Recomendation_2017_30_10_2017_HR

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

модифицированныханализов«налечении»былопродемонстрировано преимуществоривароксабанапередварфариномпоэффективности.

Анализвторичныхконечныхточекэффективностиобнаружилтенденциюкснижениюсмертностиотвсехпричинвгрупперивароксабана: 2,95%против3,53%вгруппеварфарина(р=0,073).Приотдельноманализе частотыишемическогоинсультавгруппахривароксабанаиварфарина достоверныхразличийобнаруженонебыло(1,34и1,42на100пациенто/лет,соответственно;р=0,58).

Частота первичной конечной точки безопасности, включавшей большиеинебольшиеклиническизначимыекровотечения,оказалась одинаковой в группах ривароксабана и варфарина, и составила 14,9

и14,5% в год, соответственно (ОР=1,03; р=0,44). Частота больших кровотеченийтакжеоказаласьодинаковой:3,6и 3,4%в год,соответственно(р=0,58).Вместестем,частотавнутричерепныхкровотечений была ниже в группе ривароксабана: 0,5 и 0,7% в год, соответственно (ОР 0,67; р=0,02). С другой стороны, большие кровотечения из желу- дочно-кишечноготрактачащеотмечалисьвгрупперивароксабана(3,2

и2,2% в год, соответственно; p<0,001). Увеличение частоты кровотечений из ЖКТ не воспроизводилось в последующих проспективных наблюдательныхисследованиях.

Анализ подгрупп, сформированных по возрасту, полу, величине клиренсакреатинина,количествуфакторовриска,имевшиеопытприё̈ма антагонистоввитаминаК,перенесенногоинфарктамиокарданевыявил существенныхотличийотосновныхрезультатовисследования.

РезультатыисследованияROCKET-AF[140]указывают,чтоэффек- тивностьривароксабана,принимаемого1раз/сутвфиксированнойдозе (20мгдляпациентовснормальнойфункциейпочеки15мгдлябольных склиренсомкреатинина30–49мл/мин),нехужеварфаринавотношении профилактикиинсультаиартериальнойтромбоэмболииприсопоставимой частотекрупныхкровотеченийизначимомснижениирискасмертельных кровотечений.

Эдоксабан

ВисследованииENGAGEAF-TIMI48(EffectiveAnticoagulationwith FactorXaNextGenerationinAtrialFibrillation—Thrombolysis​inMyocardial Infarction 48) эдоксабан в дозе 60 мг в сутки в один прием и эдоксабан в дозе 30 мг в сутки в один прием сравнивались с подобранной дозой варфарина[139].Эдокасбан60мгпоказалрезультатынехужеварфарина.Прианализеисследования,эдоксабан60мгвсуткизначимоснижал

511

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

рискинсультаилисистемнойэмболиина21%,атакжезначимоснижал рисккровотеченийна20%посравнениюсварфарином.Терапияэдоксабаномвдозе30мгвсуткибыланехужеварфаринавпланеснижения риска инсульта, но существенно снижала риск кровотечения на 53%. Сердечно-сосудистаясмертностьтакжеснижаласьу пациентов,рандомизированныхнатерапиюэдокабаном60мгили30мгпосравнению сварфарином.Дляпрофилактикиинсультабылоодобреноиспользование болеевысокойдозировки.Намоментнаписанияданныхрекомендаций эдоксабанвРоссийскойФедерациизарегистрированнебыл.

Таблица22.

КоррекциядозНОАКвисследованияхIIIфазы

		Дабигатран	Ривароксабан	Апиксабан	Эдоксабан
					(ENGAGEAFTIMI
		(RE-LY)	(ROCKETAF)	(ARISTOTLE)
					48)
	Почечный	80%	35%	25%	50%
	клиренс
	Количество	18113	14264	18201	21105
	пациентов
	Доза	150мгили110мг	20мгвсутки	5мгдваждывсутки	60мг(или30мг)
		дваждывсутки			всутки
	Критерии			Креатининсыворотки
	исключения	КК<30мл/мин	КК<30мл/мин	>2,5мг/дл,	КК<30мл/мин
	поХПН			илиКК<25мл/мин
				2,5мгдваждывдень
			15мгвсуткиприКК	прикреатининесыворотки	30мг(или15мг)
	ДозаприХПН	Нет		>1,5мг/дл(133мкмоль/л)	всутки
			30–49мл/мин
				всочетаниисвозрастом	приКК<50мл/мин
				≥80летиливесом≤60кг
	Доляпациентов	20%сКК	21%сКК	15%сККот30до50мл/мин	19%сКК<50мл/мин
	сХПН	от30до49мл/мин	от30до49мл/мин
	Снижениериска	НаличиеХПН	НаличиеХПН
	инсультаисис-			НаличиеХПНневлияло	Нетданных
		невлияло	невлияло
	темныхэмболий
		Снижениериска
	Снижениериска	большогокровоте-
		чениянатерапии	Сходныйриск	Снижениерискабольших
	кровотечений
		дабигатраномбыло	больших	кровотеченийпритерапии	Нетданных
	посравнениюс
		болеевыраженопри	кровотечений	апиксабаном
	варфарином
		СКФ>80мл/мин
		прилюбойдозе

*Примечание:результатыисследованийнемогутнапрямуюсравниватьсядругсдругом.

СравнениеНОАКиантагонистоввитаминаК

ИантагонистывитаминаКиНОАКэффективноснижаютрискинсульта при ФП. Мета-анализ основных исследований, основанный на сравнениивысокихдозНОАКсварфарином,включил42411пациентов,

512

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

получающих НОАК и 29272 пациента на терапии варфарином. НОАК

вэтихдозахзначимоснижалирискинсультаилисистемнойэмболиина

19%посравнениюсварфарином(ОР0,81,95%ДИ0,73–0,91,р<0,0001),

восновномзасчетснижениярискагеморрагическогоинсульта(ОР0,49, 95% ДИ 0,38–0,64,Р<0,0001). Смертность была на 10% ниже (ОР 0,90, 95%ДИ0,85–0,95,Р=0,0003),аколичествогеморрагическихинсультов

(ОР 0,48, 95% ДИ 0,39–0,59, р<0,0001) — ​в два раза ниже у пациентов,

принимавшихНОАК,хотяколичествожелудочно-кишечныхкровоте- ченийуэтихпациеновбыловыше(ОР1,25,95%ДИ1,01–1,55,Р=0,04). Существенно то, что значительное снижение риска внутричерепных кровотеченийнатерапииНОАКнезависелооткачестваконтроляМНО

вгруппетерапииварфарином[141,142].

Смена препаратов ОАК, переход с парентеральных антикоагулянтовнаОАК

При переходе с приема одного ОАК на другой крайне важно сохранить адекватную степень антикоагуляции приминимальномриске геморрагическихосложнений.

ПрипереходесАВКнаНОАК(рис.6)перваядозаНОАКможетбыть принятавэтотжеденьилинаследующийприсниженииМНОдо2,0–2,5 (формально,согласноинструкциямкпрепаратамривароксабанможет быть назначен при МНО ≤3,0, эдоксабан — ​при МНО≤2,5, апиксабан идабигатран—при​ МНО≤2,0).

БлагодарямедленномунаступлениюдействияАВК,переходсприема НОАКнаАВК(рис.7)можетзанять5–10днейсразличнымииндивидуаль- нымивариациями.Приэтомвтечениеопределенногопериодавремени, необходимогодлядостижениятерапевтическогодиапазонаМНО,НОАК принимаютсяодновременносАВК.ПосколькуНОАКмогутувеличивать МНО(особенноблокаторыХафактораривароксабан,апиксабаниэдоксабан), в период их совместного приема с практической точки зрения важнособлюдатьследующиеправила:а)измерениеМНОосуществлять непосредственно перед очередным приемом НОАК; б) отмена НОАК возможнанеранее,чемчерез5сутокпосленачалаприемаАВК,когдадва дняподрядМНОбудеткакминимумнанижнейграницецелевогодиапазоана(2,0);в)через24часапослепоследнегоприемаНОАКнеобходимо определить МНО (и при небоходимости скорректировать дозу АВК). ОпределениеМНОжелательноповторитьтакжечерез48часовпосле отменыНОАК(особенноубольныхснарушеннойфункциейпочек,когда использовалсядабигатранаэтексилат).Такжерекомендуетсятщательно

513

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

Рисунок6.ПереходсАВКнаНОАК[378]

Рисунок7.ПереходсНОАКнаАВК[378]

514

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

мониторироватьМНОвтечениепервогомесяцапослепереходасНОАК наАВК,дотехпор,поканебудутполученыстабильныетерапевтические значенияМНО(2,0–3,0)втрехпоследовательныхопределениях.

ПереходсприемаодногопрепаратаНОАКнадругойизэтойгруппыможетбытьосуществленодномоментно:всоответствующеевремя больнойпринимаетдругойНОАК.

Переходстерапиинефракционированныйгепарин(НФГ)наприем НОАКможетбытьосуществленприпрекращениивнутривеннойинфузии НФГ,периодполувыведениякоторогосоставляет2часа.Определенную осторожность следует проявлять у больных с нарушенной функцией почек,укоторыхпериодпрекращениядействияНФГможетбытьболее длительным.

При переходе с терапии низкомолекулярного гепарина (НМГ) на терапию НОАК по времени первый прием НОАК должен совпадать с временем запланированного следующего введения низкомолекулярногогепарина.

ПрипереходесНФГилиНМГнаАВКследуетпродолжатьсовместное использованиепрепаратовдодостижениязначенийМНОкакминимумна нижнейграницецелевогодиапазоана(2,0)придвухпоследовательных определенияхсинтерваломпримерно24часа(2дняподряд).Влюбом случаесовместнаятерапиягепариномиАВКдолжнапродолжатьсяне менее5суток.

Пероральныеантикоагулянтыупациентовсфибрилляциейпредсердийихроническойболезньюпочек

НабольшихгруппахпациентовпоказанаассоциацияХПНсриском инсультаикровотечений[143,144].Антикоагулянцияможетбезопасно применятьсяупациентовсФПисреднейилитяжелойХПН(КК>15мл/ мин).ВисследованииSPAFIIIбылорандомизировано805/1936пациентов

с3стадиейХПН,и полученыхорошиерезультатыпритерапииварфа- рином(МНО2–3).Этиданныеподтверждаютсярезультатамибольшой шведскойбазыданных,вкоторойрискинсультабылнижеупациентов

сХПНиФПнатерапииварфарином[145],хотярисккровотеченийбыл повышен,особенновначалелечения.Вмета-анализебольшихиссле- дований,посвященныхНОАК,пациентыслегкойисреднейХПНреже переносилиинсульт,системныеэмболииилибольшиекровотеченияпри леченииНОАК,чемварфарином[146].Функцияпочекдолжнарегулярно мониторироватьсяупациентовсФПдлясвоевременнойоценкирисков икоррекциидозыНОАК.

515

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

Таблица23.

Рекомендациипопроведениюантикоагулянтнойтерапии

Уровень Рекомендации Класс доказанИсточник

ности

	Оральнаяантикоагулянтнаятерапияпоказанавсеммужчинам			38,
	сФПсриском2баллаивышепошкалеCHA2DS2-VASc	I	A	318-321,
	дляпрофилактикитромбоэмболий			354,404
	Оральнаяантикоагулянтнаятерапияпоказанавсемженщинам			38,
	сФПсриском3баллаивышепошкалеCHA2DS2-VASc	I	A	318-321,
	дляпрофилактикитромбоэмболий			354,404
	Оральнаяантикоагулянтнаятерапиядолжнарассматриваться			371,
	длявсехмужчинсФПсриском1баллпошкалеCHA2DS2-VASc	IIa	B
				375-377
	дляпрофилактикитромбоэмболий
	Оральнаяантикоагулянтнаятерапиядолжнарассматриваться			371,376,
	длявсехженщинсФПсриском2баллапошкалеCHA2DS2-	IIa	B
				377
	VAScдляпрофилактикитромбоэмболий
	НазначениеантагонистоввитаминаК(сМНО2–3)дляпрофилак-
	тикиинсультарекомендуетсяпациентамсФПисреднетяжелым	I	B	274,
	илитяжелыммитральнымстенозомилимеханическимпротезом			435-440
	митральногоклапана
	Приназначенииоральнойантикоагулянтнойтерапиипациентам,			39,
	пригоднымдляназначенияНОАК(дабигатран,ривароксабан,
		I	A	318-321,
	апиксабан,эдоксабан),предпочтениедолжноотдаватьсяНОАК,
				404
	вместоантагонистоввитаминаК
	ПритерапииантагонистамивитаминаКвремявтерапевтиче-			395,432,
	скомдиапазонедолжнотщательномониторироватьсяиподдер-	I	A
				441-444
	живатьсямаксимальнодолго
	ДляпациентовсФП,принимающихантогонистывитамина
	КможетрассматриватьсяпереходнаНОАКпринедостаточном			39,318,
	временивтерапевтическомдиапазоне,несмотрянапредпочте-	IIb	A	319,404,
	нияилижеланиепациента,если,конечно,нетпротивопоказаний			408
	дляНОАК(протезированныеклапаны)
	Комбинацияоральныхантикоагулянтныхиантиагрегантных
	препаратовповышаетрисккровотеченияиеенеобходимо	III	B	429,435
	избегатьупациентовсФПвотсутствиедругихпоказаний	(вред)
	дляназначенияантитромбоцитарнойтерапии
	Умужчиниженщинбездополнительныхфакторовриска	III		368,371,
	инсультанерекомендуетсяназначениеантикоагулянтной		B
		(вред)		376,377
	илиантиагрегантнойтерапиидляпрофилактикиинсульта
	Монотерапияантиагрегантаминерекомендованадляпрофилак-	III	A	38,429,
	тикиинсультаупациентовсФП,независимоотрискаинсульта	(вред)		430
	НазначениеНОАК(дабигатран,ривароксабан,апиксабан,
	эдоксабан)нерекомендуетсяупациентовсмеханическими	III	B	318-321,
	протезамиклапановсердца(уровеньдоказанностиВ)
		(вред)	С	400,404
	исреднетяжелымилитяжелыммитральнымстенозом
	(уровеньдоказанностиС)

516

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

ОральныеантикоагулянтыупациентовсФПнадиализе

Около12,5%диализныхпациентовстрадаетФП,её̈распространенность составляет 2,7/100 пациентов/лет [147]. ФП ассоциируется

сповышеннойсмертностьюпациентов,находящихсянадиализе.Рандомизированныхисследований,оцениващихэффективностьОАКвэтой группепациентовнет.КонтролируемыеисследованияНОАКупациентов

стяжелойХПН(КК<25–30мл/мин)такжеотсутствуют.Воднихиссле- дованияхиспользованиеварфаринаассоциировалосьс нейтральным или повышенным риском инсульта [148–150], в других — ​применение ОАК показало улучшение результатов лечения пациентов на диализе [151].Такимобразом,необходимыконтролируемыеисследования,посвященныекакантагонистамвитаминаК,такиНОАК,упациентовсФП, находящиесянадиализе.

ПациентысФП,перенесшиетрансплантациюпочки

Рандомизированных исследований, изучающих эффективность ОАК после трансплантации почки — ​нет. Назначение НОАК должно сопровождаться контролем за клиренсом креатинина пересаженной почки.Крометого,должноучитыватьсяпотенциальноевзаимодействие ОАКииммуносуппрессивныхпрепаратов.

Антитромбоцитарнаятерапия,какальтернативаоральнымантикоагулянтам

Доказательнаябазадлямонотерапииантиагрегантамидляпрофи- лактикиинсультаприФПоченьограничена[113,152–154].Антагонисты витаминаКлучшеснижаютрискинсульта,системныхэмболий,инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти, чем моноили комбинированнаятерапияаспириномиклопидогрелем[155].Рисккровотечений повышается,какпримоно-,такиприкомбинированнойтерапиианти- агрегантами,хотяинепревышаетрискапритерапииОАК.Такимобразом, антитромбоцитарная терапия не может быть рекомендована для профилактикиинсультаприФП.

IV.2.3.Окклюзияирезекцияушкалевогопредсердия.

Устройства,окклюзирующиеушколевогопредсердия

Ушколевогопредсердиясчитаетсяосновным(нонеединственным) местомобразованиятромбов,которыемогутприводитькишемическому инсультуупациентовсФП.Чреспищеводнаяэхокардиография(ЧПЭХО)

517

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

позволяетвыявитьбольшинствотромбоввушкелевогопредсердия.Огра- ниченныйопытинтервенционнойокклюзииушкаЛП[156–159]ичрескожной перевязкиушкаЛПдоложеныпреимущественноввидерезультатовобсервационныхисследованийирегистров.Толькоодноустройство(WATCHMAN) сравнивалосьсварфариномврандомизированныхисследованияхPROTECT AFиPREVAIL[159–161].ВнихокклюзияушкаЛПбыланехужетерапии антагонистамивитаминаКдляпрофилактикиинсультаупациентовсФП исреднимрискоминсульта,свозможностьюснижениярискакровотечения

упациентов,продолжавшихнаблюдаться[162,163].Этиданныеподтверж- денымета-анализомдвухисследованийиассоциированныхснимиреги- стров.Крометого,окклюзияуЛПможетснижатьрискинсультаупациентов спротивопоказаниямикприемуОАК[164,165].

Висследованиирутинногопримененияибезопасностииспользования устройстваAmplatzerCardiacPlugбылапредпринятапопыткаокклюзииушка ЛПданнымметодому137из143пациентов;процедураоказаласьуспешной

у132пациентов(96%)[166].Серьезныеосложнениябылизарегистрированы

у10(7,0%)больных.Внастоящеевремяпродолжаетсярандомизированное проспективноеисследованиеэтогоустройства(AmplatzerCardiacPlugTrial).

Хотяконцепцияокклюзииушкалевогопредсердияпредставляется обоснованной,внастоящеевремянедостаточноданныхобэффективностиибезопасности,чтобыможнобылорекомендоватьэтотподходвсем пациентамсФП,крометех,комупротивопоказанадлительнаятерапия оральнымиантикоагулянтами.Однаковотсутствиеконтролируемыхклиническихисследований,даннаярекомендацияоснованатольконаконсенсусе экспертов.Крометого,дляадекватнойоценкиданныхметодикнеобходимы достаточнокрупныедлительныерандомизированныеисследования,сравнивающиеинтервенционную/чрескожную/хирургическуюокклюзиюушка левогопредсердиястерапиейпероральнымиантикоагулянтами(включая новыепероральныеантикоагулянты)убольныхсвысокимрискоминсульта.

Чтокасаетсяантитромботическоитерапии,пациентампослеокклю- зииушкаЛП,показанприемварфаринасМНО2,0–3,0иаспирина75мг/сут втечениепокраинеимере45сутпослепроцедуры(такаядлительность определяетсясрокамиэндотелизацииповерхностиустроиства).Введение гепаринапослеимплантациинепоказано.Через45днеипослеустановки устроистваспомощьюЧПЭХОКГпроверяютпозиционированиеокклюдера.Вслучаеоптимальноиустановкиустроиства(полнаяокклюзияустья ушкаЛПиотсутствиетромботическихмасснаповерхностиокклюдера)по усмотрениюлечащеговрачаварфаринможетбытьотменен;до6мес.после процедурыследуетназначатьклопидогрел75мгвсочетаниисаспирином,

518

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

далее—аспирин​ неопределеннодолго.Необходимостьпожизненногоприемаацетилсалициловойкислотыпослеустановкиустройствадляокклюзии ушкалевогопредсердияисущественныйрисккровотечений,нафонеприемапрепарата,могутдискредитироватьпреимуществаинтервенционной окклюзииушкалевогопредсердия.Внастоящеевремяинтервенционная окклюзияушкалевогопредсердиянепоказанавкачествеальтернативы терапиипероральнымиантикоагулянтамидляуменьшениярискаинсульта.

Хирургическаяокклюзияилирезекцияушкалевогопредсердия

Вбольшомколичествеобсервационныхисследований,упациентов

схирургическиудаленнымушкомлевогопредсердияотмечаласьнизкая частотаинсульта(хотяуниходновременнобыловыполненовосстановлениесинусовогоритмаспомощьюразличныххирургическихметодик) [167–172].Хирургическаярезекцияилиушиваниеушкалевогопредсердия частовыполняются(каксопутствующаяпроцедура)вовремяоперации наоткрытомсердце.Остаточныйпотоквушкелевогопредсердияили неполноеудалениемогутповышатьрискинсульта.Единственноерандомизированноеисследование,опубликованноев2015 г.,былопосвящено оценкеролисочетанногохирургическоговмешательствапоповодуФП иизоляцииУЛП;ононепоказалоубедительныхпреимуществизоляции УЛПдляпрофилактикиинсультавподгруппепациентов,которымбыли выполненыоперативныевмешательствапоповодуФП.

Таблица24.

Рекомендациипоокклюзииихирургическойрезекции ушкаЛП

	Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
	Послехирургическойокклюзииилирезекцииушкалевого
	предсердиядляпрофилактикиинсультаупациентов	I	B	461,462
	сповышеннымриском,рекомендуетсяпродолжение
	антитромботическойтерапии
	Окклюзияушкалевогопредсердияможетрассматриватьсядля
	профилактикиинсультаупациентовсФПипротивопоказаниями	IIb	B	449,453,
	длядлительнойантитромботическойтерапии(кровотечение			454
	изнеустранимогоисточникаванамнезе)
	Хирургическаяокклюзияилирезекцияушкалевогопредсердия
	можетрассматриватьсяупациентовсФП,которымпланируется	IIb	B	463
	выполнениеоткрытойкардиохирургическойоперации
	Хирургическаяокклюзияилирезекцияушкалевогопредсердия
	можетрассматриватьсяупациентовсФП,которымпланируется	IIb	B	468
	выполнениеторакоскопическойкардиохирургическойоперации

519

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

IV.2.4.Вторичнаяпрофилактикаинсульта

Острыйишемическийинсультнередкооказываетсяпервымпроявлением ФП, учитывая частое бессимптомное течение аритмии. Системныйтромболизисрекомбинантнымтканевымактиваторомплазминогена(РТАП) — ​эффективныйипроверенныйметодлеченияострого ишемическогоинсульта,приобращениипациентавпервые4,5часаот началасимптомов.Пациентам,находящимсянатерапевтическихдозах ОАК—системный​ тромболизиспротивопоказан[173,174].РТАПможет назначатьсяпациентам,принимающимварфаринприМНОменее1,7или пациентамнатерапиидабигатраномс нормальнымАЧТВи последним приемом препарата не ранее 48 часов до поступления (на основании КонсенсусаЭкспертов).Припоступлениипациентав 6-часовомокне, возможновыполнениетромбоэкстракциииздистальногоотделавнутреннейсоннойилисреднеймозговойартерии[175].

Таблица25.

Рекомендацииповторичнойпрофилактикеинсульта

	Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
	СразупослеинсультаупациентовсФП,антикоагулянтная	III
	терапиягепариномилинизкомолекулярнымигепаринами		A	477
		(вред)
	нерекомендована
	ПривозникновенииинсультаилиТИАнатерапииантикоагулян-
	тами,должнабытьоптимизированаипереоцененаответствен-	IIa	C
	ностьпациентаклечению
	Приразвитииупациента,получающегоантикоагулянтную
	терапию,среднейтяжестиилитяжелогоинсульта,антикоагу-
	лянтнаятерапиядолжнабытьприостановленана3–12днейпо	IIa	C
	решениюГруппыСпециалистовполечениюФПнаосновании
	оценкирисковинсультаикровотечения
	УпациентовсФПпослеинсультанеобходиморассмотретьна-
	значениеаспиринанапериод,доназначенияиливозобновления	IIa	B	485
	антикоагулянтнойтерапии
	Системныйтромболизиссиспользованиемтканевогоактива-
	тораплазминогенанерекомендованприМНОболее1,7(илина	III	C	472,474
	терапиидабигатраном,еслиАЧТВнаходитсявненормально-	(вред)
	годиапазона)
	НазначениеНОАКболеепредпочтительнопосравнениюсанта-
	гонистамивитаминаКилиаспириномупациентовсФПипере-	I	B	363,482
	несенныминсультом
	ПослеТИАилиинсультаназначениекомбинацииантикоагу-	III	B	486
	лянтногопрепаратасантиагрегантнымнерекомендовано	(вред)
	УпациентовсФПантикоагулянтнаятерапияможетбытьвозоб-
	новленачерез4–8недельпослевнутричерепногокровотече-	IIb	B	483,484,
	ния,еслиисточниккровотеченияилипровоцирующийфактор			487
	былиустранены

520