Recomendation_2017_30_10_2017_HR

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Втечениепервых2-хнедельпослекардиоэмболическогоинсульта отмечаетсянаиболеевысокийрискегорецидива,связанногосповторной тромбоэмболией.Однакоантикоагуляциявоструюфазуинсультаможет привестикразвитиювнутричерепногокровотеченияилигеморрагическойтрансформацииинфарктамозга.

НачалоантикоагулянтнойтерапиипослеТИАилиишемического инсульта.Тактикаантикоагулянтнойтерапии(гепарин,низкомолекулярныегепарины,гепариноид,антагонистывитаминаК,НОАК)убольных впервыеднипослеинсультаизученанедостаточно.УпациентовсФП иострымишемическиминсультомилиТИА,передначаломантикоагулянтнойтерапии,необходимообеспечитьадекватныйконтрольартериальной гипертонииипровестикомпьютерную(КТ)илимагнитно-резонансную томографиюголовногомозга(МРТ),дляисключениявнутричерепного кровоизлияния. При отсутствии кровоизлияния антикоагуляцию начинаютчерез2недели,однакоприналичиикровоизлиянияназначать антикоагулянтынеследует.УпациентовсФПиТИАантикоагулянтную терапиюследуетначатькакможнобыстрее,приусловииисключения церебральногоинфарктаиликровоизлияния.

Применение парентеральных антикоагулянтов ассоциируется с незначительнымснижением риска инсультапривведении в течение 7–14днейпослеинсульта,ссущественнымповышениемрискавнутри- черепныхкровоизлиянийисравнимымрискомсмертииинвалидизации. Рискгеморрагическогоинсультапревосходитпользуотпрофилактики ишемического инсульта при применении парентеральных антикоагулянтовпослебольшихинсультов,ноупациентовсТИАинебольшими инсультамимогутбытьпреимуществаотраннегоназначенияантикоагулянтнойтерапии.Поэтому,предлагаетсяначинатьантикоагулянтную терапию у пациентов с ФП между 1 и 12 днями после ишемического инсультавзависимостиоттяжестиинсульта(рис.8).

Началоантикоагулянтнойтерапиипослевнутричерепногокро-

вотечения. Проспективных исследований относительно пользы или вредаотназначенияОАКпослевнутричерепногокровотечениянебыло, апациентысналичиемгеморрагическогоинсультаванамнезеисключалисьизбольшихисследований,сравнивавшихНОАКиАВК.Имеющиеся данныесвидетельствуютовозможностивозобновленияантикоагуляции упациентовсФПчерез4–8недель,особенно,еслинаиболеевероятная причинагеморрагическогоинсультаилинаиболееважныйфакторриска

521

					ГЛАВА4
					РАЗДЕЛIV
			Пациент с ФП и острым инсультом или ТИА
		ТИА	Легкий	Среднетяжелый			Тяжелый
			инсульт		инсульт		инсульт
			(NIHSS<8)	(NIHSS 8–15)			(NIHSS ≥16)
			Оценка дополнительных факторов риска, влияющих на более раннее
			или позднее начало терапии ОАК
			Причины для раннего назначения ОАК		Причины для отсрочки назначения ОАК
			Низкая оценка по NIHSS<8		Высокая оценка по NIHSS≥8
			Малый инфаркт мозга по КТ или его отсутствие		Средний/большой инфаркт мозга по КТ
			Высокий риск рецидива инсульта (например,		Показания к хирургической или эндоскопической
			тромбоз уЛП по ЧПЭХО)		гастростомии
			Нет показаний для эндоскопической гастростомии		Показания к операции на сонных артериях
			Нет показаний к операции на сонных артериях		Трансформация в геморрагический инсульт
				Исключение		Исключение
			геморрагической			геморрагической
			трансформации при			трансформации при
			КТ/МРТ через 6 дней			КТ/МРТ через12 дней
	Начать	Через 1 день	Через 3 дня	Через 6 дней		Через 12 дней
		после острого	после острого	после острого		после острого
	терапию
		периода	периода	периода			периода
	ОАК

Рисунок8.НазначениеиливозобновлениеОАКпослеинсультаилиТИА

*Примечание.NIHSS(NationalInstitutesofHealthStrokeScore)—шкала​ оценкитяжестиинсуль-

та,основаннаянаанализевыраженностиобщемозговогои очаговогоневрологическогодефицита, разработаннаянациональныминститутомздоровьяСША,ТИА— ​транзиторнаяишемическаяатака, КТ—​компьютернаятомография,МРТ—​магнитно-резонанснаятомография,ЧПЭХО—​чреспищево- днаяэхокардиография,ОАК—​оральныеантикоагулянты,уЛП—​ушколевогопредсердияФП—​фи- брилляцияпредсердий.

(например,неконтролируемаягипертензия)былиустранены,ичтотакое лечениеснижаетрискишемическогоинсультаилисмерти.Рекомендуется междисциплинарноерешениесвключениемвобсуждениеневролога, кардиолога,нейрорадиологаинейрохирурга(рис.9).

IV.3.Способыснижениярискакровотеченияпри антикоагулянтнойтерапии

Вмета-анализе47исследованийобщаячастотабольшихкровоте- ченийприприемеАВКсоставила2,1на100пациентов/летвконтроли- руемыхисследованияхи2,0на100пациентов/лет—в​ обсервационных [176].Ключевымспособомснижениярискакровотеченийпредставляется устранениеилиминимизациямодифицируемыхфакторовриска.

522

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
Неконтролируемаягипертензия увеличиваетрисккровотечений
при антикоагулянтной терапии. Поэтому контроль за систолическим
АД играет значительную роль у пациентов с ФП, принимающих ан-
тикоагулянты. Пациентам с установленным диагнозом артериальной
гипертензиирекомендуетсялечениевсоответствииссуществующими
рекомендациямивэтойобласти[177].
Кровотеченияванамнезе,атакженаличиеанемииявляютсяваж-
нымифакторами,накоторыенеобходимообращатьвниманиеприобсле-
дованиипациентовнатерапииОАК.Посравнениюсварфариномриск
желудочно-кишечныхкровотеченийповышенпритерапиидабигатраном
150мг2разавдень,ривароксабаном20мгвсуткииэдоксабаном60мг
в сутки.Приприемедабигатрана110 мг2разав суткиилиапиксабана
5 мг 2 раза в сутки риск кровотечений был сопоставим с таковым на
терапииварфарином[178].У пациентовс выявленными устраненным
источникомкровотечения,приемОАКможетбытьвозобновлен.Этоже
	Пациент с ФП и внутримозговым кровотечением на терапии ОАК
	В остром периоде установить выраженность антикоагулянтного эффекта (далее
	действовать в соответствии с инструкуциями)
Противо	Оценка следующей информации для принятия взвешенного решения
показания
	Факторы за отказ от ОАК	Факторы за назначение ОАК
	Кровотечение при адекватной или сниженной дозе	Кровотечение на терапии АВК или передозировке
		ОАК
	НОАК или при перерыве в лечении
	Старческий возраст	Кровотечение на фоне травмы или устранимой
		причины
	Некотролируемая артериальная гипертензия	Молодой возраст
	Корковое кровоизлияние	Хороший контроль за артериальным давлением
	Тяжелое внутричерепное кровотечение	Кровотечение в области базальных ганглиев
	Ознакомление пациента или ближайшего родственника с
	решением группы специалистов по лечению ФП

Отказ от профилактики	Окклюзия	Начать или возобновить терапию ОАК, выбирая
инсульта (нет доказательной	ушка ЛП (IIbC)	препарат с наименьшим риском внутри-черепного
базы)		кровотечения, через 4-8 недель (IIbB)

Рисунок9.НазначениеиливозобновлениеОАКпослевнутричерепного кровотечения

523

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

касаетсяипациентовсперенесеннымвнутричерепнымкровоизлиянием,есликорректируемыефакторыриска(такие,какнеконтролируемая артериальнаягипертензия)былиустранены.

ЛабильныезначенияМНОиадекватныйрежимдозированияНОАК.

Время в терапевтическом интервале МНО при терапии АВК — ​важный предиктор больших кровотечений. Мы рекомендуем целевые цифрыМНОот2,0до3,0,упациентовпринимающихАВК,и стремиться к поддержанию высокого времени в терапевтичеком интервале (>70%), или переход на НОАК, если высокого показателя удержания МНО в терапевтическом интервале добиться не удается. Дозы НОАК должныснижаться при наличии критериев,описанныхв клинических исследованиях: функция почек, возраст, вес. Обучение и поддержка пациента, проводимые при интегрированном подходе к лечению ФП, имеют большое значение при достижении описанных выше целей.

Злоупотреблениеалкоголемявляетсяфакторомрискакровотечений упациентов,принимающихантикоагулянты.Этосвязаносболеенизкой ответственностьюпациентак лечению, изменением функциипечени, варикозным расширением вен пищевода, риском травм. Необходимо боротьсясболезненнымпристрастиемкалкоголюупациентов,которым показаноназначениеОАК.

Эпизодыпотерисознанияидеменцияявляютсяфакторамиповы-

шенногорискасмертиупациентовсФП[183].Антикоагулянтнаятерапия недолжнаназначатьсятолькоупациентовстяжелыминеконтролируемымиприступамипотерисознания(например,эпилепсия),атакженекоторым больнымсдеменцией,закоторыминеосуществляетсядолжногоухода.

Генетическое тестирование. Кроме пищевых и лекарственных взаимодействий,приприемеАВК,наихметаболизммогутвлиятьимногочисленные генетические варианты. Систематическое использование генетической информации для подбора дозы АВК было изучено

внескольких контролируемых клинических исследованиях [184–186] и не показало существенного влияния на время в терапевтическом интервалеилирисккровотечения.Поэтомугенетичекоетестирование

внастоящее время не рекомендуется для рутинных использований

вклиническойпрактике.

524

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

ВременнаяотменаОАК. Большаячастьвмешательствнасердеч- но-сосудистойсистеме(такиекак,чрескожныекоронарныевмешатель- стваилиимплантацияантиаритмическихустройств)могутбезопасно выполнятьсяпринепрерывнойтерапииОАК.Когданеобходимавременная отмена ОАК, заместительная терапия гепарином не требуется, кроме пациентовсмеханическимипротезамиклапановсердца.Врандомизированномисследовании1884пациентовсФП,прекращениеОАКбыло нехужезаместительнойтерапиигепариномвотношенииартериальных тромбоэмболий (распространенность 0,4% и 0,3%, соответственно), носнижалорискбольшихкровотечений(1,3%и3,2%,соответственно) [187]. Для профилактики инсульта перерывы в терапии ОАК должны бытьминимизированы.

Таблица.26.

Рекомендациипопрофилактикекровотечений

	Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
	Упациентовдляснижениярискакровотечений,получающихан-
	тикоагулянтнуютерапию,необходиморассмотретьтщательный	IIa	B	511
	контрольАД
	Дляснижениярискакровотечения,приназначениидабигатрана
	пациентамстарше75лет,можетбытьрассмотренасниженная	IIb	B	490
	доза(110мг2разавдень)
	Упациентовсвысокимрискомжелудочно-кишечного			321,396,
	кровотечения,назначениеАВКилидругогоНОАКболее
				402,405,
	предпочтительно,посравнениюсназначениемдабигатрана	IIa	B
				490,492,
	150мг2разавдень,ривароксабана20мгвсутки,эдоксабана
				493,512
	60мгвсутки
	Рекомендацияоботказезлоупотребленияалкоголемисоответ-
	ствующеелечение,должнырассматриватьсядлявсехпациен-	IIa	C
	тов,получающихантикоагулянтнуютерапию
	Генетическоетестированиепередначаломтерапииантагони-	III	B	497
	стамивитаминаКнерекомендуется	(вред)
	Возобновлениеантикоагулянтнойтерапиипослекровотечения
	должнообсуждатьсяГруппойСпециалистовполечениюФП
	увсехпригодныхпациентовсучетомразличныхантикоагулян-	IIa	B	460
	товивмешательствдляпрофилактикиинсульта,обсуждением
	факторов,вызвавшихкровотечениеиповышающихриск
	инсульта
	УпациентовсФПиэпизодамитяжелыхкровотеченийрекомен-
	дуетсяпрерыватьантикоагулянтнуютерапиюдоустранения	I	C
	причиныкровотечения

525

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

IV.4.ЛечениекровотеченийупациентовсФП,принимающих антикоагулянты

Лечениелегких,среднейтяжестиитяжелыхкровотечений

КомплекснаяоценкапациентовсФП,получающихантикоагулянтную терапию,сразвившимсякровотечениемдолжнавключатьвсебяисточник, длительность и интенсивность кровотечения, время последнего приемаОАКидругихантитромботическихпрепаратов,атакжедругих факторов,влияющихнарисккровотечения:хроническиезаболевания почек,злоупотреблениеалкоголем,приемлекарственныхпрепаратов. Лабораторные анализы должны включать исследование уровней гемоглобина,гематокрита,количестватромбоцитов,почечнойфункции, протромбинового времени, АЧТВ, МНО. Стандартное исследование свертывающейсистемынедаетсущественнойинформацииупациентов, принимающихНОАК,заисключениемАЧТВпритерапиидабигатраном. Специфическими тестами является тромбиновое время в разведении (HEMOCLOT) для дабигатрана этексилата и калиброванное количе- ственноеопределениеанти-Хаактивностидляингибиторовфактора Ха. Однакоперечисленныетестызачастуюоказываютсянедоступными длярутинногоиспользованияичащевсегоненужнывлеченииострого кровотечения.Европейскиерекомендации2016годапредлагаютпростую схемудлялечениякровотеченийупациентов,принимающихОАК(рис.10):

Прималыхкровотечениях должныпредприниматьсямерыостановки кровотечения (механическая компрессия или небольшое хирургическое вмешательство) для достижения гемостаза. Пациенты, принимающие АВК, должны пропустить следующую дозу. Для НОАК характернокороткоевремяполувыведенияизплазмы(около12часов) и улучшение гемостаза в течение 12–24 часов после отложенной или отмененнойдозы.

Лечениесреднетяжелогокровотеченияможетпотребоватьпере-

ливанияэритромассыиливосполненияобъемациркулирующейкрови. Срочнодолжныбытьпроведеныспециальныедиагностическиеилечебныемероприятия(например,гастроскопия,колоноскопия,бронхоскопия и т. д.), направленные на устранение причины кровотечения. Если недавнобылапринятаочереднаядозаНОАК(<2–4часов),необходимо использование активированногоугляи/илипромываниежелудкадля снижениядальнейшегопоступленияпрепаратавкровь.Дляудаления изкровотокадабигатранаэтексилатаможетбытьиспользовандиализ, однакоэтотметодменееэффективендлядругихНОАК.Притяжеломили

526

	ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
		Пациент с активным кровотечением
	Механическая компрессия места кровотечения
	Оценить гемодинамику, артериальное давление, параметры свертывающей системы,
		общий анализ крови, функцию почек
	Собрать анамнез приема антикоагулянтов (последний прием НОАК/ дозу АВК)
	АВК		НОАК
	Отложить прием АВК до МНО <2	Малое кровотечение	Отложить прием НОАК на 1 дозу
			или на 1 день
	Симптоматическое лечение:		Симптоматическое лечение:
	Восполнение объема		Восполнение объема
	циркулирующей крови	Кровотечение средней тяжести	циркулирующей крови
	Переливание эритромассы		Переливание крови
	Устранение источника		Устранение источника
	кровотечения (гастроскопия)		кровотечения (гастроскопия)
	Рассмотреть использование	Тяжелое или жизнеопасное	Рассмотреть введение
	концентрата протромбинового	кровотечение	специфического антидота или
	комплекса и свежезамороженной		концентрата протромбинового
	плазмы		комплекса, если антидот не доступен
	Рассмотреть переливание		Рассмотреть переливание, если
			возможно, тромбоцитарной массы
	Рисунок10.Лечениеактивногокровотеченияупациента,принимающегоОАК
	жизнеопасномкровотечениинеобходимонемедленнаянейтрализация
	антитромботическогоагента.Вкаждойклиникенеобходимоиметьло-
	кальныйпротоколведенияжизнеугрожающихкровотеченийдляобе-
	спеченияадекватнойпомощитакимбольнымнапервоначальномэтапе.
	В случае АВК трансфузия свежезамороженной плазмы способствует
	болеебыстромувосстановлениюсвертываемостипосравнениюсна-
	значениемвитаминаК1(которыйнезарегистрированвРФ),авведение
	концентратафакторовпротромбиновогокомплексаещебыстреенор-
	мализуетпоказателикоагуляции.[188].Наоснованииданныхрегистров
	показано,чтоодновременноевведениеплазмыиконцентратафакторов
	протромбиновогокомплексаассоциируетсяснаименьшейлетальностью
	привнутричерепныхкровотеченияхупациентовнатерапииАВКсМНО
			527

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

более 1.3 [189]. Введение концентрата факторов протромбинового комплексаможеттакжерассматриватьсяпритяжелыхкровотечениях нафонеприемаНОАК,еслииспользованиеспецифическихантидотов невозможно.

В настоящее время в стадии разработки находится несколько антидотов к НОАК. Идаруцизумаб (одобрен в 2015 году US FDA и европейскимагентствомполекарствам)— это​ доступноевклинической практике антитело, которое связывается с дабигатраном — ​быстро

идозо-зависимо ингибирует его действие без эффекта избыточной коррекцииилипродукциитромбина.

Андексанет альфа, модифицированный рекомбинантный человеческийХафакторкрови,лишенныйферментнойактивности,также действуетбезэффектаизбыточнойкоррекцииилипродукциитромбина,блокируетантикоагулянтнуюактивностьантагонистовХафактора уздоровыхлюдейвтечениинесколькихминутпосленачалавведения

идалее, во время инфузии с незначительным повышением маркеров свертываниябезопределеннойклиническойзначимости[190].Другой препарат,находящийсявразработке, —цирапарантаг​ (PER977)должен блокироватьдействиекакпрямыхингибиторовтромбина,таки антагонистовХафактораинепрямогоингибиторатромбинаэноксапарина [191].Возможностьклиническогоиспользованияэтихспецифических антидотовтребуетдальнейшегоизучения.

IV.5Комбинированнаятерапияантикоагулянтами иантитромбоцитарнымипрепаратами

Стабильныепроявленияатеросклероза

Примерно 15% пациентов с ФП в современных исследованиях ирегистрахимеютванамнезеперенесенныйинфарктмиокарда.Около 5–15%этихпациентовчерезнекотороевремябудутнуждатьсявстенти- ровании.Этособытиетребуетвнимательнойоценкирисковкровотечения,инсультаиострогокоронарногосиндрома(ОКС).Одновременное назначениеОАКиантитромбоцитарныхпрепаратов,вчастноститройная терапия,повышаетабсолютныйрискбольшихкровотечений[192–194]. УпациентовсостабильнойИБС,вотсутствиеОКС,впредшествующие 12 месяцев, рекомендуется монотерапия оральным антикоагулянтом вместокомбинациисантиагрегантами.Упациентов,перенесшихОКС илистентирование,представляетсянеобходимойкраткосрочнаятройная терапия(рис.11).

528

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Пациенты с ФП, нуждающиеся в НОАК после ОКС

Риск кровотечения низкий	Риск кровотечения высокий
по сравнению с риском ОКС	по сравнению с риском ОКС
или тромбоза стента	или тромбоза стента

Время от ОКС

0 Тройная терапия (IIaB)

1 мес.

3 мес.		Тройная терапия (IIaB)

6 мес.

12 мес.

Пожизненно

ОАК

	Двойная терапия (IIaC)
Двойная терапия (IIaC)	А или К
А или К

Монотерапия				ОАК (IB)		Монотерапия ОАК (IB)
		аспирин 75 100 мгвдень				клопидогрел 75 мгвдень

Рисунок 11. Антитромботическая терапия у пациентов с ФП после ОКС, требующихприемаантикоагулянтнойтерапии

Острыйкоронарныйсиндром(нестабильнаястенокардия,инфаркт миокарда)

ОптимальнаякомбинацияантитромботическихпрепаратовидлительностькомбинированнойтерапииупациентовсФП,перенесшихЧКВ, неизвестна,ноиз-зарискакровотеченияобъяснимостремлениексокра- щениюеесроков.КомитетомЭкспертовEHRAбылипринятыследующие принципы:пациентысФПирискоминсульта,пациентысмеханическими клапанамиипациентыснедавнимтромбозомглубокихвеннижнихконечностейилиТЭЛА,должныпродолжатьприниматьантикоагулянтный препаратвовремяипослестентирования.Рекомендуетсякраткосрочная тройнаятерапия(ОАК,аспирин,клопидогрель)споследующимпереходомнадвойнуютерапию(ОАКиодинантиагрегант).Когдаиспользуется НОАК, должна использоваться наименьшая доза, эффективная для профилактикиинсультаприФП.СнижениедозыменьшеуровнейустановленныхипроверенныхвисследованияхIIIфазы,внастощеевремяне рекомендуетсяиожидаетоценкивтекущихисследованиях.Комбинация

529

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

Пациенты с ФП, нуждающиеся в ОАК после плановой ЧКВ или установки стента

Риск кровотечения низкий	Риск кровотечения высокий
по сравнению с риском ОКС	по сравнению с риском ОКС
или тромбоза стента	или тромбоза стента

Время от ЧКВ

0Тройная терапия (IIaB) . . .

1

мес.

3

мес.

Двойная терапия (IIaC)

Двойная терапия (IIaC)

6

мес.

А

или К

12

мес.

А

или К

Монотерапия ОАК (IB)

Пожизненно

Монотерапия ОАК (IB)

ОАК

аспирин 75 100 мгвдень

клопидогрел 75 мгвдень

Рисунок 12. Антитромботическая терапия у пациентов с ФП, требующих антикоагулянтнойтерапии,послеплановогостентирования

аспирина,клопидогреляи низкойдозыривароксабана(2,5 мгдважды вдень)нерекомендуетсядляпрофилактикиинсульта[195].Использования прасугрела или тикагрелора в составе тройной терапии нужно избегать,кромеслучаев,когдаприменениеэтихпрепаратовнеобходимо (тромбозстентанатерапииаспириномиклопидогрелем),всвязиснедостаточнойдоказательнойбазойиболеевысокимрискомкровотечения, чемприприемеклопидогреля[196,197].ВисследованииWOESTна573 пациентах с ЧКВ на фоне приема ОАК было показано снижение риска кровотеченияисмертности,приодинаковыхрискахинфарктамиокарда, инсульта,повторнойреваскуляризациистентированногососуда,тромбоза стентавгруппедвойнойтерапии(ОАКи клопидогрель)посравнению сгруппойтройнойтерапии(ОАК,клопидогрель,аспирин).(рис.12)Вно-

вомисследованииPIONEER(FundedbyJanssenScientificAffairsandBayer Pharmaceuticals;PIONEERAF-PCIClinicalTrials.govnumber,NCT01830543, 2017.)быливключены2124пациентасфибрилляциейпредсердий,которымпроводитсяЧКВсустановкойстентов,давалилибонизкиедозы ривароксабана(15мгвсутки)плюсингибиторP2Y12втечение12месяцевилиоченьнизкиедозыривароксабана(2,5мгдваждывдень)плюс

530