых схоже со строением коленного или, например, локтевого сустава. Они носят название дугоотросчатых или фасеточных суставов. Благодаря наличию фасеточных суставов, возможны движения между позвонками.

Каждый позвонок имеет отверстие в центральной части, называемое позвоночным отверстием. Эти отверстия в позвоночном столбе расположены друг над другом, образуя вместилище для спинного мозга. Спинной мозг представляет собой отдел центральной нервной системы, в котором расположены многочисленные проводящие нервные пути, передающие импульсы от органов нашего тела в головной мозг и от головного мозга к органам. От спинного мозга отходит 31 пара нервных корешков. Из позвоночного канала нервные корешки выходят через межпозвоночные (фораминарные) отверстия, которые образуются ножками и суставными отростками соседних позвонков.

Корешки из позвоночного канала не выходят вообще. И из твёрдой оболочки не выходят. В межпозвонковом отверстии ( иногда именуемом фораминальным) проходят спинномозговые нервы. Разница радикальная. Она определяет симптоматику и тактику лечения.

В позвоночнике выделяют четыре отдела: шейный, грудной, поясничный и копчиковый. Шейный отдел позвоночника состоит из 7 позвонков, грудной - из 12 позвонков, а поясничный отдел - из 5 позвонков. В своей нижней части поясничный отдел соединен с крестцом. Крестец является отделом позвоночника, который состоит из 5 сросшихся между собой позвонков. Крестец соединяет позвоночник с тазовыми костями. Нервные корешки, которые выходят через крестцовые отверстия иннервируют нижние конечности, промежность и тазовые органы (мочевой пузырь и прямую кишку).

В норме, если смотреть сбоку, позвоночный столб имеет S-образную форму. Такая форма обеспечивает позвоночнику дополнительную амортизирующую функцию. При этом шейный и поясничный отделы позвоночника представляют собой дугу, обращенную выпуклой стороной вперед, а грудной отдел - дугу, обращенную назад.

3. Проникающими ранами грудной стенки называются раны с повреждением париетальной плевры. Эти ранения сопровождаются пневмотораксом (проникновением в полость плевры атмосферного воздуха, сдавливающего лёгкое).

Пневмоторакс может быть открытым — с прямым сообщением полости плевры с внешней средой; закрытым — с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным — при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или повреждённое лёгкое без выхода обратно. Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемотораксом — излитием крови в плевральную полость.

Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.

Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров. Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого.

Для удаления накапливающегося экссудата в плевральную полость через восьмое-девятое межреберье помещают дренажную трубку (ее нижний конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость).

После этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры.

Разошедшиеся ребра сближают специальными швами, после чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой.

Резекция ребра чаще всего производится для дренирования плевральной полости при её эмпиеме. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8—10 см проводят над VIII-IX ребром. При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по средине ребра длиной 4—5 см. Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза. Все три разреза напоминают растянутую букву Н. Распатором Фа-рабефа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра.

От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена. Ребро перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами). После этого задний листок надкостницы и париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом месте оставляют дренажную трубку.

Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.

При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости.

При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента.

Все пациенты с пневмотораксом госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии или рентгенографии.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 27

Топографическая анатомия тыльной поверхности стопы.

Хирургическая анатомия печени.

Ляминэктомия: показания, основные этапы и общая техника.

Ответы:

1. Тыльная поверхность стопы. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая. Многочисленные поверхностные вены тыла стопы вливаются с медиальной стороны в v. saphena magna, а с латеральной — в v. saphena parva. Между ними имеется дугообразный анастомоз. Здесь же проходят кожные нервы: nn. cutanei dorsalis medialis et intermedius (из n. fibularis superficialis) и n. cutaneus dorsalis pedis lateralis (из n. suralis).

Апоневроз тыла стопы является продолжением собственной фасции голени и укреплен в проксимальном отделе retinaculum mm. extensorum superius et inferius. Мышцы на тыле стопы располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен сухожилием m. tibialis anterior, которое лежит наиболее медиально. Кнаружи находится сухожилие m. extensor hallucis longus. Еще латеральнее проходят сухожилия m. extensor digitorum longus. Второй слой мышц состоит из m. extensor hallucis brevis и m. extensor digitorum brevis. Обе мышцы начинаются от наружной и верхней поверхностей пяточной кости; их сухожилия сливаются с сухожилиями длинных разгибателей пальцев. В третьем слое залегают четыре ram. interossei dorsales.

Основной артерией тыла стопы является a. dorsalis pedis, являющаяся продолжением передней большеберцовой артерии. Артерия проходит между сухожилиями m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus в сопровождении вен и m. fibularis profundus, который иннервирует на тыле стопы короткий общий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца. От артерии ответвляются на уровне ладьевидной кости аа. tarseae medialis et lateralis, а на уровне плюсневых костей — a. arcuata, от которой отходят три аа. metatarseae dorsales. Последние отдают ветви аа. digitales для II—V пальцев. В области I межпальцевого промежутка ствол a. dorsalis pedis образует свои конечные ветви: r. plantaris profundus, проникающую на подошву, где она принимает участие в образовании латеральной дуги подошвенной артерии, и a. metatarsea dorsalis prima, направляющуюся к первому межпальцевому промежутку.

Подошвенная поверхность стопы. Кожа области очень толстая и плотная. Подкожная клетчатка хорошо развита и пролизана фиброзными перемычками, идущими от кожи к апоневрозу. В клетчатке проходят кожные нервные ветви из nn. plantaris medialis et lateralis и n. suralis. Подошвенный апоневроз, распространяющийся от пяточного бугра до головок плюсневых костей, очень прочен. От апоневроза в глубину идут две продольные фасциальные пластинки, которые образуют на подошве три костно-фиброзных ложа: медиальное, среднее и латеральное. Медиальная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям. Латеральная фасциальная пластинка прикрепляется к V плюсневой кости.

Медиальное ложе подошвы содержит мышцы, образующие возвышение большого пальца и ведающие ©го функцией. Поверхностно расположена m. abductor hallucis. Под ней залегает m. flexor hallucis brevis, между двумя головками которой проходит сухожилие m. flexor hallucis longus. Мышца прикрепляется своим сухожилием к основанию первой фаланги большого пальца. Еще глубже располагается m. adductor hallucis, две головки которой прикрепляются к основанию I фаланги пальца. Латеральное фасциальное ложе заполнено m. abductor digiti minimi, под ней располагается m. flexor digiti minimi brevis и m. opponens digiti minimi.

В среднем фасциальном ложе мышцы располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен m. flexor digitorum brevis. Во втором слое находятся сухожилия mm. fl. digitorum longus, quadratus plantae. От сухожилий общего длинного сгибателя пальцев отходят mm. lumbricales, достигающие дорсального апоневроза II—V пальцев. В третьем слое проходит через подошву снаружи кнутри сухожилие m. fibularis longus. Еще глубже следует глубокий листок подошвенной фасции, за которым между плюсневыми «остями находятся mm, interossei. Среднее фасциальное ложе сообщается с задним глубоким фасциальным ложем голени, откуда на подошву приходят сухожилия глубоких сгибателей; с тыльной поверхностью стопы — по ходу a. plantaris profunda и сухожилий червеобразных мышц; с подкожным слоем подошвы через отверстия в апоневрозе для сосудов и нервов, а также с медиальным и латеральным фасциальными вместилищами подошвы.

Кровоснабжение подошвы осуществляется от ветвей а. tibialis posterior, которая чаще на уровне верхушки медиальной лодыжки разделяется на аа. plantaris medialis et lateralis. A. plantaris medialis проходит вдоль медиальной фасциальной перегородки. A. plantaris lateralis крупнее предыдущей, направляется через подошву в латеральную сторону, а на уровне основания V плюсневой кости поворачивает медиально, образуя arcus plantaris, идущую до первого межплюсневого промежутка, где она соединяется с r. plantaris profundus из тыльной артерии стопы. От дуги отходят четыре аа. metatarseae plantares, из которых возникают ветви для II—V пальцев. Nn. plantaris medialis et lateralis являются ветвями n. tibialis и сопровождают одноименные артерии, иннервируя кожу и мышцы подошвы.