2. Глубокая область лица. Глубокий отдел околоушно-жевательной области. Топография глубокой области лица. Пространства глубокой области лица.

Глубокий отдел околоушно-жевательной области, который часто называют глубокой областью лица, расположен между задней поверхностью верхней челюсти и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Существует и другое название — межчелюстная область. Он ограничен: снаружи — ветвью нижней челюсти и внутренней поверхностью височной мышцы, спереди — бугром верхней челюсти, медиально — боковой поверхностью глотки, сверху — той частью наружного основания черепа, которая соответствует средней черепной ямке. В ямке находится большинство отверстий, связывающих наружное и внутреннее основание черепа: овальное, остистое, переднее рваное, нижняя глазничная щель, круглое. Задней стенкой области является околоушная железа с ее капсулой.

Пространства глубокой области лица

В глубоком отделе околоушно-жевательной области различают два пространства: височно-крыловидное пространство, spatium temporopterygoideum, располагающееся между внутренней поверхностью нижней половины височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей;

межкрыловидное пространство, spatium interpterygoideum, заключенное между обеими крыловидными мышцами (mm. pterygoideus lateralis et medialis). В обоих пространствах, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой: a. maxillaris и ее ветви, ветви n. mandibularis, венозное крыловидное сплетение, plexus pterygoideus.

Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного пространств непосредственно и по ходу сосудов и нервов достигает отверстий на основании черепа, крыловидно-небной ямки, глазницы и дна полости рта.

3. Мастит. Операции при гнойных маститах. Локализация гнойников в молочной железе.

Мастит — гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные. Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание.

Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник.

Рис. 7.33. Локализация гнойников в молочной железе (по В.К Гостищеву). 1 — субареолярный абсцесс; 2 — интрамаммарный абсцесс; 3 — ретромаммарный абсцесс; 4 — галактофорит; 5 — поверхностная фасция (капсула железы).

Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Инт-рамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы.

Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения (рис. 7.34).

После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами.

Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 46

Общие принципы операций при гнойных заболеваниях мягких тканей.

Топография брюшины нижнего "этажа" брюшной полости: каналы, синусы, брыжейки, их клиническое значение.

Сосудистый шов: показания, требования, виды и способы, техника шва по Каррелю.

Ответ: 1. Поверхностные гнойные очаги можно вскрывать под местной анестезией. При глубоких гнойных процессах прибегают к наркозу, внутрикостному обезболиванию, а также к футлярной анестезии по А. В. Вишневскому. Гнойные очаги на пальцах можно вскрывать, пользуясь проводниковой анестезией по Лукашевичу—Оберсту.

Поверхностно расположенные гнойники вскрывают в области наиболее выраженной флюктуации или инфильтрата. Для вскрытия глубоких флегмон оперативный доступ выбирают в соответствии с расположением фасциально-мышечных футляров данной области и мышечных клетчаточных промежутков (рис. 189). Чаще глубокие флегмоны распространяются в пределах лишь одного фасциально-мышечного вместилища или межмышечного пространства. Разрезы на конечностях, как правило, проводят вдоль или параллельно длинной оси конечности.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции края раны раздвигают крючками. В более глубокие слои проникают тупым путем, пользуясь сомкнутым анатомическим пинцетом, зажимом Пеана и т. п. Достигнув нужного слоя, бранши пинцета или зажим раскрывают, расширяя тем самым выход для гноя. Затем раздвигают края раны и обследуют гнойную полость с целью ликвидации всех карманов. В большинстве случаев для вскрытия гнойного очага достаточно одного разреза в месте наибольшей выраженности воспалительного процесса. Когда такой разрез не может обеспечить достаточно полного оттока гноя, производят дополнительный разрез (контрапертуру) в наиболее низко расположенной части гнойной полости с противоположной стороны или сбоку от основного разреза. При наличии активного кровотечения из раны поврежденные кровеносные сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают кетгутом или шелком. Для лучшего оттока гноя гнойную полость дренируют марлевыми полосками, смоченными гипертоническим раствором (5—10% раствор поваренной соли или 10—15% раствор сернокислой магнезии). Такие растворы способствуют оттоку гноя в повязку. С целью предупреждения склеивания краев раны при лечении поверхностных гнойных очагов можно использовать резиновые полоски. При более глубоких гнойных полостях целесообразнее применять тонкие резиновые или хлорвиниловые трубки, через которые удобно промывать полость гнойника растворами антибиотиков. Нужно только помнить, что дренаж не должен прилегать к крупным сосудам и давить на них, так как возможно появление пролежня сосудистой стенки и возникновение опасного кровотечения. После вскрытия гнойного очага накладывают гипсовую лонгету.