Recomendation_2017_30_10_2017_HR

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

смерти,чтоможетотражатьнеобходимостьвболееглубокомвнедрении интегрированногоподхода.Вдвухобсервационныхисследованияхбыло обнаруженоснижениечастотыгоспитализаций[98,99],водном—сни​ - жение количества инсультов [98], и в последующем нерандомизированномисследованиипоказаноснижениекомбинированнойконечной точки,состоящейизсмерти,госпитализациипосердечно-сосудистым причинамииз-заФП[100].Очевидно,чтонеобходимыдополнительные исследованиявэтомнаправлениииадаптацияинтегрированногоподхода кусловиямразличныхсистемздравоохранения.

IV.1.2.КомпонентыинтегрированногоподходаклечениюФП

Вовлечение(информирование)пациентоввпроцесслечения

Пациент должен играть ключевую роль в принятии решений по поводуеголечения(табл.13).Всвязистем,чтолечениеФПтребуетот пациентов изменения их образа жизни и длительного приема лекарственныхпрепаратов,поройнеимеющихбыстроговидимогоэффекта насамочувствие,пациентыдолжныпониматьсвоюответственностьза ход лечения. Врачи должны обеспечивать пациентам доступ к современной информации, основанной на принципах доказательной медицины, а приверженность к лечению является зоной ответственности информированного и самостоятельного пациента — ​так называемое «разделениеответственности».Такимобразом,приобучениипациентов и их родственников необходимо поддерживать их самообразование, пониманиесутизаболеванияи активноеучастиев принятиирешений поповодулечения[101,102].

ГруппыспециалистовполечениюФП(ГСФП)

Делегированиеразличныхполномочиймеждуаритмологами,кардиологами,терапевтамииврачамидругихспециальностейявляетсяосновополагающейконцепциейвмоделяхинтегрированноголечения(табл.13). ТакоймеждисциплинарныйкомандныйподходклечениюФПтребует эффективногосочетаниякоммуникативныхнавыков,взаимногообучения, опытавлеченииФПииспользованияновыхтехнологий.Этотподход подчеркиваетважностьизмененияповседневнойпрактикисвовлечением неспециалистовиврачейдругихспециальностейвобучениепациентов, координациюлечебногопроцессасдовериемосновнойответственностизаспециалистамивлеченииФП.МестныеособенностиформированияГСФПдолжныучитыватькультурныеирегиональныеособенности.

491

				ГЛАВА4
				РАЗДЕЛIV
					Таблица13.
			ИнтегрированноелечениеФП
	Вовлечениепациента	Междисциплинарные		Технологические	Контрольвсех
		команды		возможности	направленийлечения
	--Центральнаяроль
	пациентавпроцессе			-- ИнформацияоФП.	--Организованнаяпод-
	лечения.	--Совместнаяработа		-- Помощьвпринятии	держкавизменении
	--Обучениепациентов.			решений.	образажизни.
	--Одобрение	врачейобщего		-- Анкетирование	--Антикоагуляция.
		профиля(терапевты,
	иподдержка	кардиологи),		инавыкиобщения.	--Контрольчастоты.
	самостоятельного			-- Использование	--Антиаритмическая
		аритмологов
	контроля			пациентами	терапия.
		иврачейсмежных
	залечением.			иврачами.	--Катетерные
		специальностей.
	--Советыиобучение			-- Наблюдение	илихирургические
		--Эффективное
	поизменениюобраза			засоблюдением	вмешательства
	жизниикоррекции	сочетаниеобщения,		рекомендаций	(аблация,импланта-
		обученияиопыта.
	факторовриска.			иэффективностью	цияокклюдераушка
	--Совместноеприня-			лечения.	ЛП,хирургияФП).
	тиерешений.
	Информированный,	Совместнаяработа		Помощьвпринятии	Принятиерешений
		вгруппеспециали-			окомплексном
	заинтересованный,			решенийвгруппе
		стовподолгосрочному			лечениивгруппе
	уверенныйпациент			специалистовпоФП
		лечениюФП			специалистовпоФП

Рольтерапевтов,кардиологов,врачейобщейпрактики.

Частьврачейпервичногозвена,неявляясьаритмологами,хорошо разбираютсяв профилактикетромбоэмболическихосложненийи начальномлеченииФП,втовремякакдругиенуждаютсявдополнительном обучении.НекоторыеразделылеченияпациентовсФП(оценкатяжести сопутствующихсердечно-сосудистыхзаболеваний,антиаритмической терапии,интервенционноголечения)требуютпривлеченияспециалистов. ОрганизациисинтегрированнымподходомкФПдолжныподдерживать начало лечения врачами-неаритмологами, когда это возможно, с немедленнымподключениемразличныхспециалистовдляоптимизации лечения.

ИспользованиеновыхтехнологийвлеченииФП.

Новыетехнологическиерешения,например,программноеобеспечение,облегчающеепринятиеклиническихрешений,можетоблегчить внедрениепринциповдоказательноймедициныиулучшитьрезультаты лечения,еслииспользуетсядляподтверждениямненияспециалистов (табл. 13). Электронные средства помогают также наладить общение членов междисциплинарной команды. Поэтому для внедрения новых технологий приветствуется более широкое использование врачами ипациентамиспециализированныхприложенийдлясмартфонов.

492

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

IV.1.3.ОбследованиепациентовсФП

ФПчастообнаруживаетсяупациентовсдругими,иногданедиагности- рованнымисердечно-сосудистымизаболеваниями.Поэтомувсемпациентам сФПнеобходимоуглубленнообследоватьсердечно-сосудистуюсистему.

ДиагностическиемероприятияувсехпациентовсФП

У всех пациентов с ФП необходимы тщательный сбор анамнеза, уточнениесопутствующихзаболеваний,определениеформыФПиоценка рискаинсульта,симптомностиФПиееосложнений,такихкактромбоэмболииидисфункциялевогожелудочка.РегистрацияЭКГв12отведениях рекомендуетсядляуточненияпредполагаемого,нонеустановленного диагнозаФП,определениячастотыжелудочковыхсокращенийнаФП, выявлениянарушенийпроводимости,ишемии,признаковструктурной патологиисердца.Дляопределенияфункциищитовиднойжелезыипочек,электролитовиклеточногосоставакровиберутсясоответствующие анализы. Трансторакальная эхокардиография рекомендуется у всех пациентовдлякоррекциитактикиобследованияилечения,выявления структурной патологии сердца (клапанные пороки) и оценки размера ифункции(систолическойидиастолической)ЛЖ,размерапредсердий, функцииправыхотделовсердца(табл.14).

Таблица14.

РекомендациипопервичномуобследованиюпациентовсФП

Уровень Рекомендации Класс доказанИсточник

ности

	Полноеобследование,включаятщательныйсборанамнеза,
	клиническоеобследованиеидиагностикусопутствующихзабо-	I	C
	леванийрекомендуетсяувсехпациентовсФП
	Трансторакальнаяэхокардиографиярекомендуетсяувсехпаци-	I	C	339
	ентовсФПдлякоррекциилечения
	ДлительноемониторированиеЭКГдолжнорассматривать-
	сяунекоторыхсимптомныхпациентовдляоценкиадекватно-	IIa	C
	стиконтролячастотыиуточнениявзаимосвязимеждуприступа-
	миФПижалобами

ДополнительныеобследованияупациентовсФП

ПриамбулаторноммониторингеЭКГупациентовсФПможнооценить адекватностьконтролячастоты,соотнестижалобыпациентаспароксизмамиаритмии.Чреспищеводнаяэхокардиографияиспользуетсядляболее глубокойоценкиклапаннойпатологиииисключенияинтракардиального

493

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

тромбоза(особенноушкалевогопредсердия)передкардиоверсиейили катетернойаблацией[103].Пациентамспризнакамиишемиимиокарда необходимовыполнениестресс-тестаиликоронарографии.Пациентам спризнакамицеребральнойишемииилиинсультомпроводитсякомпью- тернаяилимагнитно-резонанснаятомография(МРТ)головногомозга длявыявленияочаговогопораженияипринятиярешенийодальнейшей тактикелечения.ЦенностьМРТсердцасконтрастированиемгадолинием вотсроченнуюфазуивнутрисердечнойэхокардиографиипокатребует подтверждениявмногоцентровыхисследованиях.

IV.1.4.Динамическоенаблюдение

БольшаячастьпациентовсФПнуждаетсявдинамическомнаблюдениидляпостоянногоконтролязарезультатамилечения.Наблюдением могут заниматься врачи первичного звена, специально обученные медицинскиесестры,кардиологиилиаритмологи.Приэтомспециали- стам-аритмологам отводится координирующая роль. В ходе динамического наблюдения нужно следить за соблюдением плана лечения, вовлеченностьюпациентавлечебныйпроцессикорректироватьранее намеченныепланы,когдаэтонеобходимо(табл.15).

IV.1.5.ЦелилеченияФП

ЛечениеФПвключаетвсебялечебныемероприятия,направленные наулучшениепрогноза(антикоагулянтнаятерапия,коррекциясердеч- но-сосудистойпатологии)(Табл16,17),имероприятия,направленные наоблегчениесимптомов(контрольчастотыиконтрольритма).Первая группамероприятийдолжнаподробнообсуждатьсяспациентами,так какпользадлянихнеявляетсяочевиднойдляпациента.Контрольритма можетсчитатьсяэффективным,дажекогдарецидивируютпароксизмы ФП, если симптомы пациента не беспокоят. Объяснение пациентам ожидаемыхэффектовв началелеченияпозволитпредотвратитьнеоправданныеожиданияиможетповлиятьнакачествожизни.

494

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Таблица15.

Целенаправленноединамическоенаблюдение

	Категория	Видлечения	Особенностидинамического	Показателиэффективности
			наблюдения
			Ожирение	Снижениевеса
			Артериальнаягипертензия	КонтрольАД
			Сердечнаянедостаточность	Терапиясердечнойнедостаточ-
		Лечение		ностиичастотагоспитализации
	Влияниена	сопутствую-		Гипохолестеринемическаяи
	прогноз	щихзаболе-
			ИБС	антитромбоцитарнаятерапия,
		ваний		частотареваскуляризации
			Сахарныйдиабет	Контрольгликемии
			Поражениеклапановсердца	Восстановлениеили
				протезированиеклапанов
			Показаниякназначению(оценка
			рисковинсультаикровотечения)	Инсульт
			ивремяначала,втомчислепри
			кардиоверсии
		Антикоа-
	Влияниена		ПредпочтениекприемуНОАК
		гулянтная
	прогноз		илиАВКиконтролемМНО	Кровотечение
		терапия
			(приприемеАВК)
			ДозированиеНОАК(сопутству-
			ющиелекарственныесредства,	Смертность
			возраст,вес,функцияпочек)
	Преимуще-
	ственное
	влияниена	Контроль	--Симптомы.
	симптомы		--Средняячастотасокращений	--Модифицированнаяшкала
		частоты
	Частичное		сердца<110вмин.
				EHRA.
	влияниена
				--Сердечнаянедостаточность
	прогноз
				--ФункцияЛЖ.
				--Переносимостьфизических
			--Контрольсимптомовили	нагрузок.
				--Частотагоспитализации.
	Влияниена	Контроль	побочныеэффекты.	--Осложнениялечения.
			--Предупреждение
	симптомы	ритма
			проаритмогенногодействия
			(изменениеPR,QRS,QT).
	Соблюде-	Обучение	--Знания(озаболевании,	--Соблюдениерекомендаций.
	ниепаци-
		пациента	олечении,оцеляхлечения).	--Прицельнаяоценка,
	ентомреко-
		исамокон-	--Возможности(чтоделать,	желательносиспользованием
	мендацийпо
	лечению	троль	если…)	систематизированныханкет.
			--Кто?(супруг,участковый	--Прицельнаяоценкавыполне-
	Влияниена			ниязадач(анкетированиепа-
		Вовлечение	терапевт,сиделка)
	продолжи-			циента)
		родствен-	--Четкоеразъяснениеобязан-
	тельность			--Подсчетвыданныхлекарств
		ников	ностей
	лечения			--Записивизитовдинамического
			--Знанияивозможности
				наблюдения

495

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

Таблица16.

Сердечно-сосудистыеидругиесостояния, независимоассоциированныесналичиемФП

	Характеристика/заболевание		АссоциациясФП
	Генетическаяпредрасположенность
	(наоснованииполигенноготестирования	ОР0,4–3,2
	вариантов,ассоциирующихсясФП)
	Возраст	ОР
	50–59лет	1,00	(референтноезначение)
	60–69лет	4,98	(95%ДИ3,49–7,10)
	70–79лет	7,35	(95%ДИ5,28–10,2)
	80–89лет	9,33	(95%ДИ6,68–13,0)
	Гипертензия(леченая)	ОР1,32(95%ДИ1,08–1,60)
	посравнениюсеё̈отсутствием
	Сердечнаянедостаточность	ОР1,43(95%ДИ0,86–2,40)
	посравнениюсеё̈отсутствием
	Клапаннаяпатологиясердца	Относительныйриск2,42(95%ДИ1,62–3,60)
	посравнениюсеё̈отсутствием
	Инфарктмиокарда	ОР1,46(95%ДИ1,07–1,98)
	посравнениюсеё̈отсутствием
	Функциящитовиднойжелезы	(Референсноезначение—​эутиреоз)
	Гипотиреоз	ОР1,23(95%ДИ0,77–1,97)
	Субклиническийгипертиреоз	Относительныйриск1,31(95%ДИ1,19–1,44)
	Очевидныйгипертиреоз	Относительныйриск1,42(95%ДИ1,22–1,63)
	Ожирение	ОР
	Нормальныйвес(ИМТ<25)	1,00	(референсноезначение)
	Избыточныйвес(ИМТ25–30)	1,13	(95%ДИ0,87–1,46)
	Ожирение(ИМТ>31)	2,53	(95%ДИ1,45–4,42)
	Обструктивноеапноэсна	ОР2,18(95%ДИ1,34–3,54)
	Хроническаяболезньпочек	ОШ
	Отсутствует	1,00	(референсноезначение)
	Стадия1или2	2,67	(95%ДИ2,04–3,48)
	Стадия3	1,68	(95%ДИ1,26–2,24)
	Стадия4или5	3,52	(95%ДИ1,73–7,15)
	Курение	ОР
	Некурил(а)	1,00	(референсноезначение)
	Ранеекурил(а)	1,32	(95%ДИ1,10–1,57)
	Куритвнастоящеевремя	2,05	(95%ДИ1,71–2,47)
	Употреблениеалкоголя	Относительныйриск
	Неупотребляет	1,00	(референсноезначение)
	1–6рюмоквнеделю	1,01	(95%ДИ0,94–1,09)
	7–14рюмоквнеделю	1,07	(95%ДИ0,98–1,17)
	15–21рюмоквнеделю	1,14	(95%ДИ1,01–1,28)
	>21рюмоквнеделю	1,39	(95%ДИ1,22–1,58)
	Занятияспортом	Относительныйриск
	Незанимается	1,00	(референсноезначение)
	<1разавнеделю	0,90	(95%ДИ0,68–1,20)
	1–2разавнеделю	1,09	(95%ДИ0,95–1,26)
	3–4разавнеделю	1,04	(95%ДИ0,91–1,19)
	5–7развнеделю	1,20	(95%ДИ1,02–1,41)

496

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Таблица17.

Рекомендацииприразличныхклиническихситуациях

	Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
	Раннееоперативноелечениепорокамитральногоклапана
	должнорассматриватьсяпритяжелоймитральнойрегургита-
	ции,сохраннойфункцииЛЖивпервыевозникшейФП,даже	IIa	C	276
	приотсутствиисимптомов,особенно,есливозможнапластиче-
	скаякоррекцияклапана
	Митральнаявальвулотомиядолжнарассматриватьсяубессимп-
	томныхпациентовстяжелыммитральнымстенозом,подходя-	IIa	C
	щейанатомиейивпервыевозникшейФП
	УпациентовсожирениемиФП,мерыпоснижениюмассытела			204,288,
	должнырассматриватьсянарядуслечениемдругихфакторов	IIa	B
				296
	рискадляснижениясимптомовиэпизодовФП
	Коррекциягипоксемиииацидозадолжнарассматриватьсявка-
	чественачальноголеченияупациентовсФП,развившейсяна	IIa	С
	фонеострогоилиобостренияхроническогозаболеваниялегких
	Обследование для выявления клинических симптомов ночного	IIa	B	304,305,
	обструктивногоапноэдолжнопроводитьсяувсехпациентовсФП			314,315
	Лечениеночногообструктивногоапноэдолжнобытьналаже-
	нодляпрофилактикирецидивовФПиулучшениярезультатов	IIa	B	307–311
	леченияФП
	Оценкафункциипочекпоуровнюкреатининасыворотки
	иклиренсакреатининарекомендуетсяувсехпациентовсФП	I	A	316,
	длявыявленияболезнипочекикоррекциидозлекарственных			318–321
	препаратов
	ДлявсехпациентовсФП,получающихоральныеантикоагу-
	лянты,покрайнеймереодинразвгоддолжнарассматривать-	IIa	B
	сяоценкафункциипочекдлявыявленияхроническойболезни
	почек

IV.2.ПрофилактикаинсультаупациентовсФП

Результаты когортных исследований, а также анализ больных, попавших в группы сравнения (не получавших антикоагулянты) в исследованиях, продемонстрировавших эффективность антагонистов витаминаК(АВК),выявиликлиническиеиэхокардиографическиефакторы, ассоциированные с риском инсульта у больных с ФП [104,105]. Специальноспланированныхисследованийпоизучениюмногихдругих потенциальныхфактороврискавозникновенияишемическогоинсульта и других системных (артериальных) тромбоэмболий у больных с ФП проведенонебыло.

497

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

Вдвухнедавнихсистематизированныхобзорахбылапроанализированадоказательнаябазадляфакторов,предрасполагающихквозникновениюишемическогоинсультау больныхс ФП[104,105],и сделано заключение о том, что перенесенные инсульт/ТИА/тромбоэмболии, возраст,артериальнаягипертония,сахарныйдиабети наличиеструктурногопоражениясердцаявляютсяважнымифакторамириска.

Многофакторныйанализсучё̈томрезультатовтрансторакальной эхокардиографиивыявилединственныйнезависимыйэхокардиографи- ческийфакторрискаишемическогоинсульта—наличие​ систолической дисфункцииЛЖ(среднейитяжё̈лойстепени).Анализрезультатовчреспищеводнойэхокардиографиитакжеобнаружилновыенезависимые предикторывозникновенияинсультаисистемныхтромбоэмболий.Ими оказались наличие тромба в левом предсердии (относительный риск [ОР]2,5;р=0,04),атеросклеротическойбляшкиваорте(ОР2,1;p<0,001), спонтанногоэхоконтрастирования(ОР3,7;p<0,001)инизкойскорости кровотока(≤20см/с)вушкелевогопредсердия(ОР1,7;p<0,01).

Приналичиисоответствующихфактороврискаопасностьинсульта убольныхспароксизмальнойФПаналогиченрискуинсультаприперсистирующейипостояннойформахФП.

Убольныхмоложе60летс«идиопатической»ФП(отсутствиеклинических и эхокардиографических признаков сердечно-сосудистого заболевания) — ​риск инсульта очень низкий и составляет всего 1,3% напротяжении15лет.Темнеменее,умолодыхлюдейсизолированной ФПвероятностьинсультаможетувеличиватьсясвозрастомилиприпоявленииартериальнойгипертонии,поэтомунеобходимопериодически проводитьпереоценкуналичияфактороврискаинсульта.

Следуетучитывать,чтозначимостьфактороврискаможетменяться современем.Вчастности,убольныхсФПрискинсультаначинаетувеличиватьсяпосле65лет.Очевидно,чтоупациентовввозрасте≥75лет, даже при отсутствии других факторов риска, имеется высокий риск развитияинсульта,апользаотприё̈маантагонистоввитаминаКпревосходитпользуотиспользованияацетилсалициловойкислоты[104,105]. Померестарениябольныхэффективностьацетилсалициловойкислоты в профилактике ишемического инсульта снижается, в то время как эффективность антагонистов витамина К остаё̈тся прежней. Поэтому преимуществоантагонистоввитаминаКвпрофилактикеишемического инсультаиартериальныхтромбоэмболийувеличиваетсяпомерестарения пациентовсФП.Крометого,улучшилисьвозможностимониторирования антикоагуляциидлябольных,принимающихантагонистывитаминаК,

498

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
а новые пероральные антикоагулянты вообще не требуют рутинного
лабораторногоконтроля.Поэтому,отназначенияацетилсалициловой
кислоты, для профилактики инсульта у пациентов с ФП, следует воз-
держатьсяпопричиненеэффективности,арисккровотеченийприэтом
сопоставимсприемомОАК.(рис.5)
Впредшествующихисследованияхкритерииналичияубольного
артериальной гипертонии существенно отличались от современных
(уровеньАД>160/95ммрт.ст.приотсутствиигипотензивнойтерапииили
фактприё̈мабольнымгипотензивныхсредств).Можнопредположить,что
нафонеадекватноконтролируемойгипертониирискинсультаитромбо-
эмболийможетбытьнизким.Вупомянутыхвышесистематизированных
обзорах наличие сердечной недостаточности не было несомненным
факторомрискаинсульта.Фактическиэтотдиагнозневсегдаотражает
наличиесистолическойдисфункцииЛЖ.Высокийрисктромбоэмболий
убольныхсосреднейитяжелойстепеньюсистолическойдисфункции
ЛЖ очевиден, однако роль сердечной недостаточности с сохранной
фракциейвыбросаЛЖнестольхорошоустановлена[104–106].
	Механический протез клапана или	да
	среднетяжелый/тяжелый
	митральный стеноз
	нет
	Оценка риска инсульта по
	шкале CHA2DS2-VASc
0	1	≥2
Не назначать антиагрегантную	Рассмотреть назначение	Показано назначение ОАК
или антикоагулянтную терапию	ОАК (IIaB)
(IIIB)		Оценить наличие противопоказаний
	Имплантация	НОАК (IA)	АВК (IA)
	окклюдеров ушка ЛП
	может рассматриваться
	у пациентов с
	очевидными
	противопоказаниями к
	приему ОАК (IIbC)

Рисунок5.ПрофилактикаинсультаприФП

499

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

Наличиесосудистогозаболевания,обусловленногоатеросклерозом,можетповышатьрискинсульта.Увеличениерискаразвитияишемическогоинсультаисистемныхтромбоэмболийубольных,перенесших инфаркт миокарда, было обнаружено в большинстве (но не во всех) исследований[107].Вместестем,клиническийдиагнозстенокардиине вполненадежендляверификацииатеросклероза,таккакучастиподобныхбольныхотсутствуетпоражениекоронарныхартерий.Крометого, прогнозпациентовсФПухудшаетсяприналичииатеросклеротического пораженияпериферическихартерий,а наличиеатеросклеротических бляшеквнисходящемотделегруднойаорты,выявляемыхпричреспищеводной эхокардиографии, является независимым фактором риска инсультаитромбоэмболий.

УженщинповышенстандартизованныйОРтромбоэмболийв 1,6 раза[95%доверительныйинтервал(ДИ)1,3–1,9].Данныепопуляцион- ныхикогортныхисследованийтакжеуказываютнаболеевысокийриск тромбоэмболическихосложненийуженщин.

Принедавнопроведенноманализеустановлено,чтоналичиепроте- инурииувеличиваетОРна54%(95%ДИ1,29–1,85).Рискинсультавыше при расчетной скорости клубочковой фильтрации <45 мл/мин. Таким образом,наличие хронической почечной недостаточностиу больных

сФП также может повышать риск тромбоэмболических осложнений, хотяизвестно,чтоутакихпациентоводновременноповышенасмертность и риск кровотечений.Этакатегориябольныхс ФПнеизучалась впроспективныхклиническихисследованиях.

Упациентов с тиреотоксикозом существует риск развития ФП, однако риск инсульта в большей степени связан с наличием ассоциированныхпредрасполагающихфакторов.

Другиезаболевания,такиекакгипертрофическаякардиомиопатия и амилоидоз,такжемогутповышатьрискинсульта.Однакоподобных больныхсналичиемФПспециальнонеизучалииневключаливисследованияпотромбопрофилактике.

IV.2.1.Определениерискаинсультаитромбоэмболий

Шкалыоценкирискаисистемныхтромбоэмболий

Простые,применимыевклиническойпрактикесхемыстратификации рискаинсультадляпациентовсФПбылиразработанывпоздние1990-е годывнебольшихкогортныхисследованиях,апозднеебылипроверены иусовершенствованынабольшихгруппахпациентов[108–112].Введение

500