Recomendation_2017_30_10_2017_HR

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

максимумаконцентрациичерез2,5–3часа,длительностьдействиясостав- ляетоколо6–9часов,чтотребуеттрехкратноговсуткиприемапрепарата [291].Эффективностьэтацизинаприпароксизмальнойиперсистирующей ФПизучаласьвосновномвоткрытых,неплацебо-контролируемых,иногда параллельныхисследованиях.Так,внебольшомоткрытомисследовании

свключением28пациентовсчастымипароксизмамиФПэффективность препаратасоставила68%[292].Этацизинможетбытьиспользовандля леченияпациентовбезорганическогозаболеваниясердцаиубольных

сартериальной гипертонией без гипертрофии левого желудочка. Не долженназначатьсяприИБС,хроническойсердечнойнедостаточности, артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка, в связи

срискомпроаритмическогодействия(угнетениевнутрипредсердного, атрио-вентрикулярногоивнутрижелудочковогопроведениявозбужде- ния,желудочковыетахиаритмии,включая,фибрилляциюжелудочков). Обладаетумереннымхолинолитическимэффектом.Наиболеечастые побочныедействия — ​головокружение, головнаяболь,расстройства зрения[290].

Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®) — ​отечественный антиаритмическийпрепарат,являетсяблокаторомбыстрыхNaканалов (IСподкласспоклассификацииE. M. Vaughan–Williams)[270].Приприеме внутрьдостигаетмаксимумаконцентрациичерез1–2часа,длительность действия составляет около 8 часов, чем обусловлена необходимость трехкратногоприемапрепаратавсутки[293,294].Всравнительнонемногочисленныхнерандомизированныхисследованияхприпароксизмальной ФПаллапининоказалсявесьмаэффективен.Так,водномизнебольших открытых сравнительных исследований [295] его эффективность составила48%иоказаласьболеевысокой,чемуамиодаронаисоталола. Препаратможетбытьиспользовандлялеченияпациентовбезструктурногозаболеваниясердцаиубольныхсартериальнойгипертониейбез выраженной(<14мм)гипертрофииЛЖ.Недолженназначатьсяприишемическойболезнисердца,клиническизначимойхроническойсердечной недостаточности,артериальнойгипертониисвыраженнойгипертрофией ЛЖ (>14 мм) в связи с риском проаритмического действия. Способен угнетать атрио-вентрикулярное и внутрижелудочковое проведение возбуждения.Невлияетсущественнонаавтоматизмсинусовогоузла (обладаетположительнымхронотропным,возможно,адреностимулиру- ющимдействием),несколькозамедляетсино-атриальноепроведение. КакинекоторыедругиепрепаратыICкласса(флекаинид,пропафенон) можетвызватьтрансформациюФПвтрепетаниепредсердийсбыстрым

571

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

проведениемнажелудочки.Наиболеечастыепобочныедействия—го​ - ловокружение,головнаяболь,нарушениефиксациивзора[296].ВнастоящеевремявРоссиизарегистрированпролонгированныйпрепарат лаппаконитинагидробромида.

Флекаинид примерно вдвое увеличивает вероятность удержаниясинусовогоритма.Егоэффективностьпервоначальноизучалипри пароксизмальной ФП, однако препарат также можно применять для контролясинусовогоритмапослеЭКВ.Флекаинидбезопасенубольных безсерьезногоструктурногозаболеваниясердца,однакоегонеследует назначатьпациентамсишемическойболезньюсердцаилисосниженной фракциейвыбросаЛЖ.Необходимособлюдатьосторожностьприлечениифлекаинидомубольныхснарушениемвнутрижелудочковойпроводимости,особенносблокадойлевойножкипучкаГиса.Посленачала леченияэтимпрепаратомрекомендуетсясуточноемониторированиеЭКГ. УвеличениедлительностиинтервалаQRS,покрайнеймерена25%по сравнениюсисходным,указываетнарискразвитияпроаритмогенного действия;втакихслучаяхследуетснизитьдозуилиотменитьпрепарат. Приувеличениидозыфлекаинидатакженеобходимомониторирование длительностиинтервалаQRS.

ПропафенонпредупреждаетрецидивыФП.Крометого,онобладает слабымибета-адреноблокирующимисвойствами.Препаратбезопасен убольныхбезсерьезногоструктурногозаболеваниясердца.Поаналогиисфлекаинидом,егонеследуетназначатьпациентамсишемической болезньюсердцаилисниженнойфракциейвыбросаЛЖ.Прилечении пропафенономцелесообразнособлюдатьтежемерыпредосторожности, чтоиприприменениифлекаинида.

V.2.6.Выборантиаритмическихпрепаратов

Антиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтительноначинатьсболеебезопасных(возможноименееэффективных)препаратов.Впоследующемпринеобходимостиможноперейти на терапию более эффективными и менее безопасными антиаритмическимисредствами(табл.32).Пациентам,нестрадающимсерьезным сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически любыеантиаритмическиепрепараты,которыезарегистрированыдля леченияФП.УбольшинствапациентовсФПнаначальномэтапелечения применяютбета-адреноблокаторыдляконтроляЧСС.Амиодаронцеле- сообразноиспользоватьпринеэффективностидругихантиаритмических препаратовилиналичиисерьезногоорганическогозаболеваниясердца.

572

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

БольныесФПбезвыявленнойстуктурнойпатологиисердца.Если заболевание сердца отсутствует или легко выражено, профилактику рецидивовФПлогичноначинатьс бета-адреноблокаторов,особенно когдааритмиячеткосвязанас психическимилифизическимнапряже- нием(адренергическаяФП).Посколькубета-адреноблокаторыменее эффективныумногихдругихбольныхсизолированнойФП—им​ обычно назначаютфлекаинид,пропафенон,лаппаконитинагидробромид(Аллапинин®),диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®),соталолилидронедарон.Приневозможностииспользованияилинеэффективностиэтихлекарственныхсредствможетбыть назначенамиодарон.

Больныесзаболеваниемсердца.Выделяютразличныепатофизио-

логическиевариантыпоражениясердца:гипертрофия,ИБСизастойная сердечнаянедостаточность(рис.15).Вкаждомизэтихслучаеврекомендуетсяизбегатьпримененияопределенныхпрепаратов.Вклинических исследованиях у больных с ФП и другими аритмиями продемонстрирована достаточно высокая токсичность флекаинида и пропафенона, которуюсвязывалисаритмогеннымдействиеми/илиотрицательными инотропнымиэффектами.СоталолудлиняетинтервалQTиможетвызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа tdp у чувствительных пациентов, в том числе с выраженной гипертрофией ЛЖ и сердечной недостаточностью.Результатыисследованийупациентов,перенесших инфарктмиокарда,показалиотносительнуюбезопасностьсоталолапри ишемической болезни сердца. У большинства больных с серьезными структурнымзаболеваниемсердца,особенносердечнойнедостаточностью и гипертрофией ЛЖ, в Европе было разрешено применение только амиодарона (в Северной Америке в таких случаях применяют такжедофетилид).ВысказываютсясомнениявбезопасностидлительнойтерапииамиодарономубольныхссердечнойнедостаточностьюIII функциональногоклассапоNYHA[297].

ПервоначальныепредставленияовозможностиприменениядронедаронаубольныхиФПнафонеструктурныхзаболеванийсердца(ишемическаяболезньсердца,гипертрофиямиокарда,сердечнаянедостаточность),сложившиесянаоснованиирезультатовисследованияATHENA, впоследующихисследованиях(PALLAS)своегоподтвержденияненашли. Дронедаронможетприменятьсядляконтролясинусовогоритмаубольных безструктурныхзаболеванийсердцаприневозможностииспользования других антиаритмических препаратов. При этом дронедарон должен назначатьсяподтщательнымконтролемЭКГ,функциипечениилегких.

573

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

ВслучаевозникновениярецидиваФП,дронедарондолженбытьотменен. Дронедароннеможетбытьрекомендовандляпримененияубольных

спостояннойформойФП/ТП;вкачествепрепарата,используемогодля уреженияЧССубольныхсФП/ТП;убольных,имеющихвнастоящее времялибоимевшихванамнезеклиническиепроявленияхронической сердечнойнедостаточности;убольныхссистолическойдисфункцией левогожелудочкасоснижениемФВ<40%;убольныхсИБС.Упациентов, принимающихдигоксин,дронедаронследуетприменятьсосторожностью.

Больныесгипертрофиейлевогожелудочка.Убольныхсгипертро-

фиейЛЖсоталолчащедругихоказываетпроаритмогенноедействие. Могутбытьиспользованыфлекаинидипропафенон,однакосуществуют опасенияотносительноихаритмогенногодействия,особенноупациентов

свыраженнойгипертрофиейЛЖ(толщинастенкиЛЖ≥1,4смвсоответствииспредыдущимирекомендациями)исопутствующейишемической болезньюсердца.Целесообразностьпримененияамиодаронаследует рассматривать,когдарецидивыФПпродолжаютоказыватьнегативное влияниенакачествожизнибольных.

Больныес ишемическойболезньюсердца. Пациентам с ишеми-

ческой болезнью сердца не следует назначать препараты Ic класса. Препаратомпервойлинииявляетсясоталол.Амиодаронвтакихслучаях применяютнапоследнемэтапелечения,учитываярискэкстракардиальныхпобочныхэффектов.

Больные с сердечной недостаточностью. Амиодарон является единственным доступнымлекарственнымсредством, которое может безопасноприменятьсяупациентовcсердечнойнедостаточностью.

V.2.7.Новыеантиаритмическиепрепараты

Несколькопрепаратов,которыеингибируютультрабыстрыйкалиевыйток(IKur),идругиеатипичныеингибиторыионныхканаловсейчас находятсявстадииклиническойапробации[293–300].Онинедоступны, в настоящее время, для клинического применения. Антиангинальное соединениеранолазин(ranolazine)тормозиттокионовкалияинатрия, а также увеличивает метаболизм глюкозы за счет свободных жирных кислот,чтоспособствуетповышениюэффективностииспользования кислорода[301,302].Ранолазинбылбезопасенупациентовинфарктом миокардасподъемомсегментаSTинестабильнойстенокардией,который оцениваливисследованииMERLIN(MetabolicEfficiencyWithRanolazine for Less Ischmia in Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) [303].

ПриретроспективноманализенепрерывнойзаписиЭКГ у пациентов,

574

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

получавшихранолазин,ужевтечениепервых7днейпослерандомизации наметиласьтенденциякуменьшениючислаэпизодовФП,чемупациен-

тов,принимавшихплацебо(75(2.4%)против55(1,7%);Р1⁄4 0.08)[304].

Висследовании HARMONY (A Study to Evaluate the Effect of Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in Combination in Patients With ParoxysmalAtrialFibrillation),комбинациивысокихдозранолазина(750мг дваждывдень)идронедарон(225мгдваразавдень)немногоуменьшали эпизодыФП,у134пациентовспароксизмальнойФПидвухкамерными ЭКС[305].Небольшиеоткрытыеисследованияпоказали,чторанолазинможетусиливатьпротивоаритмическийэффектамиодаронаперед кардиоверсией[306–308],втовремякакрезультатыконтролируемого исследованияранолазинаисочетанияранолазин/дронедарондляпредотвращенияэпизодовФПубольныхсЭКС,былинеоднозначные[309].

Внастоящеевремянетдостаточныхдоказательств,чтобырекомендовать ранолазинкакантиаритмическийпрепарат,водиночкуиливкомбинации сдругимиантиаритмическимипрепаратами.

Следуетотметить,чтоблокаторканаловивабрадин,которыйприменяетсяпристенокардииисердечнойнедостаточности,увеличивает рискразвитияФП[310].

V.2.8.Антиаритмическийэффектнеантиаритмическихпрепаратов ИнгибиторыАПФилиБРАобладаютспособностьюпредотвращать ФПупациентовсдисфункциейЛЖиубольныхАГсгипертрофиейЛЖ [311–317].Ингибиторынеприлизина(neprilysin)требуютдальнейшего изучения,однаконескладываетсявпечатление,чтоониусиливаютантиаритмическийэффект[318].Датскоекогортноеисследованиетакже показало,чтопервичнаяпрофилактиканеосложненнойартериальной гипертензии с помощью ингибиторов АПФ или БРА, снижает частоту эпизодовФПпосравнениюсдругимиантигипертензивнымипрепаратами [319].Такимобразом,ингибиторыАПФилиБРАвероятнеевсегонеимеют прямогоантиаритмическоедействие.Однако,можетобсуждатьсяцелесообразностьихдобавленияктерапииантиаритмическимипрепаратами, дляснижениячастотырецидивовФПпослекардиоверсии[320–322]. По сравнению с плацебо, прием бета-адреноблокаторов связан соснижениемрискаФПупациентовсСНинизкойФВЛЖнасинусовом

ритме[15].Такжесообщалось, чтобета-блокаторы уменьшаютколичествосимптоматическихрецидивовФП[224,323,324],ноэтотвывод можетбытьобусловленурежающимэффектомна,чтоделаетсимптомы ФПменеевыраженными..

575

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

Вряденебольшихрандомизированных,плацебо-контролируемых исследованийбылопоказано,чтопериоперационнаятерапиястатинами, по-видимому,снижаетрискпослеоперационнойФП[325,326].Однако вплацебо-контролируемомисследованиидолжноймощностибылопо- казаноотсутствиевлиянияпериоперационнойтерапиирозувастатином напослеоперационнуюФП[327].Аналогичностатинам,полиненасы- щенныежирныекислотынепоказалиубедительнойпользы[328–333]. Роль антагонистов альдостерона в терапии ФП не была всесторонне исследована у людей. Хотя предварительные данные исследования эплеренонаявляютсяобнадеживающимдляпервичнойпрофилактики[334],в настоящее времянетдостоверныхсведений, чтобы давать какие-либорекомендациипоприменениюантагонистовальдостерона длявторичнойпрофилактикиФП[335–336].

V.3.Катетернаяаблацияприфибрилляциипредсердий

Смоментапервогоописаниятриггероввлегочныхвенах,инициирующихпароксизмальнуюФП[46],катетернаяаблацияФПизспециализированнойэкспериментальнойпроцедурыпревратиласьвраспространенный метод лечения и профилактики рецидивов ФП [232,337]. Целью разработки методики было «излечение» от ФП определенной группыпациентов.Результатыотдаленногонаблюдениязатакимибольнымисвидетельствуютотом,чтопослерадиочастотнойаблации(РЧА) удается чаще добиться стабильного синусового ритма, чем на фоне антиаритмической терапии, хотя очень отдаленные рецидивы тоже нередки[338].Вбольшинствоисследованийбыливключеныпациенты ссимптоматическойпароксизмальнойФПиминимальнымипризнаками структурногопоражениясердца.

V.3.1.Показания

В целом катетерная аблация показана пациентам, у которых клинические симптомы сохраняются несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающую средства для контроля ЧСС и ритма сердца.

Приоценкецелесообразностиаблацииследуетприниматьвовниманиеследующиеданные:

1.функциональная (электрофизиологическая) и транспортная функциялевогопредсердия(типФП,размерлевогопредсердия, анамнезаритмии);

2.наличиеитяжестьосновногозаболеваниясердца;

576

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

3.возможныеальтернативы(антиаритмическиесредства,контроль ЧСС);

4.предпочтениябольного.

СложнаяпроцедураРЧА,котораяможетпривестик тяжелымосложнениям,должнабытьадекватнообоснованауконкретногопациента

сФП. Важное значение при выборе этого метода лечения имеет опыт врача,проводящегопроцедуру.ВопубликованныхисследованияхРЧА практическивсегдапроводиласьвысококвалифицированнымспециалистами,работающимивспециализированныхлечебныхучреждениях, втовремякаквобычнойклиническойпрактикеонаможетвыполняться менееквалифицированнымиврачамивучрежденияхразногопрофиля.

Катетерную РЧА обычно проводят больным с пароксизмальной ФП,котораярезистентнапокрайнеймерекодномуантиаритмическому препарату. Подобная практика обосновывается результатами многочисленных рандомизированных исследований, проводившихся в одномцентре,многоцентровыхпроспективныхисследований,вкоторых аблацияприводилакулучшениюконтроляритмасердцапосравнению

сантиаритмическимисредствами(табл.33).Примета-анализеисследо- ваний,выполненныхпреимущественнонабольныхспароксизмальной ФП,такжебылопродемонстрированоявноепреимуществокатетерной аблациипередантиаритмическойтерапией[339–344].Однакобольшая частьисследованийсиспользованиемметодаРЧАвключалапациентов, резистентныхкантиаритмическимпрепаратам,адлительностьнаблюдениябылаотносительнойкороткой,какправило,непревышаяодногогода послепроцедуры.Важноподчеркнуть,чтоввысоко-специализированных учреждениях, проводящих более 100 процедур в год при ФП, данный способлеченияможетбытьметодомвыбораприпароксизмальнойФП, неэффективностиодногоантиаритмическогопрепаратаинормальных размерахЛПподаннымэхокардиографии.

Результатыисследований,вкоторыхнапрямуюсопоставлялиантиаритмическиесредстваиликатетернуюРЧАвкачествеметодовпервой линии у пациентов с пароксизмальной ФП, ограничены [343], однако имеющиесяданныеуказываютнаболеевысокуюэффективностьаблации [345].Учитываявысокуювероятностьконтроляритмасердцаспомощью катетернойаблацииубольныхспароксизмальнойФПиминимальными признаками поражения сердца, а также относительнуюбезопасность этого метода (если процедура выполняется опытным специалистом), аблацияможетрассматриватьсякакметодлеченияпервогорядаунекоторыхбольных(рис.17).

577

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

Таблица33.

Общиерекомендациипосохранениюсинусовогоритма (контрольритма)

	Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
	Общиерекомендации
	Ритм-контрольтерапияпоказанадляулучшениясимптоматики	I	В	232,233
	упациентовсФП.
	Длялучшегоподдержаниясинусовогоритмаупациентов			231,
	вритм-контролем,следуетпроводитьрегулированиесердеч-	IIa	B
				234-236
	но-сосудистыхфактороврискаиизбеганиетриггеровФП.
	ЗаисключениемФП,связаннойснестабильнойгемодинамикой,
	привыборемеждуэлектрическойифармакологическойкарди-	IIa	C
	оверсиейследуетруководствоватьсяпредпочтениямипациен-
	таиврача.
	КардиоверсияФП
	ЭлектрическаякардиоверсияФПрекомендуетсядлявосстанов-
	лениясердечноговыбросаубольныхсостройгемодинамиче-	I	B
	скойнестабильностью.
	КардиоверсияФП(электрическаяилифармакологическая)ре-
	комендуетсясимптоматичнымпациентамсперсистирующейили	I	B
	длительно-персистирующейформойФП,какчастьритм-кон-
	трольтерапии.
	ПрименениеРефралонаможетбытьиспользовано,какальтер-
	нативаплановойэлектрическойкардиоверсиисцельювосста-	I	C
	новлениясинусовогоритмаприперсистирующемидлительно
	персистирующемтеченииФПиТП.
	Предварительноелечениеамиодароном,флекаинидом*,ибути-
	лидом*илипропафенономследуетрассматриватьдляповыше-	IIa	B
	нияэффективностиэлектрическойкардиоверсииипрофилакти-
	кирецидивовФП.
	ПациентамбезИБСилиструктурнойпатологиисердца,дляфар-
	макологическойкардиоверсиивпервыевозникшейФПреко-	I	A
	мендуетсяфлекаинид*,пропафенониливернакалант*.
	ДляпациентовбезИБСилиструктурнойпатологиисердцадля
	фармакологическговосстановленияФПследуетрассматривать	IIa	B
	ибутилид*.
	ДляотдельныхпациентовснедавновозникшейФПибезсу-
	щественныхструктурныхилиишемическихболезнейсердца,
	однудозуфлекаинидаилипропафенона(подход«таблеткав	IIa	B
	кармане»)следуетрассматриватьдлякардиоверсиипациентов,
	послеоценкибезопасности.
	Убольныхсишемическойи/илиструктурнойболезньюсердца,	I	A
	длякардиоверсииФПрекомендуетсяамиодарон.
	Вернакалант*можетрассматриватьсявкачествеальтернати-
	выамиодаронудляфармакологическойконверсииФПупаци-
	ентовбезгипотензии,тяжелойсердечнойнедостаточностиили	IIb	B
	тяжелогоструктурногозаболеваниясердца(особенноаорталь-
	ногостеноза).

578

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
Профилактикаинсультаупациентов,подготовленныхккардиоверсииФП
АнтикоагулянтнуютерапиюгепариномилиНОАКследуетначи-
натькакможнораньшепередкаждойкардиоверсиейФПили	IIa	B
ТП.
ДлякардиоверсииФП/ТП,рекомендуетсяэффективнаяантико-	IIa	B
агуляциявтечениекакминимум3недельдокардиоверсии.
Чреспищеводнаяэхокардиография(ЧПЭХО)рекомендуетсядля
исключениятромба,какальтернативадопроцедурнойподго-	I	B
товкиантикоагулянтамиприраннемпроведениикардиоверсии.
РанняякардиоверсияможетбытьвыполненабезЧПЭХОупаци-	IIa	B
ентовсточнойпродолжительностьюФП<48часов.
Пациентамсрискоминсультаантикоагулянтнаятерапиядолжна
бытьназначенанадолгосрочныйприем,независимоотспособа
кардиоверсииилиподдержаниясинусовогоритма.	I	B
Пациентамбезфактороврискаинсульта,антикоагулянтыреко-
мендуютсявтечение4недельпослекардиоверсии.
Больным,укоторыхопределяетсятромбнаЧПЭХО,эффек-
тивнаяантикоагулянтнаятерапиярекомендуетсявтечение	I	C
минимум3недель.
ДокардиоверсиидолжнобытьрассмотреноповторноеЧПЭХО,	IIa	B
длядоказательстварезорбциитромба.

AАТдлядолгосрочногоподдержаниясинусовогоритмаипрофилактикирецидивовФП

ВыборААПдолженбытьтщательным,принимаявовнимание
наличиесопутствующихзаболеваний,сердечно-сосудистый
риска,проаритмогенногоэффекта,токсичныхвнесердечныхэф-	I	A
фектов,предпочтенийпациента,атакжевыраженностьсимпто-
матики.
Дронедарон*,флекаинид,пропафенонилисоталолрекомен-
дуютсядляпрофилактикирецидивирующейсимптоматической	I	A
ФПупациентовснормальнойфункциейлевогожелудочкаибез
патологическойгипертрофиилевогожелудочка.
Дронедарон*рекомендуетсядляпрофилактикирецидивирую-	I	A
щейсимптомнойФПупациентовсостабильнойИБС,нобезСН.
Амиодаронрекомендуетсядляпрофилактикирецидивирующей	I	B
симптомнойФПупациентовсСН.
Амиодаронявляетсяболееэффективнымвпредотвращениире-
цидивовФП,чемдругиеААП,нотоксическиевнесердечныевоз-	IIa	C
действияобщеизвестныиусугубляютсясовременем.Потойже
причине,другиеААПследуетрассматриватьвпервуюочередь.
ПациентовсААТследуетпериодическиобследоватьдляпод-	IIa	C
твержденияправильностиихтерапии.
ДляконтролясердечногоритмавначалеААТрекомендуется
проводитьмониторингЭКГ,дляконтроляQRS,удлиненияин-	IIa	B
тервалаQTивозникновенияатриовентрикулярнойблокады.
ААтерапиянерекомендуетсяпациентамсудлинениеминтер-	III
валаQT(>500мс),созначительнойдисфункциейсинусовогоили		С
	(вред)
АВузла,которыенеимеютпостоянногоЭКС.

579

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

Рекомендации

Класс

Уровень Источник

Дополнительнаяпредсерднаястимуляцияприбрадикар-

дииидисфункциисинусовогоузлавовремяпроведенияААТ, IIa B должнабытьрассмотренаупациентов,укоторыхпротивопоказанаилинерассматриваетсяРЧА,вкачествеальтернативы.

ПродолжениеААтерапии,в«слепомпериоде»послеаблации

ФП,следуетрассматриватьдляподдержаниясинусовогоритма, IIa B пририскевероятныхрецидивов.

Антиаритмическиеэффектынеантиаритмическихпрепаратов

	ИнгибиторыАПФ,БРАибета-блокаторыдолжныбытьрассмо-
	треныдляпрофилактикиФПупациентовссердечнойнедоста-	IIa	A
	точностьюисниженнойфракциейвыброса.
	ИнгибиторыАПФ,БРАдолжныбытьрассмотреныдляпрофи-	IIa	B
	лактикиФПупациентовсАГ,особеннопригипертрофииЛЖ.
	ПодготовкаингибиторамиАПФилиБРАможетрассматривать-
	сяубольныхсрецидивирующейФП,перенесшихэлектриче-	IIb	B
	скуюкардиоверсиюиприемантиаритмическойлекарственной
	терапии.
	ИнгибиторыАПФилиБРАнерекомендуютсядлявторичной	III
	профилактикиФПупациентовсминимальнымипроявлениями		B
		(вред)
	илибезосновногозаболеваниясердца.
	*Препараты,незарегестрированныевРоссийскойФедерации

УбольныхсперсистирующейилидлительносуществующейперсистирующейФП,нестрадающихсерьезнымструктурнымзаболеванием сердца,стратегиялеченияи соотношениепользыи риска катетерной РЧАокончательнонеустановлены.Возможностьэтоговмешательства следует обсуждать только при неэффективности антиаритмических препаратов.

Посколькуамиодарондостаточночастодаетсерьезныепобочные эффекты,особеннопридлительномлечении,рациональнорассматривать катетернуюРЧАвкачествеальтернативыприемуамиодаронаубольных молодоговозраста.

Упациентов с симптомной пароксизмальной или персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием сердца добиться эффективнойРЧАсложнее.ВтакихслучаяхпередРЧАрекомендуется проводитьантиаритмическуютерапию.Основаниемдлявмешательства должныбытьвыраженныесимптомы,связанныесаритмией.Результаты аблацииприперсистирующейидлительно-персистирующейФПбыли несовсемоднозначными,нообнадеживающими,однаковтакихслучаях частоприходитсяпредприниматьнесколькопроцедурРЧА.Этивмешательстватехническисложныеиассоциируютсясболеевысокимриском осложнений,чемрадиочастотнаяизоляциялегочныхвен.Вопросотом, следует ли назначать амиодарон или проводить катетерную аблацию

580