Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdf
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
терапиинедолжнозадерживатьпроведенияэкстреннойкардиоверсии (хотявведениеантикоагулянтовследуетначатьтакбыстро,какэтовоз- можно).Каких-либоклиническихисследований,посвященныхпоиску оптимальнойстратегииантикоагуляциивэтойситуации,непроводилось;
сточкизренияэкспертов,целесообразнымявляетсяпарентеральное введение НФГ или НМГ. В дальнейшем пациентов переводят на ОАК. Продолжительностьантикоагулянтнойтерапиипослевосстановления синусового ритма должна составлять не менее 4 недель, у пациентов
сповышеннымрискоминсульта—неопределеннодолгодажеприсо- хранениясинусовогоритмапослекардиоверсии.
ЭпизодФПпродолжительностьюменее48часов. На основании ретроспективныхданныхранеесчиталось,чтоупациентовсэпизодом ФП≤48часоввозможнопроведениекардиоверсиибезантикоагулянтной «защиты». Однако новые данные показывают, что кардиоверсия значительнорежеосложняетсятромбоэмболическимисобытиями,если былавыполненавпромежутоквременименее12часовотначалаэпизода
Рисунок 17. Ведение пациентов, получающих НОАК, во время кардиоверсии, в зависимости от длительности аритмии и предшествующей антикоагуляции
(поHeidbuchelH.ссоавт.[576]сизменениями).
561
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
нарушенияритма.Так,порезультатамретроспективногоисследования I. Nuotio и соавт. [561], частота тромбоэмболических осложнений при кардиоверсиибезантикоагулянтоввпервые12часовсоставилавсред- нем0,3%,авпромежуткахвремени12–24часаи24–48часов—по 1,1% (р=0,004).Дажеупациентовснизкимрискоминсульта(суммабалловпо шкалеCHA2DS2-VASc0–1)былизарегистрированытромбоэмболические осложнения — при кардиоверсии в первые 12 часов с частотой 0,2%, в интервале 12–24 часа — 0,4%, 24–48 часов — 0,9% (р для различий междугруппами0,06).ВретроспективномисследованииFinCVчастота инсультавовремякардиоверсииу больныхссуммойбалловпошкале CHA2DS2-VASc≤1ипродолжительностьюэпизоданарушенияритмаменее 48часовсоставила0,4%(10случаевна2772пациентов);уполучавших антикоагулянты втойже групперискаинсультовне было(различия не достиглистатистическойзначимости)[580].Т.о.,требуетсяпроведение рандомизированныхисследований,уточняющихоптимальноевремядля проведениякардиоверсии,атакжетактикуантикоагулянтнойтерапии принедлительныхпароксизмахФП.
ПрипродолжительностиэпизодаФПменее48часовкардиоверсия можетбытьвыполненабезпредварительнойдлительнойантикоагулянтнойподготовкии ЧПЭХОКГ[581].Темнеменее,передкардиоверсией у всех больных (как высокого, так и низкого риска инсульта) должно бытьназначенолечениеантикоагулянтом.Какправило,вэтойситуации используетсяпарентеральноевведениеНФГилиНМГспоследующим плановым переходом на ОАК. Данных о безопасности приема одной дозыНОАКивыполнениякардиоверсиибезЧПЭХОКГ,наданныймомент нет.Послекардиоверсиивсемпациентамследуетпродолжатьтерапию антикоагулянтамивтечение4недель,абольнымсповышеннымриском инсульта—неопределеннодолго.
V.2.5Антиаритмическиесредства,использующиеся
дляудержаниясинусовогоритма(профилактикарецидивовФП) Основным доводом в пользу стратегии контроля ритма сердца
являетсяуменьшениесимптомовФП.Наоборот,приотсутствиисимптомов(втомчисленафонеадекватногоконтроляЧСС)больнымобычно неследуетназначатьантиаритмическиесредства.Нижеперечислены основныепринципыприменениялекарственныхсредствдляудержания синусовогоритмаприФП:
1.ЦельюантиаритмическойтерапииявляетсяуменьшениесимптомовФП.
562
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
2.Эффективность антиаритмической терапии, направленной на удержаниесинусовогоритма,невысока.
3.Эффективная антиаритмическая терапия обычно приводит куменьшениюколичества,анекполномуисчезновениюрецидивовФП.
4.Еслиодинантиаритмическийпрепаратоказываетсянеэффективным,клиническиприемлемыйрезультатможетбытьдостигнут припомощидругогопрепарата.
5.Аритмогенныеилиэкстракардиальныепобочныеэффектыпрепаратоввстречаютсячасто.
6.Выборантиаритмическогопрепаратадолжен,впервуюочередь, определятьсябезопасностью,анеэффективностью.
Антиаритмические препараты при ФП обычно назначаются длительно. Однако в последнее время получены данные о том, что кратковременное(втечение4недельпослекардиоверсии)использование антиаритмическихпрепаратовможетуменьшитьчастотуилиотсрочить развитиеэпизодовперсистирующейФП.Так,внедавноопубликован- номисследованииFlec-SL635пациентов(среднийвозраст64года,64% мужчины,97%ссохраннойфракциейвыбросаЛЖ,6%сишемической болезньюсердца,среднийразмерЛП–47мм)былирандомизированы вследующиегруппы:(1)отсутствиеантиаритмическойтерапии(n=81),
(2)длительнаяААтерапия(n=263),(3)краткосрочнаяААтерапия— до четырех недель после кардиоверсии (n=261) [266]. В исследовании проверялась гипотеза, что краткосрочная антиаритмическая терапия послекардиоверсиинеуступаетдлительноймедикаментознойтерапии. Больныенаблюдалисьвтечениешестимесяцевспомощьюежедневной телеметрическойрегистрацииЭКГ.Первичнойконечнойточкойбыла персистирующая ФП или летальный исход. Исследование показало, чтократкосрочнаятерапиябылаэффективной,нонесколькоуступала длительнойтерапии;антиаритмическийэффекткраткосрочнойтерапии составлял80%отэффектадлительнойтерапии,черезшестьмесяцев послекардиоверсии.Водномизпредыдущихисследований,проводилосьсравнениеэпизодическогоипостоянногоназначенияамиодарона; комбинированнаяпервичнаяконечнаяточкавключалапоказателиэффективностиибезопасности.Вэтомисследованииэпизодическоеиспользованиеамиодаронанебылостольжеэффективно,какпостоянный приемамиодарона[267].Наоснованиирезультатовэтогоисследования и фармакокинетики амиодарона, особенно с учетом его длительного периодаполувыведения,былопоказано,чтоамиодароннеподходитдля
563
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
краткосрочнойантиаритмическойтерапии[268]. В целомимеющиеся данныедаютоснованияполагать,чтократкосрочнаяантиаритмическая терапияпослекардиоверсиинедолжнабытьобязательнымвариантом леченияинедолжнапредусматриватьназначениеамиодарона,ноона можетбытьполезнаупациентовсвысокимрискомразвитияпобочных эффектовантиаритмическихпрепаратовилиупациентовснечастыми рецидивамиФП(табл.32).
Таблица32.
Пероральныеантиаритмическиепрепаратыдля поддержаниясинусовогоритмапослекардиоверсии
|
|
|
Изменения |
|
|
|
|
|
наЭКГ, |
Замед- |
|
|
|
|
являющиеся |
||
|
|
Основныепротивопоказания |
ление |
||
Препараты |
Доза |
основанием |
|||
имерыпредосторожности |
АВ-про |
||||
|
|
дляснижения |
|||
|
|
|
дозыили |
ведения |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
отмены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осторожноприменятьспрепарата- |
|
|
|
|
|
ми,удлиняющимиQT-интервалиупа- |
|
|
|
|
600мгна4 |
циентовсорганическимипоражениями |
|
|
|
|
СА-узлаилиАВ-узла. |
|
|
||
|
недели,400 |
|
Да(10–12 |
||
Амиодарон |
-- Повышенныйрискмиопатииприприме- |
ИнтервалQТ |
|||
мгна4неде- |
уд/мин |
||||
|
ли,затемпо |
нениисостатинами. |
>500мс |
приФП) |
|
|
-- Осторожностьупациентовссуществу- |
|
|||
|
200мг/день |
|
|
||
|
ющимзаболеваниемпечени.Следует |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
снизитьдозыантагонистоввитаминаКи |
|
|
|
|
|
дигоксина/дигитоксина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Флекаинид |
|
-- Противопоказанприклиренсекреати- |
|
|
|
По100–150мг |
нина<50мл/мин,ишемическойболезни |
|
|
||
|
2разавдень |
сердца,сниженнойфракциивыброса |
Увеличение |
|
|
|
|
ЛЖ,упациентовсорганическимипора- |
длительности |
|
|
|
|
жениямиСА-узлаилиАВ-узла. |
QRS>25% |
Нет |
|
Флекаи- |
|
-- ИнгибиторыCYP2D6(например,флуок- |
посравнению |
|
|
200мг |
сетинилитрициклическиеантидепрес- |
сисходной |
|
||
нидXL |
1развдень |
санты)увеличиваютконцентрациюфле- |
|
|
|
|
|
каинидавплазме. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-- ИзбегатьупациентовсИБСи/илисе- |
|
|
|
Пропафенон |
1,5–2мг/кг |
рьезнойструктурнойпатологией |
|
|
|
сердца.ПротивопоказанприИБСисни- |
Увеличение |
|
|||
|
за10мин |
|
|||
|
женнойФВЛЖ. |
длительности |
Неболь- |
||
|
|
||||
|
|
-- Соблюдатьосторожностьпринару- |
QRS>25% |
||
|
|
шое |
|||
Пропафе- |
|
шениипроводимости,функциипочеки |
посравнению |
||
|
печени,астме. |
сисходной |
|
||
нонSR |
450–600мг |
|
|||
-- Увеличиваетконцентрациюдигитали- |
|
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
саиварфарина. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-- Противопоказанпривыраженнойги- |
ИнтервалQT |
|
|
|
|
пертрофииЛЖ,систолическойсер- |
>500мс.Уд- |
|
|
d,l-Соталол |
По80–160мг |
дечнойнедостаточности,удлинении |
линениеин- |
|
|
интервалаQT,гипокалиемии,клирен- |
тервалаQT |
Да |
|||
2разавдень |
|||||
|
|
секреатинина<50мг/мл. |
более60мс |
|
|
|
|
-- Умереннаяпочечнаядисфункция |
посленачала |
|
|
|
|
требуеттщательнойадаптациидозы. |
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
564
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
|
|
|
Изменения |
|
|
|
|
|
наЭКГ, |
Замед- |
|
|
|
|
являющиеся |
||
|
|
Основныепротивопоказания |
ление |
||
Препараты |
Доза |
основанием |
|||
имерыпредосторожности |
АВ-про |
||||
|
|
дляснижения |
|||
|
|
|
дозыили |
ведения |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
отмены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--ПротивопоказанупациентовсIIIили |
|
|
|
|
|
IVФКпоNYHAилинестабильнойСН, |
|
|
|
|
|
присопутствующейтерапиипрепа- |
|
|
|
|
|
ратамиудлиняющимиQT-интервал |
|
|
|
|
|
илимощнымиингибиторамиCYP3A4 |
|
|
|
|
|
(например,верапамил,дилтиазем, |
|
|
|
|
|
азольнымипротивогрибковымисред- |
|
|
|
|
|
ствами),приклиренсекреатинина |
|
|
|
|
|
<30мг/мл.привеличинеФВЛЖ<40%. |
|
Да |
|
Дронедарон |
400мг |
--Всочетанииссердечнымигликози- |
ИнтервалQТ |
(10–12 |
|
2разавдень |
дами(дозудигитоксина/дигоксина |
>500мс |
уд/мин |
||
|
|
следуетснизить). |
|
приФП) |
|
|
|
--Необходимконтрольфункциипечени |
|
|
|
|
|
(повышенияуровняпеченочныхфер- |
|
|
|
|
|
ментоввплазмекрови)илегкихв |
|
|
|
|
|
первые6месяцевприменения. |
|
|
|
|
|
--Частоотмечаетсяповышениесыво- |
|
|
|
|
|
роточногокреатининана0,1–0,2мг/ |
|
|
|
|
|
дл,котороенеуказываетнаснижение |
|
|
|
|
|
функциипочек. |
|
|
|
|
100–200 |
--Противопоказанприишемической |
Увеличение |
|
|
|
(чаще150)мг |
длительности |
|
||
Этацизин®1 |
всутки, |
болезнисердца,хроническойсердеч- |
QRS>25% |
Да |
|
|
трехкратный |
нойнедостаточности,артериальной |
посравнению |
|
|
|
гипертензиисгипертрофиейЛЖ |
|
|||
|
прием |
сисходной |
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
--Противопоказанприишемической |
Увеличение |
|
|
Аллапи- |
|
длительности |
|
||
25–50мг |
болезнисердца,хроническойсердеч- |
Неболь- |
|||
QRS>25% |
|||||
нин®2 |
3разавдень |
нойнедостаточности,артериальной |
шое |
||
|
|
гипертензиисгипертрофиейЛЖ |
посравнению |
|
|
|
|
сисходной |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение |
Сходный |
|
|
300–600мг |
--ПротивопоказанприИБС,хрониче- |
эффектс |
||
|
длительности |
||||
Этмозин®3 |
всутки, |
скойсердечнойнедостаточности, |
в-блока- |
||
QRS>25% |
|||||
|
трехкратный |
артериальнойгипертензиисгипер- |
посравнению |
торамив |
|
|
прием |
трофиейЛЖ |
больших |
||
|
сисходной |
||||
|
|
|
дозах |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
1 Этацизин®—Диэтиламин-пропионил-этоксикарбонил-аминофенотиазин 2Аллапинин®—Лаппаконитинагидробромид()
3 Этмозин®—Морацизинагидрохлорид(Морицизин)
Эффективностьантиаритмическихпрепаратовв профилактике рецидивовФП
Бета-адреноблокаторы малоэффективны в профилактике рецидивовФП(исключениемявляютсятиреотоксикози ФП,возникающая при физической нагрузке). В рандомизированном исследовании у 394 больныхчастотарецидивовФПприлеченииметопрололомсоставила 47,7%,авконтрольнойгруппесдругимиААП–59,9%(р=0,005).«Анти- аритмическийэффект»можеттакжеобъяснятьсяулучшениемконтроля
565
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
ЧСС,нафонекоторогорецидивыФПстановятся«асимптомными»(см. разделV.1).
Поданныммета-анализа44рандомизированныхконтролируемых исследованийпосравнениюантиаритмическихпрепаратовсплацебо или отсутствием лечения [269], быстро- (дизопирамид, хинидин) или медленно-диссоциирующие(флекаинид,пропафенон)блокаторына- триевыхканалов,«чистые»блокаторыкалиевыхканалов(дофетилид), препараты блокирующие калиевые каналы и бета-адренорецепторы (соталол),иблокаторыразличныхионныхканалов,обладающиеантиадренергическойактивностью(амиодарон),снижаличастотурецидивов ФП.Вцелом,вероятностьудержаниясинусовогоритмаприприменении антиаритмическихсредствувеличиваетсяпримернов2раза[270].АмиодаронпоэффективностипревосходилпрепаратыI классаисоталол. Частота прекращения лечения из-за нежелательных эффектов была невысокой(1из9–27пациентов).Всепрепараты,заисключениемами- одаронаи пропафенона,оказывалипроаритмогенноедействие[269]. Вбольшинствоисследованийвключалипациентовбезтяжелыхсопутствующихзаболеванийсердца.Хотясмертностьвовсехисследованиях быланизкой(0–4,4%),лечениебыстро-диссоциирующимиблокаторами натриевыхканалов(дизопирамид,хинидин)ассоциировалосьсувели-
чениемсмертности(ОР2,39;95%ДИ1,03–5,59;р=0,04;NNH=109).
Флекаинид, пропафенон, соталол и амиодарон часто применяют
вбольшинствеевропейскихстран.Частотапримененияхинидина(первого зарегистрированногоблокаторанатриевыхканалов)впоследниегоды снизилась,таккаконвызываетудлинениеинтервалаQTиувеличивает рискразвитияполиморфнойжелудочковойтахикардиитипаtdp.Дизопирамидтакженазначаютредко(исключениемявляетсяФП,связанная сувеличениемтонусаблуждающегонерва).Сибензолинигидрохинидин разрешеныкприменениютольковнекоторыхстранахЕвропы.
Амиодаронпревосходитпропафенонисоталолпоэффективности
впрофилактикерецидивовФП.Амиодаронможетбытьсуспехомиспользован у больных с частыми рецидивами ФП, возникающими несмотря на терапию другими антиаритмическими препаратами. В отличие от большинствадругихантиаритмическихсредств,егоможноназначать пациентамс органическимзаболеваниемсердца,включаясердечную недостаточность[271].Рискразвитияполиморфнойжелудочковойтахикардиитипаtdpприлеченииамиодарономниже,чемприприменении «чистых»блокаторовкалиевыхканалов,чтовозможносвязанос блокадой различных ионных каналов. Однако при лечении амиодароном
566
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
также отмечали аритмогенный эффект [272], поэтому рекомендуется контролироватьдлительностьинтервалаQT(удлинениеболее500мс).
Дронедарон—антиаритмический препарат,которыйспециально разработан для лечения ФП. Он зарегистрирован во многих странах. Этоблокаторнатриевых,калиевыхикальциевыхканалов,обладающий неконкурентнойантиадренергическойактивностью,относящийсякIII классуантиаритмическихпрепаратов.ИсследованияADONISиEURIDIS [273]показали,чтодронедаронобладаетотчетливойантиаритмической эффективностью в отношении профилактики рецидивов ФП И ТП по сравнениюсплацебо,увеличиваяинтервалвременидопервогорецидива аритмиидлительностьюболее10минутна28%(исследованиеADONIS) и22%(исследованиеEURIDIS;р=0,002ир=0,01,соответственно).Втоже времяэтиисследованияпоказали,чтодронедаронобладаетлишьумереннойантиаритмическойэффективностьювотношениипрофилактики рецидивовФП.Так,через12мес.отначалаприемадронедаронавдозе 800 мг/сут синусовый ритм сохранялся у 36–37% больных, а на фоне приемаплацебо — у25%больных(р<0,01).Такжекаксоталол,пропафенонифлекаинид,поэффективностивпрофилактикерецидивовФП, дронедаронуступаетамиодарону[274,275].ВдвойномслепомрандомизированномисследованииDIONYSOSу504больныхсперсистирующей ФП, дронедарон в дозе 400 мг 2 раза/сут был менее эффективен, чем амиодарон(600мг/сут28сут—насыщающая доза,азатем200мг/сутпо крайнеймере6мес.),норежевызывалнежелательныеявлениясостороныщитовиднойжелезы,нервнойсистемы,кожииглаз.Одновременно в исследованияхADONISи EURIDISбылоотмечено,чтопосравнению с плацебо дронедарон достоверно (р=0,01) (на 27%) снижал частоту госпитализацийисуммарныйрисксмертиотлюбыхпричин.
ИсследованиеATHENAпоказало,чтонафонетерапиидронедароном,втечение21месяцаотмечалосьдостоверное(р<0,001)снижениеОР смертиотлюбыхпричиничастотыгоспитализацийпосердечно-сосу- дистымпричинамна24%.Крометого,выявленоснижениеОРсмертиот сердечно-сосудистыхпричинна29%(р=0,034)иаритмическойсмертина 45%(р<0,01).Приретроспективноманализерезультатовисследования ATHENA отмечалось достоверное снижение ОР развития инсульта на 34%(р=0,027)иострогокоронарногосиндромана30%(р=0,03).Впериод участиявисследованииATHENAу473больныхустановиласьпостоянная формаФП.В этихслучаяхэффектыдронедаронабылисходныс теми, которыенаблюдалисьу остальныхучастниковданногоклинического исследования[276].Возниклагипотезаотом,чтодронедаронобладает
567
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
положительнымиэффектами,независящимиотегоспособностипредупреждать рецидивы ФП и что эти эффекты могут быть опосредованы снижениемчастотыритмажелудочков,снижениемартериальногодавления,антиадренергическимдействиемиспособностьюпредупреждать фибрилляциюжелудочков.
Дляоценкивозникшейгипотезыубольныхспостояннойформой ФП, имевших высокий риск развития инсульта, было начато двойное слепоеплацебо-контролируемоеисследованиеPALLAS[277].Втечение 2-хлетвисследованиепланировалосьвключить10800больных,период наблюдениязакоторымисоставилбы1год.ИсследованиеPALLASимело 2комбинированныеосновныеконечныеточки:перваяизнихвключала всебясуммуслучаевинсульта,инфарктамиокарда,системныхтромбоэмболийи сердечно-сосудистойсмерти,вторая — всеслучаисмерти ивнеплановыхгоспитализаций,обусловленныхсердечно-сосудистыми причинами.ОднакоисследованиеPALLASбылодосрочноостановлено после того, как в него было включено 3236 больных, средний период наблюдения за которымисоставил 3,5месяца. Причиной для досрочногопрекращенияисследованияявилосьувеличениечастотыпервой основнойконечнойточкис1,2%нафонеприемаплацебодо2,6%среди больных,принимавшихдронедарон(ОР2,29;р=0,002),атакжечастоты второй основной первичной конечной точки с 4,1% на фоне приема плацебо до 7,8% среди больных, принимавших дронедарон (ОР 1,97; р=0,001). При этом достоверно увеличивался ОР развития клиническихсобытий,являвшихсякомпонентамиосновныхкомбинированных конечныхточек:частотавнеплановыхгоспитализаций,обусловленных сердечно-сосудистымипричинами(ОР1,97;р=0,001),госпитализаций, обусловленныхсердечнойнедостаточностью(ОР1,97;р=0,001),общая смертность(ОР1,81;р=0,05),атакжечастотаинсультов(ОР2,32;р=0,02). ОдновременнобылоотмеченостатистическизначимоеувеличениеОР возникновениянарушенияфункциипеченинафонепримадронедарона по сравнению с плацебо (3,8% и 1,7% соответственно; р<0,001) [277]. Имеютсяидругиесообщенияогепатотоксическихэффектахдронедарона,зарегистрированныхвклиническойпрактике[278].
РезультатыисследованияPALLASвомногомсовпадаютсрезультатамиисследованияANDROMEDA[279].Цельюпоследнегобылоизучения возможностиприменениядронедаронадляпервичнойпрофилактики внезапнойсердечнойсмертиубольныхссинусовымритмомитяжелой сердечнойнедостаточностью(III–IVфункциональныхклассовпоNYHA). Исследованиебылопрекращенодосрочноиз-заувеличениясмертности
568
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
вгруппедронедарона.Случаисмертивгруппедронедаронабыливосновномследствиемнарастаниясердечнойнедостаточности;признаков проаритмогенногодействияиувеличениячастотывнезапнойсмертине быловыявлено.
Такимобразом,результатыисследованияPALLASвнеслиопределенные изменения в представления о возможности применения дронедарона у больныхс ФП/трепетаниемпредсердий.Приэтомданные изменения, изложенные в дополнениях к Рекомендациям Канадского сердечно-сосудистогообщества2012 г.[280]ивдополненияхкРеко- мендациям Европейского кардиологического общества 2012 г. [281], помимомногихобщихпозиций,существенноразличаютсямеждусобой.
Рекомендацииобоихобществсолидарнывтом,чтодронедаронне долженприменятьсяу больныхс постояннойформойФП/трепетания предсердий,атакжеприналичиихроническойсердечнойнедостаточностилюбойстепенитяжести.
Различиязаключаютсявтом,чтосцельюсохранениясинусового ритмаКанадскиерекомендацииограничиваютприменениедронедарона толькобольным,неимеющимструктурныхзаболеванийсердцаспароксизмальнойиперсистирующейформойФП/трепетанияпредсердий.
Такимобразом,клиническоеиспользованиедронедаронатребует внесениярядаизменений:
1.ДронедароннеможетбытьрекомендовандляпримененияубольныхспостояннойформойФП/трепетанияпредсердий.
2.Дронедароннеможетбытьрекомендованвкачествепрепарата, используемогодляуреженияЧССубольныхсперсистирующей ФП/трепетаниемпредсердий.
3.Дронедарон не может применяться у больных с ФП/трепетаниемпредсердий,имеющихвнастоящеевремя,либоимевших
ванамнезе, клинические проявления хронической сердечной недостаточности,атакжеимеющихсистолическуюдисфункцию левогожелудочкасоснижениемфракциивыбросаЛЖ<40%.
4.Применениедронедаронадолжнобытьограниченопациентами с пароксизмальной и персистирующей ФП при наличии у них синусовогоритма.
5.ПривозникновениирецидивовФП/трепетанияпредсердийна фонепостоянногоприемадронедарона,долженбытьлибобыстро восстановлен синусовый ритм, и тогда прием препарата можетбытьпродолжен,либодронедарондолженбытьотменен
вслучаепродолжающейсяФП.
569
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
6.6.Назначатьдронедарониконтролироватьегоприменениедолжентолькоспециалист.
7.Дронедароннеследуетназначатьвместесдабигатраном.
8.Упациентов,принимающихдигоксин,дронедарондолженприменятьсясосторожностью.
9.Дронедароннеследуетназначатьпациентам,имевшимнарушенияфункциипечениилегкихнафонепредшествующейтерапии амиодароном.
10.Впервые6месяцевприемадронедаронанеобходимотщательное наблюдениезафункциональнымсостояниемпечени(спомощью
мониторированияуровняпеченочныхферментоввплазмекрови) илегких.
СоталолпоэффективностивпрофилактикерецидивовФПоказался сопоставимымскомбинациейхинидинаиверапамилавфиксированных дозах [282], но уступал амиодарону. В исследовании SAFE-T эффективностьсоталолаи амиодаронав профилактикеприступовФПбыла сопоставимойубольныхсишемическойболезньюсердца(р=0,53)[283]. Проаритмогенноедействиесоталоласвязаносудлинениеминтервала QT [284] и/или брадикардией. Необходимо тщательное мониторированиедлительностиинтервалаQT[284]ипатологическихзубцовTиU [285].ЕслиинтервалQTувеличиваетсяболее500мс,следуетотменить соталолилиснизитьегодозу.Рискпроаритмогенногодействияповышен уженщин,пациентовсвыраженнойгипертрофиейЛЖ,тяжелойбрадикардией,желудочковымиаритмиями,дисфункциейпочек,гипокалиемией илигипомагниемией[286].
Дофетилид—еще одинблокаторкалиевыхканалов(незарегистрированвРоссийскойФедерации),восновномдоступенииспользуетсяза пределамиЕвропы.Дофетилидвосстанавливаетисохраняетсинусовый ритмубольныхссердечнойнедостаточностью[287]иизредкаупациентов, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам [288]. Крометого,следуетизбегатьегоприменениядляконтроляритмапри ФПвкомбинациисантиаритмическимипрепаратамиувеличивающими интервалQT(табл.32).
Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин(Эта-
цизин®)—отечественныйантиаритмическийпрепаратфенотиазино- вого ряда, блокатор быстрых Na каналов (IС класс по классификации E. M. Vaughan–Williams).Обладаеттакжесвойствамикальциевогобло- катора [289,290]. Применяется для сохранения синусового ритма при пароксизмальнойиперсистирующейФП.Приприемевнутрьдостигает
570