Ситуационная задача №69

Мужчина 35 лет обратился к венерологу по поводу умеренных выделений из уретры слизисто-гнойного характера, незначительных резей при мочеиспускании. Половая связь с незнакомой женщиной 10 дней назад.

ВОПРОСЫ:

1. Методы обследования больного.

2. Какой этиологии бывают венерические уретриты?

ОТВЕТЫ:

1. 1. Сбор анамнеза.

2. Объективное обследование: осмотр выделений, осмотр полового члена, пальпация органов мошонки (придаток, яичко, семенной канатик).

3. Инструментальное исследование:

1. Взятие отделяемого слизистой оболочки петлей из глубины уретры;

2. Двухстаканная проба (применяется для суждения о состояния предстательной части мочеиспускательного канала).

4. Лабораторные исследования:

1). Бактериоскопическое исследование (мазки на одном стекле окрашивают 1% водным раствором метиленого синего, на другом-по способу Грамма)-обнаружение NeisseriagonorrhoeaeиTrichomonasvaginalis.

2). Бактериологическое исследование (культуральное исследование для выделения чистой культуры)- обнаружение Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis.

3). Исследование нативного препарата (обнаружение Trichomonas vaginalis).

4). Обнаружение антигена Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами.

5). Обнаружение Chlamydia trachomatis методом полимеразной (лигазной) цепной реакции (ПЦР).

6). Иммуноферментный анализ (обнаружение Chlamydia trachomatis).

7). Серологическое обследование на сифилис (РСК или РМП, ПИФ-Абс. или ИФА или РПГА).

8). Определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С.

9). Обследование предполагаемого источника заражения и половых контактов.

Ситуационная задача №70

У больного, обследуемого у венеролога по поводу эрозии полового члена, в мазках из уретры обнаружены гонококки.

ВОПРОСЫ:

1. Можно ли назначить лечение гонореи пенициллином, если нет, то почему и как лечить пациента?

ОТВЕТЫ:

1. Можно, но перед назначением лечения необходимо:

1). Провести микроскопическое исследование в темном поле отделяемого эрозии для обнаружения бледной трепонемы.

2). Серологическое обследование больного на сифилис: РСК или РМП, РИФ-Абс. или ИФА или РПГА.

Ситуационная задача №71

Больному установлен диагноз болезни Рейтера. В мазках из уретры обнаружены хламидии. Течение заболевания тяжелое, высокая температура тела.

ВОПРОСЫ:

1. Какие стадии выделяют в течении заболевания?

2. Особенности лечения в этих стадиях.

ОТВЕТЫ:

1. Болезнь Рейтера имеет 2 стадии в своем развитии:

1. Инфекционно-токсическая (до 3 месяцев)-ранняя стадия.

2. Аутоиммунная или иммунопатологическая (через 3 месяца после начала заболевания)-поздняя стадия.

2. Лечение болезни Рейтера должно отвечать следующим принципам:

1). Своевременность (раннее начало предотвращает развитие иммунопатологических дискорреляций).

2). Комплексность и этиопатогенетическая обоснованность (в зависимости от стадии и характера процесса).

3). Индивидуальность.

4). Преемственность (поэтапное лечение: стационарное, стационарно-курортное, амбулаторное в условиях поликлиники, диспансеризация).

Лечебная программа при болезни Рейтера включает: этиотропные (агтихламидийные и др.) препараты; применение НСПВС, кортикостероидов, иммунотропных, базисных средств (4-аминохинолоны,D-пеницилламин, препараты золота), цитостатиков, витаминов, методов дезинтоксикации, гравихирургии крови (гемосорбция, плазамаферез), АУФОК;местное лечение воспалительного очага в урогенитальном тракте; физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение, ЛФК. Больным противопоказан полный покой во избежании развития контрактур.

При остром течении болезни Рейтера (1-ая стадия, протекающая как инфекционно-токсический процесс с аллергическим компонентом)лечение начинают сантибактериальных средств, которые сочетают с локальным воздействием на очаг инфекции в мочеполовых путях; применяют такжеНСПВС, дезинтоксикационные, десенсибилизирующие средства, интерфероны и интерфероногены, кортикостероидыназначают только при высокой интоксикации, лихорадке, прогрессировании процесса (под прикрытием антибиотиков!). Из антихламидийныхпрепаратов применяют полусинтетические макролиды и азалиды (предпочтительны), показаны фторхинолоны (лучше офлоксацин, темофлоксацин, руфлоксацин), эффективны полусинтетические тетрациклины, особенно доксициклин. Длительность лечения не менее 4-6 недель при непрерывной методике, можно использовать цикловую «пульс-терапию», при которой 1 цикл составляет 7-10 дней с перерывом 1 неделю (всего 3-4 цикла). Предпочтительно изначальное парентеральное (лучше в/в) введение препаратов с последующим (по мере стабилизации процесса) переходом на пероральный прием; рекомендуются максимальные суточные дозы, которые строго выдерживаются (уменьшение их, перерывы в курсе, сокращение его продолжительности сказываются на непосредственных и отдаленных результатах).

Дозы антибактериальных средств при болезни Рейтера.

Макролиды, азалиды: кларитромицин (клацид, фромилид, клабакс)-250-500 мг. 2-3 раза в сутки; в/в по 0,5 г 2 раза в сутки, через 12 часов; рокситромицин (рулид и др.)-150 мг. 2-3 раза в сутки; мидекамицин (макропен)-400 мг 3-4 раза в сутки; ровамицин (спирамицин) внутрь или в/в в суточной дозе 9000000 МЕ; эрацин (эритромицина ацистрат)-400 мг. 3 раза в сутки; джозамицин (вильпрофен)-500 мг 2-3 раза в сутки; эритромицин-500 мг. 4 раза в сутки; азитромицин (сумамед, зитромакс, зомакс и др.)-500 мг. 2 раза в сутки.

Для повышения проникновения антибиотиков в зону воспаления используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), а также полиэнзимы-вобэнзим по 7-10 таб. 3 раза в сутки, флогэнзим. Системная энзимотерапия обладает также значительным иммунотропным, обезболивающим, противовоспалительным, рассасывающим, улучшающим микроциркуляцию действием. При длительном применении антибиотиков широко спектра необходимо противогрибковое прикрытие (полиены, дифлюкан и др.); показаны эубиотики, гепатопротекторы (силибор, карсил, легалон, гепарсил, гепабене, эссенцыале, галстена и др.), поливитамины. Перспективно лимфотропное (в том числе интранодулярное) введение антибиотиков, что позволяет длительно поддерживать их концентрацию в крови, лимфе, а также органах и тканях. Помимо системного использования антибактериальных средств возможно внутриуретральное применение в виде лекарственных «коктейлей» (одно из прописей: хлоргексидина биглюконата 0,05 %-9,5 г., димексида 10%-0,5 г., доксициклина гидрохлорида-0,05 г). Возможно введение в уретру 1% раствора диоксидина, состава: димексида 10%-5 г., рифампицина-0,15 г., масляного раствора ретинола (3,44%)-2,0 г. Одновременно с антибактериальной терапией осуществляют местное лечение очага в урогенитальном тракте по синдромному принципу (уретрит, цервицит, простатит, сальпингит, аднексит и др.); при этом используют средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики, анальгетики, ферменты, эупростатотрофы, НСПВС (в том числе в свечах), физиопроцедуры, различные инстилляции, микролизмы. Без полной ликвидации очага воспаления в мочеполовых органах нельзя достигнуть стойкого купирования суставного синдрома и иных проявлений болезни Рейтера.

Для купирования артрита в комплексном лечении болезни Рейтера широко используют НСПВС:индометацин (метиндол, метиндол-ретард и др.) по 100-150 мг. в сутки, пирпрофен (ренгазил, сургам) по 1,2 г. в сутки, ибупрофен (нурофен и др.) по 400-600 мг. 3 раза в сутки, мотрин, ансейд по 1,2 г. в сутки, месулид (нимесулид) по 100 мг. 2 раза в сутки, мовалис. При выраженных болях остаются эффективными пирабутол, реопирин по 3-5 мл. в/м, 5-7 дней с последующим переходом на индометацин, пироксикам, месулид, мовалис.

При выраженной лихорадке, интоксикации показаны: неогемодез, реосорбилакт, реополиглюкин, реомакродекс, декстран-40, реоглюман и др.-через день, 6-8 вливаний; по показаниям используют диуретики, аскорбиновую кислоту 5% раствор по 10 мл. в/в, альбумин, гидролизат казеина, аминокровин и др. Назначают антигистаминные средства, натрия тиосульфат (в/в по 10 мл. 30% раствора, N10-15), унитиол; перспективно применение реомберина, обладающего дезинтоксикационным , антигипоксическим, антиоксидантным, улучшающим микроциркуляцию действием-в/в, ежедневно или через день по 500-1000 мл. Предложено использовать аминокапроновую кислоту как средство с антипротеазной активностью-по 1,0 грамму 3-4 раза в сутки или в/в капельно по 100 мл. 5% раствора (10-12 дней); можно применять контрикал, трасилол.

При высокой активности процесса, его прогрессировании, выраженной экссудации, малой эффективности НСПВС назначают кортикостероиды-преднизолон внутрь по 30-40 мг. в сутки на фоне антибиотиков; целесообразно также внутрисуставное введение гормонов (после удаления выпота); суспензии гидрокортизона по 125 мг. в коленные суставы, по 50 мг. в голеностопные, локтевые, лучезапястные, по 5-10 мг-в мелкие межфаланговые: вводят и интервалом в 5-7 дней. Иногда проводят 1-3 сеанса гемосорбции, плазмофереза, рекомендуют АУФОК.

Во II стадии болезни Рейтера (иммунное воспаление)решающее значение имеюткортикостероиды, цитостатики, базисные средства(4-аминохинолоны, препараты золота,D-пеницилламин), которые назначают на фонеантибактериальной терапии.Так, кцитостатикамприбегают при неэффективности кортикостероидов, высокой активности процесса, склонности к анкилозированию, поражению внутренних органов. Метотрексат назначают по 5 мг. в сутки, 5 дней с пятидневным перерывом, 3-4 курса или по 10-20 мг. в неделю, 3-6 раз; фторафур вводят в/в, ежедневно по 5-10 мл. 4% раствора (N10-15); хлорбутин (лейкеран) применяют по 8-10 мг. в сутки (3-4 мес.) с постепенным снижением дозы в течение 2-3 месяцев, проспидин (100 мг. в сутки). Метотрексат, проспидин, фторафур можно вводить внутрисуставно для предотвращения анкилозирования. При затяжном, хроническом течении болезни Рейтера с умеренным суставным синдромом рекомендуют делагил по 0,25 г. 2 раза в сутки (10-14 дней), затем по 0,2-0,4 г. в сутки (3-6 месяцев-1 год). При малой активности аминохинолинов назначают препараты золота: Кризанол по 17 мг. в неделю, в/м, на курс 1 г. металлического золота (17 мг. последнего содержится в 1 мл. 5% раствора), миокризин, ауранофин и др. (не назначают при кожных поражениях); рекомендуют купренил (D-пеницилламин) по 300-600 мг. в сутки. Лечение иммунодепрессантами проводят на фоне антибиотиков, при строгом контроль за лейкоцитами и тромбоцитами крови (контрольные анализы-1 раз в 5-6 дней). Параллельно назначают индукторы интерферона, гепатопротекторы, рибоксин, адаптогены, витамины А, Е, С, В6, В12 в высоких дозах, поливитамины. Рекомендуют гепарин (с учетом коагулограммы) по 5000 ЕД в/м 2 раза в сутки (5-7 дней), трентал, флекситал, компламин, теоникол по 0,15 г. 3 раза в сутки, эскузан, аспизол. При развитии мышечных атрофий назаначают анаболические стероиды.

Важное значение имеют физиотерапия, которая показана при снижении активности процесса. Она включает: микроволновую терапию на область суставов и позвоночника, фонофорез нафталана, кортикостероидов (гидрокортизон, локоид,-липокрем, элоком, адвантан, метилпреднизолон и др.), НСПВС, электрофорез лидазы, коллализина (по 500 КЕ ежедневно или через день,N10-12), перспективно использование мази «Вобэмугос Е» методом фонофореза; традиционно применяют аппликации парафина, озокерита, диадинамические токи, амплипульс.

После выписки из стационара пациенты наблюдаются, а при необходимости продолжают лечение в поликлинике. Терапевтический комплекс включает в себя:

А). Воздействие на воспалительный очаг в мочеполовых путях.

Б). Прием базисных препаратов, НСПВС, периодически-курс индукторов интерферона, полиэнзимов, анаболических стероидов, витаминов.

В). Физиопроцедуры по показаниям.

Решается вопрос о санаторно-курортномлечении-при отсутствии или минимальной активности процесса-на бальнеологических, грязевых курортах (Евпатория, Пятигорск, Сочи, Бердянск, Саки, Железноводск и др.)

Диспансерное наблюдениепри болезни Рейтера проводят ревматолог (терапевт), дерматовенеролог (уролог), окулист, по показаниям-другие специалисты. После излечения контрольное обследование делают через 1 месяц, затем-через 3 месяца и далее каждые 6 месяцев в течение 3 лет, после чего –1 раз в год. При сохраняющемся и периодически обостряющемся простатите, утренней скованности в суставах, через 3-6 месяцев больных госпитализируют повторно. Обязательно лечение полового партнера