3. Доступ при повторных операциях на легком. Осложнения повторных операций на легком

Наилучшим доступом при повторных вмешательствах является передне-боковой разрез с пересечением 2—3 рёбер у грудины, в нашей модификации (Б. М.. Костюченок, 1967), т. к. по передней поверхности легкого сращений обычно бывает меньше, что позволяет легче «войти» в плевральную полость и выделить сосуды легкого.

Оперативное вмешательство в большинстве случаев носило характер удаления оставшейся части легкого, поскольку при рецидиве нагноительный процесс поражал обычно всю оставшуюся часть легкого, а мощные сращения редко позволяли выделить долю или сегмент.

Наиболее травматичным и трудоемким этапом операции при рецидивах является разделение сращений. Для снижения кровопотери применяли гидравлическую препаровку тканей 0,25% раствором новокаина и управляемую гипотензию.

При особенно мощных сращениях целесообразно экстраплевральное выделение легкого.

Обработка элементов корня легкого, несмотря на большие трудности, производилась раздельно. При наличии особенно выраженных сращений в области корня легкого легочные сосуды целесообразно перевязывать интраперикардиально.

После прекращения управляемой гипотензии, в связи с подъемом артериального давления, иногда возможно кровотечение из сосудов в спайках. Поэтому перед зашиванием грудной клетки необходимо производить окончательную останозку кровотечения.

Для профилактики гнойных осложнений в плевральную полость вливаем 200—300 мл 0,1% раствора фурагина калия и обязательно ее дренируем.

В связи с большой травматичностью повторных вмешательств у 24,5% оперированных во время операции возникли различные осложнения: кровотечения из сосудов корня легкого, резкое падение артериального давления или остановка сердца.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 48,7% оперированных. Чаще всего это была эмпиема плевры и бронхиальный свищ (19 человек), затем сердечно-легочная недостаточность (5 больных), пневмония оставшегося легкого (3 больных) и тромбоэмболия легочной артерии (1 больной). Госпитальная летальность составила 22,4%, что объясняется тяжелым контингентом больных с рецидивами нагноительного процесса в легких и травматичностью оперативного вмешательства.

Таким образом повторные операции при рецидивах хронических нагноительных заболеваний легких являются тяжелыми травматичными вмешательствами и могут быть оправданы только при выраженном процессе, после безуспешного медикаме

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 25

Топографическая анатомия подколенной ямки и коленного сустава. Жоберова ямка.

Топография лицевого и тройничного нерва.

Операция на мочевом пузыре: пункция, цистотомия, цистостомия. Показания, этапы, техника.

Ответ:

1. На задней поверхности колена после удаления подколенной фасции выявляется углубление ромбовидной формы – подколенная ямка.

Границы подколенной ямки следующие:

-сверху и латерально – сухожилие двуглавой мышцы бедра;

-сверху и медиально – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцы;

-снизу и латерально – латеральная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной мышцей;

- снизу и медиально – медиальная головка икроножной мышцы.

Дно подколенной ямки образуют:

planum popliteum – треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися губами шероховатой линии;

задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой дугообразной связкой (lig. popliteum obliquum);

подколенная мышца (m. popliteus).

Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Основной сосудисто-нервный пучок представлен подколенными артерией и веной (попадают в ямку через приводящую щель из канала Грубера), большеберцовый нерв (является одной из двух конечных ветвей седалищного нерва).

Топография СНП: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n. tibialis, глубже и медиально от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости a. poplitea.

Ветви подколенной артерии, отходящие в пределах подколенной ямки: верхние медиальная и латеральная коленные, средняя коленная, нижние медиальная и латеральная коленные артерии (участвуют в формировании артериальной коленной суставной сети).

Проекция сосудисто-нервного пучка: по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки.

В ямке выделяют 3 группы лимфатических узлов:

1) Глубокая группа (прилежат сзади к капсуле коленного сустава.

2) Средняя группа (узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов).

3) Поверхностная группа (лежат непосредственно под собственной (подколенной) фасцией.

Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой (через эту ямку нередко осуществляется оперативный доступ к сосудам подколенной ямки). Ямку ограничивают следующие образования: спереди – сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – медиальная головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости.

Пути распространения гнойных затеков из подколенной ямки:

1) В заднее фасциальное ложе бедра по ходу седалищного нерва, далее сообщается с клетчаткой ягодичной области и малого таза.

2) На переднемедиальную поверхность бедра в приводящий канал и далее в клетчатку в области бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов.

3) На заднюю поверхность голени в канал Грубера по ходу основного СНП подколенной ямки.

4) В переднее фасциальное ложе голени по ходу передней большеберцовой артерии через отверстие в межкостной мембране.

5) В наружное фасциальное ложе голени по ходу общего малоберцового нерва.

Коленный сустав.Колено (genu) ограничено двумя горизонтальными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надколенника, а двумя вертикальными линиями, проходящими через надмыщелки бедра, делится на переднюю и заднюю области.

Кожа умеренной толщины, малоподвижная на костных выступах и более подвижная между ними. Подкожная клетчатка рыхлая, слабо развитая спереди и лучше - сзади. По медиальной поверхности колена проходит v. saphena magna с n. saphenus, а по задней - v. saphena parva, которая в пределах области прободает собственную фасцию и впадает в подколенную вену. Собственная фасция является продолжением широкой фасции бедра, спереди и с боков она сливается с сухожилиями и связками сустава, а сзади переходит в апоневроз голени. Под собственной фасцией спереди располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, охватывающее надколенник и прикрепляющееся уже как собственная связка надколенника в области бугристости большеберцовой кости. При удалении собственной фасции сзади обнажается подколенная ямка (fossa poplitea), имеющая форму ромба и ограниченная следующими мышцами: сверху и снаружи - сухожилием двуглавой мышцы бедра, сверху и изнутри - полусухожильной и полуперепончатой мышцами, снизу - двумя головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки являются подколенная поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава и расположенная на них подколенная мышца (m. popliteus). Содержимым подколенной ямки являются жировая клетчатка, в которой расположены подколенные лимфати- ческие узлы, и сосудисто-нервный пучок, состоящий из подколенной артерии, вены и конечного отдела седалищного нерва.Наиболее поверхностно располагается седалищный нерв, который в верхней части подколенной ямки делится на общий малоберцовый (n. peroneus communis) и большеберцовый (n. tibialis) нервы. Общий малоберцовый нерв отклоняется кнаружи под сухожилие двуглавой мышцы по направлению к головке малоберцовой кости, где входит в верхний мышечно-малоберцовый канал. Большеберцовый нерв направляется к нижнему углу подколенной ямки в составе основного пучка. От каждого из этих нервов на уровне середины подколенной ямки отходит по кожному нерву икры (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Кпереди и изнутри от большеберцового нерва располагается подколенная вена, и самое глубокое положение занимает a. poplitea. От подколенной артерии отходят 5 ветвей к коленному суставу: aa. genus superior lateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis и a. genus media, которые вместе с возвратными большеберцовыми артериями и ветвями бедренной артерии образуют артериальную сеть сустава.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав (articulatio genus) образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и задней поверхностью надколенника. Суставные поверхности мыщелков неконгруэнтны, поэтому их выравнивают внутрисуставные хрящи -а б. Латеральный мениск имеет форму буквы О, медиальный - буквы С. Спереди они своими смежными краями соединены при помо- щи поперечной связки (lig. trausversum), а наружные их края вплетаются в капсулу сустава. Особенностью сустава является наличие внутрисуставных связок (lig. cruciatum anterior et posterior), начинающихся в межмыщелковой ямке бедра и прикрепляющихся к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Второй особенностью сустава является наличие большого количества заворотов, образующихся в силу разного уровня прикрепления фиброзной и синовиальной.

Синовиальные сумки коленного сустава частей капсулы сустава и обеспечивающих больший объем сгибаний (рис. 17.17). Различают 9 основных заворотов: один непарный (recessus superior; часто сообщается с наднадколенниковой сумкой), 4 парных передних (2 верхних и 2 нижних) и 4 задних (2 верхних и 2 нижних).

Капсулу сустава укрепляют спереди сухожильные растяжения четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника, сзади - косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), снаружи - малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), изнутри - большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale).

Иннервируется сустав ветвями общего малоберцового, большеберцового и подкожного (n. saphenus) нервов. Кровоснабжается коленный сустав за счет многочисленных артерий, формирующих rete articulare genus, описанную в предыдущем разделе.

Жоберова ямка. Жобера ямка — ямка на медиальной поверхности области коленного сустава, ограниченная спереди сухожилием большой приводящей мышцы, сзади — сухожилиями полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц, снизу — верхней поверхностью медиального мыщелка бедренной кости, сверху — краем портняжной мышцы; через ямку осуществляется доступ к подколенной артерии.

2. Лицевой нерв после выхода из мозга проходит во внутренний слуховой проход, затем в канал лицевого нерва (фаллопиев), имеющий горизонтальное и вертикальное колена. Участок горизонтального колена выступает барабанную полость на внутренней (лабиринтной) стенке в виде валика. Нерв выходит па основание черепа через шилососцевидное отверстие и образует боль-шуго гусиную лапку.

Па своем протяжении лицевой нерв отдает ряд ветвей, иннервирующих слезную железу, мышцу стремени, мимическую мускулатуру лица, подчелюстнуго и подъязычную слюнные железы; обеспечивает вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка.

Топическая диагностика поражений лицевого нерва

• Повреждение лицевого нерва в пределах внутреннего слухового прохода до узла коленца (при переломах основания черепа, неври-номе слухового нерва).

Выявляется:

1. Паралич всех трех ветвей лицевого нерва - смещен угол рта, не выражена носогубная складка, невозможно наморщить кожу лба на стороне поражения.

2. Сухость глаза.

3. Нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка.

4. Гиперакузия - восприятие ухом на пораженной стороне звуков более громко (если патологический процесс не затронул орган слуха).

• Повреждение слухового нерва в горизонтальном колене (лабиринтная стенка барабанной полости) от узла коленца до уровня от-хождения n.stapedius и в нисходящем колене (сосцевидная стенка барабанной полости) до отхождения chorda tympani

Наблюдаются все признаки, перечисленные выше, но вместо сухости глаза наблюдается слезотечение.

• Повреждение лицевого нерва после его выхода из шилососце-видного отверстия (уровень околоушной железы).

Выявляются признаки повреждения всех или одной из ветвей лицевого нерва. Не отмечается нарушения вкуса и гиперакузии.

• Паралич лицевого нерва центрального генеза

Сохранена способность наморщивать кожу лба на стороне паралича. Остальные функции нарушены. Это связано с тем, что верхняя ветвь лицевого нерва связана с ядром и своей, и противоположной стороны (двухсторонняя иннервация).

Тройничный нерв (n. trigeminus), выходит двумя корешками на поверхность мозга между мостом и средней ножкой мозжечка. Большой корешок, чувствительный, состоит из аксонов узла тройничного нерва, расположенного на передней поверхности пирамиды височной кости. Войдя в мозг, волокна, проводящие тактильную чувствительность, заканчиваются в ядре, лежащем в покрышке моста (варолиева), а волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность,— в ядре спинномозгового тракта. От клеток чувствительных ядер начинается второй нейрон, идущий в составе петли тройничного нерва к зрительному бугру. Далее чувствительный путь тройничного нерва идет к коре задней центральной извилины, где и заканчивается. Дендриты клеток узла тройничного нерва образуют три периферических ветви: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы, иннервирующие кожу лба и лица, зубы, слизистую оболочку полости носа и рта (рис. 2). Малый корешок, двигательный, образуется волокнами, выходящими из ядер, лежащих в покрышке моста. Выходя из моста, он располагается сверху и кнутри от чувствительного пути, входит в состав нижнечелюстного нерва и иннервирует все жевательные мышцы.

При поражении чувствительной части тройничного нерва возникают краткие приступы очень резких болей (невралгические боли) в соответствующих областях лица, сопровождающиеся покраснением лица, слезотечением (см. Невралгия). Повреждение двигательной части тройничного нерва делает невозможным смещение нижней челюсти в здоровую сторону вследствие ослабления жевательной и височной мышц.

VI пара, отводящий нерв (n. abducens), состоит из волокон, отходящих от клеток ядра этого нерва, лежащего в покрышке моста. Отсюда волокна отводящего нерва проходят через толщу моста и выходят на основание мозга между пирамидой продолговатого мозга и мостом. Затем проникают в глазницу и иннервируют наружную прямую мышцу глаза. При поражении отводящего нерва нарушается отведение глазного яблока кнаружи, что приводит к сходящемуся косоглазию, может быть двоение в глазах.

3.Пункция. Показания. Прокол мочевого пузыря производят при его переполнении и невозможности опорожнить естественным путем или катетеризацией.

Положение больного: на спине. Производят обработку кожи над лобком с бритьем волос.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25— 0,5% раствором новокаина по ходу предполагаемой пункции пузыря.

Техника операции. Пункция иглой. В месте проекции растянутого мочевого пузыря над лобковым симфизом по средней линии производят пункцию мочевого пузыря иглой диаметром 1,2-1,5 мм с резиновой трубкой, надетой на павильон иглы. После опорожнения пузыря иглу удаляют. Пункцию можно повторять 2—3 раза в день.

Прокол мочевого пузыря

Возможно выполнение центеза мочевого пузыря троакаром. Производят обезболивание места пункции. Над лобковым симфизом по средней линии остроконечным скальпелем производят прокол кожи. Затем через прокол кожи вводят мини-троакар и делают прокол брюшной стенки и мочевого пузыря. Стилет удаляют. К павильону гильзы троакара подсоединяют трубку для отвода мочи. После опорожнения пузыря и его промывания дезинфицирующим раствором гильзу удаляют. На рану иногда накладывают шов и повязку.

Цистотомия. Высокое сечение мочевого пузыря подчёркивает, что доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, над лобком, а не со стороны промежности. Перед проведением операции в мочевой пузырь через катетер вводят 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим облегчается внебрюшинный доступ к пузырю.

Так же, как и при цистостомии, обнажают стенку пузыря и прошивают её двумя лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2-3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют через катетер. Между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз.

Дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции (удаление камня, доступ к простате). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

Операции на простате.

При аденоме простаты гипертрофированный участок удаляют позадилобковым (через переднюю брюшную стенку) либо промежностным способом. В обоих случаях в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер, который помогает ориентироваться в ране и манипулировать с простатой. После осуществления доступа к простате аденому вылущивают пальцем. Как правило, после удаления аденомы нарушается целостность простатической части уретры, поэтому в уретре на несколько дней оставляют катетер, вокруг которого происходит заживление стенки уретры.

При злокачественных опухолях доступ к простате такой же: позадилобковый или промежностный, но удаляют всю простату (простатэктомия) и лимфатические узлы таза (лимфодиссекция). В последнее время накоплен уже довольно большой опыт успешной радикальной простатэктомии лапароскопическим методом. Все эти сложные операции производятся в специализированных урологических или онкологических отделениях.

Цистостомия. Эта процедура заключается в создании оттока мочи из мочевого пузыря с помощью «цистостомы» - трубочки, которую вводят в мочевой пузырь через стенку живота в надлобковой области.

Показания к цистостомии

Данная процедура показана при острой задержке мочеиспускания, в частности, при аденоме простаты, когда выполнить катетеризацию мочевого пузыря через уретру невозможно. Обычно данная процедура проводится как первый этап открытой аденомэктомии. Целью ее является восстановление оттока мочи и одновременно уменьшение отека простаты.

Противопоказания

Данная процедура противопоказана в основном при имеющихся нарушениях свертывания крови.

Подготовка к процедуре

Подготовка к троакарной цистостомии заключается в основном в сбривании волос в области лобка и надлонной области. Кроме того, как и перед всеми другими хирургическими вмешательствами, перед этой процедурой проводятся общие анализы крови и мочи, анализ крови на сахар и на свертываемость. При троакарной цистостомии применяется в основном местная анестезия. Для этого область введения троакара иглой со шприцем «пропитывается» 0,5%-ным раствором новокаина или лидокаина.

Методика троакарной цистостомии

Во время процедуры больной лежит на спине на операционном столе. В уретру вводится катетер и мочевой пузырь до предела заполняется фурациллином. Это делается с целью облегчения определения мочевого пузыря для введения троакара и избежания травматизации других органов (например, кишечника).

После того, как мочевой пузырь заполнен, после обезболивания области цистостомии, проводится маленький разрез кожи. Это делается с целью облегчения введения троакара. Далее через эту ранку в стенке живота в мочевой пузырь хирург резким и коротким движением вводит троакар. После этого из троакара выводится стилет, а в место него в просвет быстро вводится катетер Фоли. Затем троакар удаляется, а в мочевом пузыре остается катетер. Баллончик катетера заполняется фурациллином, таким образом, он не может самостоятельно выйти из мочевого пузыря. Катетер подшивается к коже с целью соблюдения герметичности мочевого пузыря.

Осложнения во время троакарной цистостомии

Обычно осложнениями во время проведения данной процедуры могут быть повреждения кровеносных сосудов, которые иногда могут проходить в стенке живота. Очень редко может быть повреждение внутренних органов (например, кишечника). В этом случае требуется проведение операции. К счастью, такие осложнения встречаются крайне редко, так как наполненный мочевой пузырь не позволяет «промахнуться мимо».

Течение послеоперационного периода

Обычно после такой процедуры больной может сразу же идти домой. Единственное, что от него требуется – это уход за цистостомной раной. Это обработка ее фурациллином и сохранение в чистоте. Обычно такую цистостому удаляют через некоторое время, когда проводят второй этап лечения аденомы.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 26

Топографическая анатомия задней области голени.

Топографическая анатомия поясничной области. Хирургическая анатомия позвоночника.

Операции при проникающих ранениях грудной стенки: этапы и операции, ушивание ран сердца и лёгких, особенности операции в зависимости от вида пневмоторакса.

Ответы: