ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
двойнуюантитромбоцитарнуютерапиювтечение1,6или12месяцев. Этиклиническиегруппыпоказалиболеенизкиезначенияклинически выраженного кровотечения, чем стандартная терапия антагонистами витаминаKплюсдвойнаяантитромбоцитарнаятерапияв течение1,6 или12месяцев[618].
Таблица27.
Рекомендациипокомбинацииантикоагулянтов иантитромбоцитарныхпрепаратов
|
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
Источник |
|
|
|
|
|
|
ПослеплановогостентированияпоповодуИБСупациентовс |
|
|
|
|
ФПиповышеннымрискоминсультадолжнарассматриваться |
|
|
|
|
тройнаятерапия-аспирином,клопидогрелемиантикоагулян- |
IIa |
B |
522,524 |
|
том,втечение1месяцадляпрофилактикиповторныхкоронар- |
|
|
|
|
ныхицеребральныхишемическихсобытий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПослестентированиянафонеОКСупациентовсФПиповы- |
|
|
|
|
шеннымрискоминсультаназначениетройнойтерапииаспири- |
|
|
|
|
ном,клопидогрелемиантикоагулянтомдолжнорассматривать- |
IIa |
C |
|
|
сянасрок1–6месяцевдляпрофилактикиповторныхкоронар- |
|
|
|
|
ныхицеребральныхишемическихсобытий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПослестентированиянафонеОКСупациентовсФПиповы- |
|
|
|
|
шеннымрискоминсультаназначениедвойнойтерапииантико- |
|
|
|
|
агулянтомиаспириномиликлопидогрелемдолжнорассматри- |
IIa |
C |
|
|
ватьсянасрокдо12месяцев,дляпрофилактикиповторныхко- |
|
|
|
|
ронарныхицеребральныхишемическихсобытий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комбинированнаяантитромботическаятерапия,особенно |
|
|
|
|
тройнаятерапия,должнапродолжатьсявтечениеограниченно- |
IIa |
B |
520 |
|
гопериодавремени,наоснованиивзвешеннойоценкирисков |
|
|
|
|
|
инсультаикровотечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Унекоторыхпациентовназначениедвойнойтерапииантикоагу- |
|
|
|
|
лянтомиклопидогрелемвдозе75мгвсуткиможетрассматри- |
IIb |
C |
524,525 |
|
ватьсявкачествеальтернативытройнойтерапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЛАВА4
Контрольритмасердца
V (rhythmcontrol)ичастоты сердечныхсокращений
(ratecontrol)
Целяминеотложнойпомощибольнымс ФПявляютсяпрофилактикатромбоэмболическихосложненийи улучшениефункциисердца. Решениеонеотложномвосстановлениисинусовогоритма(убольных с выраженными нарушениями гемодинамики) или о быстром снижении частоты желудочкового ритма (у остальных пациентов) зависит от тяжести симптомов ФП. Контроль ЧСС является неотъемлемой частьюведенияпациентовс ФП,и частоегодостаточнодлярегресса симптомов,связанныхс ФП.
Посравнениюс профилактикойинсульта и терапией поподдержанию синусового ритма (контроль ритма), существует очень мало информацииоподбореиулучшениикачествалечения,направленного наконтрольчастотысердечныхсокращений(контрольчастоты).Восновном, эти данные получены из краткосрочных исследований и обсервационных работ. Острый или долгосрочный фармакологический контроль ЧСС может быть достигнут бета-блокаторами, дигоксином, блокаторами кальциевых каналов (дилтиазем или верапамил) или комбинированнойтерапией.Рядантиаритмическихпрепаратовимеют определенные ограничения для контроля ЧСС (амиодарон, дронедарон, соталол и, в какой-то степени, пропафенон), но они могут быть успешноиспользованыупациентов,нуждающихсявконтролеритма.
Контроль ритма и контроль частоты при оказании неотложной помощи
Высокаячастотаи нерегулярностьритмажелудочковмогутбыть причинойсимптомовитяжелыхнарушенийгемодинамикиу пациентов с ФП. Больные с тахисистолией желудочков нуждаются в быстром снижении ЧСС. Если состояние пациента достаточно стабильно, возможно пероральное применение бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция. У больных с выраженной симптоматикой внутривенное введение верапамила или метопролола позволяет добиться быстрого угнетения проведения
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
через атрио-вентрикулярный узел. В острой ситуации, целевая частота желудочкового ритма, обычно, должна составлять менее 110 в минуту. У отдельных больных с этой же целью может применяться амиодарон,особеннов случаяхсозначительнымснижениемфракции ЛЖ. Дигоксин для острого контроля частоты желудочковых сокращений не рекомендуется. При ФП, протекающей с низкой частотой ритмажелудочков,положительныйрезультатможетбытьдостигнут привнутривенномвведенииатропина(0,5–2 мг),номногимбольным с симптомамибрадикардииможетпотребоватьсяэкстренноевосстановлениесинусовогоритмаиливведениеэлектродав правыйжелудочеки временнаяэлектрокардиостимуляция.КонтрольЧССв рамках оказания неотложной помощи является подготовкой к длительной терапии контроля частоты сокращений сердца (рис. 13).
Длительная фармакологическая терапия для контроля ритма ичастоты.Общиеподходы
Выделяют5основныхцелейлечениябольныхсФП:
1.Профилактикатромбоэмболическихосложнений.
2.Облегчениесимптомов.
3.Оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
4.КонтрольЧСС.
5.Коррекциянарушенияритма.
Этицелинеявляютсявзаимоисключающими.Начальнаястратегиялеченияможетотличатьсяототдаленнойцеливеденияпациента. У больныхс ФП,сопровождающейсяклиническимисимптомамии сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы антикоагулянты и средства, урежающие ритм. В то время как в более поздние сроки, целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного контроля симптомов, очевидно, что целью терапии должно статьвосстановлениесинусового ритма.Срочнаякардиоверсияпоказана,еслиФПпривелак артериальнойгипотонииилинарастанию сердечной недостаточности. Напротив, уменьшение симптомов на фоне контроля частоты желудочкового ритма у пожилых пациентов может служить основанием для отказа от дальнейших попыток восстановления синусового ритма.
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
Острый контроль ЧСС при ФП
ФВ ЛЖ <40% или признаки застойной сердечной недостаточности
Малые дозы бета-блокаторов для достижения контроля ЧСС
Амиодарон является опцией у пациентов с нестабильной гемодинамикой или резко сниженной ФВ ЛЖ
Начальный целевой уровень ЧСС <110 ударов в минуту
ФВ ЛЖ 40%
Бета-блокаторы, дилтиазем или верапамил
Проверить полученные ранее препараты, чтобы избежать одновременного действия
Начальный целевой уровень ЧСС110 ударов в минуту
Избегать брадикардии
Выполнить ЭхоКГ для дальнейшего регулирования/ выбора поддерживающей терапии
Рис.13.Оптимальныйострыйконтрольчастотысердечныхсокращений
Контрольритмасердцаиликонтрольчастотысердечныхсокращений?
НапервомэтапебольнымсФПвсегдаследуетназначатьантитромботическиепрепаратыисредства,урежающиежелудочковыйритм.Если конечнойцельюлеченияявляетсявосстановлениеиудержаниесинусовогоритма,целесообразнопродолжатьприемсредств,урежающих желудочковыйритм,заисключениемслучаев,когдаубольногопостоянно сохраняетсясинусовыйритм.Этипрепаратыприменяютдлятого,чтобыобеспечитьадекватныйконтрольчастотысокращенийжелудочков
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
сердцаприрецидивеФП.Взависимостиоттечениязаболевания,первоначальновыбраннаястратегияможетоказатьсянедостаточной,поэтому она может быть заменена другими антиаритмическими препаратами илихирургическимииинтервенционнымивмешательствами.ЕслиФП сохраняетсявтечениедлительноговремени,тостойкоевосстановление синусовогоритмаможетоказатьсязатруднительным[198–200].Клиниче- скиеданные,подтверждающиепользураннегоконтроляритмасердца, отсутствуют.Темнеменее,вероятно,чтонараннемэтаперазвитияФП можносбольшейвероятностьюдобитьсясохранениясинусовогоритма, чемвпоздниесроки.
ВисследованииAFFIRMнебыловыявленодостовернойразницы пообщейсмертности(первичнаяконечнаяточка)иличастотеинсульта междудвумястратегиямиведениябольных[201].ВисследованииRAСE стратегияконтролячастотынеуступаластратегииконтроляритмапо эффективностивпрофилактикесердечно-сосудистойсмертностииза- болеваемости(комбинированнаяконечнаяточка)[202].Висследовании AF-CHFубольныхсфракциейвыбросаЛЖ≤35%,симптомамизастойной сердечной недостаточности и ФП в анамнезе, сердечно-сосудистая смертность (первичная конечная точка) не отличалась при контроле ЧСС и контроле ритма. Частота вторичных исходов, включая общую смертность или нарастание сердечной недостаточности, также была сопоставимой[203].
Индивидуализированнаятерапия.Возможностьконтролировать ритмсердцанеобходимооцениватьиндивидуальноиобсуждатьспациентомпередначаломлеченияФП.Прежде,чемвыбратьконтрольЧСС какединственнуюдолгосрочнуюстратегиюведениябольногосФП,врач долженопределить,какоевлияниепостояннаяаритмияможетоказатьна пациентавбудущем,инасколькоуспешнымипредставляютсяусилияпо поддержаниюсинусовогоритма.СимптомыФПимеютважноезначение длявыборастратегииведения(их можнооценитьс помощьюиндекса EHRA;табл.9);крометогонеобходимоучитыватьфакторы,оказывающие влияниенауспехантиаритмическойтерапии:длительныйанамнезФП, пожилойвозраст,болеетяжелыесердечно-сосудистыезаболевания, другие сопутствующие заболевания, а также увеличенные размеры левогопредсердия(табл.16).
Влияниенакачествожизни.ВисследованияхAFFIRM,RACE,PIAF
иSTAFнебыловыявленоразницыкачестважизниприсравнениистратегийконтроляритмаичастоты.Качествожизнизначительноухудшается убольныхсФПпосравнениюсоздоровыми.Результатыретроспективного
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
анализасвидетельствуютотом,чтоудержаниесинусовогоритмаможет улучшитькачествожизниивыживаемостьпациентов.
МетодыоценкикачестважизниубольныхсФПдалекиотидеала. Чаще всего применяют опросник SF 36, который позволяет измерить общеекачествожизни,нонесимптомы,связанныесФП.Разработаны новые инструменты, более специфичные для ФП (шкала тяжести ФП УниверситетаТоронтоишкалатяжестиФПКанадскогообществасердеч- но-сосудистыхзаболеваний;последняяоченьнапоминаетиндексEHRA) [6,204].Вклиническихисследованияхизучаютсяидругиеметодыоценки качестважизниприФП. Эти методымогут оказатьсяболее информативными,однакоониещенеиспользовалисьвкрупныхисследованиях.
Влияниенасердечнуюнедостаточностьи функцию левогоже-
лудочка.Частотаразвитиясердечнойнедостаточностинеотличалась привыборестратегийконтроляЧССилиритмасердцависследовани- яхAFFIRM,RACEилиAF-CHF[201–203].Результатыподисследований, проводившихсяврамкахисследованияRACE,атакжеэхокардиографии убольныхссердечнойнедостаточностью,которымпроводиласькатетерная аблация по поводу ФП, показали, что функция ЛЖ ухудшается вменьшейстепениилидажеулучшаетсянафонеконтроляритмасердца [205,206].Однако,этотэффектнебылподтвержденприанализерезультатовэхокардиографиивисследованииAFFIRM.СердечнаянедостаточностьможетразвитьсяилинарастатьприлюбойстратегиилеченияФП из-запрогрессированияосновногозаболеваниясердца,неадекватного контролячастотыжелудочковогоритмаприрецидивеФПилитоксичности антиаритмических препаратов.Хотя у части больных возможно улучшение функции ЛЖ при стратегии контроля ЧСС, учитывать это обстоятельствоприрешенииоцелесообразностиудержаниясинусового ритма,следуетиндивидуально.
Влияние на смертность и частоту госпитализаций. Ни в одном сравнительном исследовании не было подтверждено уменьшение смертностинафонеконтроляритмаубольныхсФП,хотяэтотэффект ожидалсяпередначаломисследований[201–203].Приретроспективном анализе исследования AFFIRM было высказано предположение, что неблагоприятныеэффектыантиаритмическихпрепаратов(увеличение смертностина49%)нивелируютпользуотвосстановлениясинусового ритма(снижениесмертностина53%),втовремякаканализбазыданных исследованияRACEдаетоснованияполагать,чтоосновноезаболевание сердца влияет на долгосрочный прогноз в большей степени, чем самапосебеФП.
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
исследованииRACEIIжесткийконтрольчастотыжелудочковогоритмане имелпреимуществпередменеестрогимконтролемЧССу614рандомизированныхпациентов[207].Критериемменеестрогогоконтролячастоты желудочковогоритмабылаЧССвпокое<110вминуту,аболеежесткого контроля—ЧСС впокое<80вминуту,иеё̈адекватноеувеличениеприумереннойфизическойнагрузке[207].Первичнаякомбинированнаяконечная точкабыладостигнутау81пациента(38—менее строгийконтрольчастоты желудочковогоритмаи43—строгийконтроль).Симптомы,количество побочныхэффектовикачествожизнибылисходнымивобеихгруппах.На фонеменеестрогогоконтролячастотыжелудочковогоритмабылоотмеченоснижениеколичествагоспитализаций.ИсследованиеRACEIIпоказало, чтоменеестрогийконтрольчастотыжелудочковогоритмарационально использоватьуобследованногоконтингентабольных(восновномбез выраженныхсимптомов,связанныхсвысокойЧСС).
V.1.1.Медикаментозныйконтрольчастотысердечныхсокращений Основнымифакторами,определяющимичастотужелудочкового ритмавовремяприступаФПявляютсяпроводимостьирефрактерность атрио-вентрикулярногоузла,атакжетонуссимпатическогоипарасим- патического отделов вегетативной нервной системы. Для урежения желудочковогоритмаобычноприменяютбета-адреноблокаторы,неди- гидропиридиновыеантагонистыкальцияисердечныегликозиды.Может оказатьсянеобходимойкомбинированнаятерапия.Принеэффективности другихлекарственныхсредстввнекоторыхслучаяхможноприменять амиодарон. У пациентов с сердечной недостаточностью обоснована
терапиябета-адреноблокаторомисердечнымигликозидами. Бета-адреноблокаторы. Применение бета-адреноблокаторов
может быть наиболее оправдано при наличии повышенного тонуса адренергическойсистемыиишемиимиокарданафонеФП.Эффективность и безопасность длительной терапии бета-адреноблокаторами установлены в нескольких сравнительных исследованиях с плацебо и дигоксином. В исследовании AFFIRM бета-адреноблокаторы часто применялидляжесткогоконтролячастотыжелудочковогоритма.Дозы бета-адреноблокаторовуказанывтабл.28.
Недигидропиридиновыеантагонистыкальция.Верапамилидил-
тиаземмогутприменятьсядляконтролячастотыжелудочковогоритма в острую фазу и для длительного лечения. Эти препараты оказывают отрицательноеинотропноедействие,поэтомуихонипротивопоказаны больнымссистолическойсердечнойнедостаточностью.
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
Таблица28.
Длительныйконтроль частотысердечныхсокращенийприФП
|
|
обычная под- |
|
|
|
Внутри- |
держивающая |
Побочныедействия |
Комментарий |
|
венно |
пероральная |
|
|
|
|
|
доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В-адреноблокаторы |
|
|
Атенолол |
N/A |
25–100мг |
|
одинразвдень |
|
|
|
|
|
|
|
|
Бисопролол |
N/A |
1,25–20мг |
|
одинразвдень |
|
|
|
|
|
|
|
|
Карведилол |
N/A |
3,125–50мг |
|
дваразавдень |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,5–10мг |
|
|
|
болюсно |
100–200мг |
|
Метопролол |
втечение |
одинразвдень |
|
|
2мин;до |
(пролонг.форма) |
|
|
3 доз |
|
|
|
|
|
|
|
0,15мг/кг |
10–40мг |
|
Пропранолол |
втечение |
|
|
1мин |
триразавдень |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,5–10мг |
|
Небиволол |
N/A |
одинилидвараза |
|
|
|
вдень |
|
|
|
|
|
|
50–200 |
|
|
Эсмолол |
мкг/кг/ |
N/A |
|
|
мин |
|
|
|
|
|
Наиболеечастыесимптомы: --вялость , --головнаяболь,
периферическиеотеки, --симптомыверхних дыхательныхпутей, --симптомыжелудочно- кишечноготракта, --головокружение.
--Побочныеэффекты: --брадикардия, атриовентрикулярная блокада, --гипотония.
Бронхоспазмредко– вслучаяхастмы. Рекомендуется бета-1селективные агенты(кромекарведилола). Противопоказан приострой сердечной недостаточности итяжелом бронхоспазме.
Недигидропиридиновыеантагонистыкальция
|
|
|
Наиболеечастосообщаемые |
|
|
|
40–120мгтри |
неблагоприятныесимптомы: |
|
|
2,5– |
разавдень- |
--головокружение |
, |
Использоватьсосто- |
Верапамил |
10мгв/в |
120–420мг |
недомогание, |
|
рожностьювкомбина- |
|
болюсно |
одинразвдень |
-- вялость, |
|
|
циисбета-адренобло- |
|
|
(пролонг.форма) |
--головнаяболь, |
|
каторами.Снизитьдозу |
|
|
|
--приливы, |
|
|
припеченочнойнедо- |
|
|
|
--расстройствожелудочно- |
статочностииначать |
|
|
|
кишечноготракта, |
сменьшихдозприна- |
|
|
|
|
|
|
--отеки. |
|
|
рушениифункции |
|
|
|
Побочныеэффекты: |
почек.Противопока- |
|
|
40–120мгтри |
--брадикардия |
, |
|
заныприЛЖ-недоста- |
Дилтиазем |
15–25 |
разавдень– |
--атриовентрикулярная |
точностисзастоемпо |
мг–в/в |
360мгодинраз |
блокада, |
|
|
маломукругуилиФВ |
|
болюсно |
вдень(пролонг. |
--гипотония(длительнаяги- |
ЛЖ<40%. |
|
|
форма) |
потонияприпримененииве- |
|
|
|
|
рапамила). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЛАВА4 |
|
|
|
|
|
|
РАЗДЕЛV |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обычная под- |
|
|
|
|
|
|
Внутри- |
держивающая |
Побочныедействия |
|
Комментарий |
|
|
венно |
пероральная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
доза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердечныегликозиды |
|
|
Дигитоксин |
0,4–0,6мг |
0,05–0,3мг |
одинразвдень |
|
Дигоксин |
0,5–1мг |
0,0625–0,25мг |
|
одинразвдень |
|
|
|
Наиболеечастыесимптомы: --расстройствожелудоч- но-кишечноготракта, --головокружение, --помутнениезрения, --головнаяболь, --сыпь.
--
Втоксическихсостояниях (содержаниевсыворотке крови>2нг/мл)
дигоксинимеет проаритмическийэффект иможетусугубить
сердечнуюнедостаточность, особенноссопутствующей гипокалиемией.
Высокийуровень вплазмесвязансповышеннымриском
смерти.Передназначениемнеобходимо проверитьфункцию почекиадаптировать дозыупациентов сХПН.
Противопоказаныу больныхсдополнительнымипутями,желудочковойтахикардией,гипертрофическойкардиомиопатией собструкциейпутей оттока.
|
|
5мг/кгв |
|
|
|
течение1 |
|
|
Амиодарон |
ч,поддер- |
100–200мгодин |
|
живаю- |
развдень |
|
|
|
|
щаядоза |
|
|
|
50мг/ч |
|
|
|
|
|
--Гипотония, --брадикардия, --тошнота,
--удлинениеинтервалаQT, --легочнаятоксичность, --изменениецветакожи,
--нарушениефункциищито- виднойжелезы, --отложениявроговице,
--кожныереакцииприкрово- излияниях.
Предлагать вкачестведополни-
тельнойтерапии
упациентов,
укоторыхконтроль сердечногоритма неможетбыть достигнут комбинированной терапией.
Дигиталис. Дигоксин и дигитоксин эффективно контролируют частотужелудочковогоритмавпокое,нонеприфизическойнагрузке. Вкомбинациисбета-адреноблокаторамионимогутбытьэффективны как при наличии сердечной недостаточности, так и без нее. Дигоксин можетвызватьугрожающиежизнинежелательныеэффекты,поэтому его следует применять с осторожностью. Возможно взаимодействие с другими препаратами. В рандомизированном исследовании Digitalis InvestigationGroup(DIG),дигоксиннеоказывалвлияниянасмертность посравнениюсплацебоупациентовсСН,низкойФВЛЖисинусовым ритмом(RR0.99;95%CI0.91–1.07),носнижалколичествогоспитализаций
(RR0.72; 95% CI 0,66–0.79) [208,209]. Обсервационные исследования,
связанныесприемомдигоксинапоказывалиболеевысокуюсмертность упациентовсФП[210–212],ноэтаразница,скорее,былаобусловлена
