3. Лоскутные способы ампутации. Лоскутные ампутации. Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации.

Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра.

Рис. 4.53. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. I — схема операции (заштрихованы удаляемые участки костей); II — линии разрезов мягких тканей; III — перепиливание пяточной кости; IV — участок пяточного бугра, подготовленный для укрытия опила костей голени; пунктиром показана линия опила костей голени.

Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации

По способу укрытия опила кости различают фасциопластические ампутации, миопластические ампутации и костно-пластические ампутации. Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод, для нижней конечности — костно-пластический. Начало костно-плас-тическим ампутациям положил Н.И. Пирогов, который впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости (рис. 4.53).

Позднее этот принцип был использован при ампутации голени (Бир), бедра (Гритти). Однако эти способы достаточно технически сложны, непременным условием для их использования является хорошее кровоснабжение всех тканей конечности. На практике их применяют относительно редко.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 43

Оперативный доступ и оперативный приём: требования к оперативным доступам, критерии их оценки. Виды оперативных приёмов. Индивидуализация оперативного доступа и приёма.

Хирургическая анатомия тонкой кишки(12-перстной, тощей, подвздошной).

Трахеостомия: показания, виды, этапы, техника, возможные осложнения и их профилактика, инструментарий. Коникотомия.

Ответ: 1. Этапы хирургической операции. Оперативный доступ. Что такое оперативный доступ?

Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, оперативного приема и завершающего.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей.

Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии.

В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют операции из так называемых мини-доступов (длиной 3-4 см) с использованием специального инструментария и системы освещения.

Совсем малые разрезы делают при проведении операций с помощью лапароскопической техники. Фактически при этом делают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длиной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроинструменты. Современные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможны выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и др. Пациенты, которым были произведены подобные операции, встают с постели уже на 2-й день, а через 1 -2 нед возвращаются к работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в грудной полости.

Однако операции из очень маленьких доступов могут позволить себе только действительно опытные хирурги, хорошо знакомые с топографией оперируемых областей. Начинающим хирургам следует все-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор операционной раны уменьшает риск ошибок.

2. К тонкой кишке (intestimim tenue) относятся тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum), составляющие брыжеечный отдел тонкой кишки, который занимает большую часть нижнего этажа брюшной полости и частично — полость малого таза. В дальнейшем изложении эта совокупность будет именоваться тонкой кишкой.

Длина тонкой кишки составляет примерно 5—6 м, причем верхние 2/5 ее приходятся на тощую кишку, а нижние 3/5 — на подвздошную. Начинается тонкая кишка чаще всего на уровне II поясничного позвонка, слева от позвоночника; расположенный здесь перегиб на месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую называется flexura duodenojejunalis. Заканчивается тонкая кишка в правой подвздошной области впадением в толстую кишку.

Спереди тонкая кишка прилежит к большому сальнику, который обычно отделяет ее от передней брюшной стенки; сзади — к париетальной брюшине, покрывающей забрюшинно расположенные органы; сверху и с боков—к слепой и восходящей ободочной (справа), поперечной ободочной кишке с ее брыжейкой (сверху), нисходящей ободочной и сигмовидной кишке (слева); внизу петли тонкой кишки спускаются в область малого таза и располагаются обычно между мочевым пузырем и маткой (спереди) и прямой кишкой (сзади).

Брюшина покрывает всю тонкую кишку, за исключением места прикрепления брыжейки (mesenterium); последняя представляет собой дупликатуру брюшины с расположенными между ее листками клетчаткой, кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами. Длина корня брыжейки колеблется от 10 до 18 см, составляя в среднем около 15 см.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией (a. mesenterica superior), отходящей от аорты. От левой, выпуклой стороны артерии отходят 12—16—20 тонкокишечных артерий (аа. intestinales), широко анастомозирующих между собой и образующих аркады, расположенные в 4—5 рядов. От последнего ряда аркад к стенке кишки отходят прямые сосуды (vasa recta).

Анатомические данные о притоках верхней брыжеечной вены, приводимые в некоторых учебниках, далеко не всегда бывают точны. Если количество ветвей верхней брыжеечной артерии действительно 12—16—20, то число ветвей верхней брыжеечной вены, как правило, значительно меньше (В. И. Варламов, 1963; И. Л. Серапинас, 1967).

Лимфоотток от тонкой кишки осуществляется через лимфатические (млечные) сосуды, проходящие в радиальном направлении в брыжейке к ее корню, прерываясь по пути многочисленными (до 200 и более) лимфатическими брыжеечными узлами (nodi lymphatici mesenteric!). Различают периферические лимфатические узлы (расположенные в области периферических артериальных дуг) и средние брыжеечные (лежат в несколько рядов в толще брыжейки).

Иннервация тонкой кишки осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, которые сопровождают верхнюю брыжеечную артерию.

Двенадцатиперстная кишка. Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей.

Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior.

Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее.

По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III— IV поясничному позвонку.

3. Трахеостоми́я (лат. tracheostomia (от др.-греч. τραχεῖα — дыхательное горло и στóμα — отверстие, проход)) — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.

Трахеостомия выполняется чаще всего по жизненным показаниям, в плановом или срочном порядке. В экстренных случаях должна быть выполнена коникотомия, которую должен уметь сделать врач в любых условиях, любыми инструментами (иногда ими могут служить кухонный нож и носик от фарфорового чайника).

1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами

Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже — подсвязочный ларингит

Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр.

Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани

Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:

Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);

Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);

Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);

Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);

Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;

Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;

Аллергический стеноз (острый аллергический отек);

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др.

КлассификацияПо уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии.

Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.

Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Техника верхней трахеостомии.

Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.

Техника нижней трахеостомии.

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Техника крикоконикотомии.

Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку;

В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути;

После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

Ошибки и осложнения

Как любая серьёзная операция, трахеотомия имеет свои осложнения. Их тяжесть варьируется от косметических дефектов до летального исхода. Причем, чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность возникновения тяжелых осложнений.

Осложнения, возникновение которых возможно в процессе выполнения операции:

Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

Ранение задней стенки пищевода.

Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

Осложнения, возникновение которых возможно сразу после выполнения операции: существует угроза гипоксии, перфорации задней стенки трахеи, перелома кольца трахеи, ранения пищевода, подкожной эмфиземы, пневмоторакса.

В более позднем послеоперационном периоде может возникать гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, трахеальная фистула, изменение голоса, а из косметических осложнений — грубые шрамы на коже в области трахеостомы.

Большое число осложнений после трахеостомии возникает в результате закупорки трубки, несоответствия ее размеров и трахеи, неправильного положения трубки в трахее, ее смещения и выпадения.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 44

Хирургическая анатомия щитовидной железы.

Операции при паховых грыжах: основные принципы, этапы, возможные осложнения и их профилактика.

Спленэктомия: показания, доступы, этапы, техника.

Ответы:1. Щитовидная железа. Топография щитовидной железы. Границы щитовидной железы. Строение щитовидной железы. Капсула щитовидной железы. Доли щитовидной железы.

Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она состоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи.

Спереди щитовидную железу прикрывают следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностная пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее лежит m. sternohyoideus, под ней располагается m. sternothyroideus. Верхние полюса боковых долей прикрыты верхними брюшками m. omohyoideus. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному, перстневидному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей щитовидную железу, lig. suspensorium glandulae thyroideae [Berry].

Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращенная с ней париетальная пластинка 4-й фасции. По срединной линии шеи с этими фасциями срастается и 2-я, в результате чего образуется белая линия шеи, через которую можно подойти к щитовидной железе, не рассекая подподъязычных мышц.

За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale, ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции.

Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, капсулу щитовидной железы, окружая ее со всех сторон.

Под фасциальной капсулой щитовидной железы находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и нервы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой, поэтому после ее рассечения можно перемещать (вывихивать) доли щитовидной железы.

Щитовидная железа имеет еще одну капсулу — фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки. Между фасциальной и фиброзной капсулами на задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные железы.

Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2—2,5 см до вырезки грудины.

В 1/3 случаев имеется пирамидальная доля щитовидной железы, lobus pyramidalis [Lallouette], а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Пирамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). По отношению к перешейку определяется название трахеотомии (рассечения трахеи): если она производится выше перешейка, то называется верхней, если ниже — нижней. Иногда перешеек щитовидной железы отсутствует.