Recomendation_2017_30_10_2017_HR

	ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
	ПропафенонмалоэффективенприперсистирующейФПи трепетании
	предсердий. Как и флекаинид, пропафенон не следует назначать па-
	циентамснарушеннойфункциейЛЖиишемиеймиокарда.Крометого,
	пропафенонобладаетслабойбета-адреноблокирующейактивностью,
	поэтомуцелесообразноизбегатьегопримененияупациентовстяжелой
	обструктивнойболезньюлегких.Ритмвосстанавливаетсявпериодвре-
	мени—от​ 30минутдо2ч.(табл.31)Пропафенонможетбытьэффективен
	такжеприприемевнутрь(восстановлениеритмачерез2–6ч;см.также
	раздел«Таблеткавкармане»).
	Выбор длительной терапии для профилактики пароксизмов ФП (контроль ритма) у
			симптомных пациентов
	Нет или минимально		ИБС, значимые		Сердечная
	выраженная		клапанные пороки
	структурная патология		сердца, выраженная		недостаточность
		сердца	гипертрофия ЛЖ
	Выбор пациента		Выбор пациента		Выбор пациента
		Катетерная			Амиодарон	Катетерная
	Флекаинид (IA)		Амиодарон (IA)		(IA)	аблация
		аблация		Катетерная
	Пропафенон		Соталол (IA)			(IIaB)
		(IIaB)		аблация (IIaB)
	(IA)		Дронедарон (IA)
	Соталол (IA)
	Дронедарон (IA)
	Аллапинин
	(IIaC)
	Этацизин (IIaC)
	Этмозин (IIbC)
	Рис.16.ВыбордлительнойтерапиидляпрофилактикипароксизмовФП(контроль
	ритма)усимптомныхпациентовсфибрилляциейпредсердий
	*Примечание.ИБС—​ишемическаяболезньсердца,ЛЖ—​левыйжелудочек,ФП–фибрилляция
	предсердий
	Соталолтребуеттщательнойоценкипроаритмогенногориска.
	Катетернаяаблациядолжнабытьнаправленанаизоляциюлегочныхвен,можетбытьвыполнена
	сиспользованиемрадиочастотнойэнергиииликриобаллоннойтехнологии.
	Катетернаяаблацияможетбытьиспользованавкачествепервойлиниитерапииупациентов
	ссердечнойнедостаточностьюитахикардиопатией.
	Амиодаронявляетсяпрепаратомтольковторогорядаумногихпациентовиз-заегочастыхпо-
	бочныхэкстракардиальныхэффектов.
						551

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

Таблица31.

Антиаритмическиепрепаратыдлямедикаментозной кардиоверсииФП

		Спо-			Измененияна
				Риски,основные	ЭКГ,являющиеся
		соб
	Препараты		Доза	противопоказанияимеры	основаниемдля
		вве-
				предосторожности	снижениядозы
		дения
					илиотмены
				-- Гипотония,трепетание
				предсердийспрове-
				дением1:1,удлинение
				интервалаQT.
	Флекаинид	Peros	200–300мг	Противопоказанпри	Увеличение
					длительности
				-- клиренсекреатинина
	(Флекаинид				QRS>25%
				<50мл/мин,
	XL)				посравнению
				-- ишемическойболезни
		В/в	1,5–2мг/кгза10мин		сисходной
				сердца,
				-- сниженнойфракции
				выбросаЛЖ,
				-- нарушениипроводи-
				мости.
				-- Флебиты,гипотензия,
				брадикардия/АВ-бло-
				кады,поздняяконвер-
				сиявсинусовыйритм
				(8–12часов).
				Применятьосторожно
	Амиодарон		5–7мг/кгза1–2часа	-- всочетаниисосред-	ИнтервалQТ
		В/в	(максимум–50мг/час	ствами,удлиняющи-
					>500мс
			или1,0г/сутки)	миQT,
				-- присердечной
				недостаточности.
				Следуетснизитьдозы
				антагонистоввитами-
				наКидигоксина/диги-
				токсина
				-- Гипотония,трепетание
				предсердийспроведе-
				нием1:1,удлинение
				QRSнаЭКГ(умеренно).
				Избегатьупациентов
	Пропафенон	В/в	1,5–2мг/кгза10мин	сИБСи/илисерьезной	Увеличение
				структурнойпатологи-	длительности
	(Пропафе-			ейсердца.	QRS>25%
	нонSR)				посравнению
		Peros	450–600мг	Противопоказанпри	сисходной
				-- ИБС,
				-- сниженнойФВЛЖ.
				Соблюдатьосторожность
				принарушениипроводи-
				мостиифункциипочек.

552

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

		Спо-			Измененияна
				Риски,основные	ЭКГ,являющиеся
		соб
	Препараты		Доза	противопоказанияимеры	основаниемдля
		вве-
				предосторожности	снижениядозы
		дения
					илиотмены
				--Удлинениеинтервала
				QT,полиморфнаяже-
				лудочковаятахикар-
				дия/torsadesdepoin-
				tes(3–4%пациентов),
			1мгза10минут	брадисистолия.	ИнтервалQT
	Ибутилид	В/в		Избегатьупациентовс
			(принеэффективности		>500мс
			1мгчерез10минут)	--удлинениеминтервала
				QT,
				--гипокалиемией,
				--выраженнойгипер-
				трофиейЛЖинизкой
				ФВЛЖ.
				--Гипотония,неустой-
				чиваяжелудочковая
				аритмия,удлинениеQT
				иQRSнаЭКГ.
				Избегатьупациентовс
			3мг/кгза10минут	--систолическимАД
	Вернакалант			<100ммрт.ст.,ОКС	ИнтервалQТ
		В/в	(принеэффективности	(<30дней),
					>500мс
			2мг/кгза10минут	--классIIIиIVсердечной
			после15минутногоожидания)	недостаточностипо
				NYHA,
				--удлиненияинтервала
				QT(корр.интервалQT
				>440мс),
				--тяжеломаортальном
				стенозе.
			ПередприменениемРефра-
			лон®необходиморазвестив
			20мл0,9%физ.раствора.
			Препаратвводитсяввидетрё̈х		Введениепре-
			последовательныхэтапов:	Введениепрепарата	паратапрекра-
			1.Введениевдозе10мкгна	Рефралон®должнопро-	щаетсяналю-
			1кгмассытела,внутривеннов	изводитьсявуслови-	бомизэтапов
			течение2–3мин;	яхпалатыинтенсивной	вслучае:
			2.Приотсутствииэффекта	терапииспоследующим	--восстановле-
			(восстановлениесинусового	пребываниемвнейдля	ниясинусово-
			ритманепроизошло)через	непрерывногомонито-	горитма;
	Рефралон*	В/в	15минповторноевнутривен-	рированияЭКГсцелью	--урежения
			ноевведениевдозе10мкг	своевременноговыяв-	ЧСС<50уд./
			на1кгмассытела(суммарная	лениявозможныхжелу-	мин;
			дозапрепарата20мкг/кгмассы	дочковыхаритмийиди-	--увеличения
			тела);	намическогоизмере-	длительно-
			3.Приотсутствииэффекта	нияинтервалаQT,QTc	стиинтервала
			(восстановлениесинусового	вплотьдонормализации	QT>500мс;
			ритманепроизошло)через	этихпоказателейилидо	--развитияпро-
			15минповторноевнутривен-	24часов	аритмических
			ноевведениевдозе10мкг		эффектов.
			на1кгмассытела(максималь-
			наясуммарнаядозапрепарата
			30мкг/кгмассытела

*Рефралон 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин 4-ил)этил]бензамидагидрохлорид

553

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

ФлекаиниднезарегистрированвРоссийскойФедерацииВнутривенноевведениефлекаинидахарактеризуетсядоказаннойэффективностью (67–92%через6ч)убольныхснепродолжительным(главнымобразом <24ч)эпизодомФП.Обычнаядозасоставляет2мг/кгвтечение10минут. Убольшинствапациентовсинусовыйритмвосстанавливаетсявтечение первогочасапослевнутривенноговведения.Препаратмалоэффективен приперсистирующейформеФПитрепетаниипредсердий.Принедавно развившимсяэпизодеФПможетбытьэффективнымпероральноепри- менениефлекаинида.Рекомендуемыедозысоставляют200–400мг(см. такжераздел«Таблеткав кармане»).Флекаиниднеследуетназначать больным с заболеванием сердца, сопровождающимся нарушением функцииЛЖиишемией(табл.31).

V.2.2.«Таблеткавкармане»

По данным одного исследования, самостоятельное пероральное применение больными пропафенона (450–600 мг) или флекаини- да(200–300 мг)можетбытьбезопасным(в 1 из 569 случаевразвилось трепетанияпредсердийсвысокойчастотойпроведениянажелудочки) и эффективным (94%; 534 из 569 случаев) способом устранения ФП

вамбулаторныхусловиях[252].

Втечение3часовпослепероральногоприемапропафенонавусловиях стационара ритм удавалось восстановить у 55 из 119 больных (45%),апослеприемаплацебо—у​ 22из121пациента(18%).Внебольших исследованиях пропафенон и флекаинид демонстрировали сходную эффективность.

Этотподходможетиспользоватьсяуотдельныхбольныхснечастыми рецидивамиФП(от1развмесяцдо1разавгод),сопровождающимися выраженнымисимптомами.Преждечемрекомендоватьподобнуютактику лечения,следуетоценитьпоказанияипротивопоказания,атакжедать оценкуэффективностиибезопасностипероральногоприемапрепаратов

вусловияхстационара.Пациентамдолжныбытьпроинструктированы оцелесообразностиприемафлекаинидаилипропафенонаприпоявлении симптомовФП(табл.31).

V.2.3.Электрическаякардиоверсия

Электрическая кардиоверсия (ЭКВ) — ​эффективный метод восстановлениясинусовогоритмаубольныхсФПирекомендуетсявовсех случаяхупациентовснестабильнойгемодинамикой(табл.33).ПридлительностиФПболее48часовиотсутствииадекватнойантикоагулянтной

554

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

терапиивтечениепоследних3недель,передвосстановлениемсинусового ритма с помощью ЭКВ, для исключения внутрипредсердного тромбозанеобходимопредварительноепроведениечреспищеводной эхокардиографии(рис.15).Вслучаеразвитияасистолииилибрадикардии послеЭКВможетвозникнутьнеобходимостьвпроведенииэндокардиальнойилинаружнойкардиостимуляции.

Успех ЭКВ заключается в прекращении ФП, что подтверждается наличием по крайней мере двух последовательных зубцов Р после нанесенияэлектрическогоразряда.Имеющиесяданныеуказываютна преимуществанаружныхдефибрилляторовсдвухфазным(биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количестваэнергии(обычнонеболее150–200Дж)посравнениюсмо- нофазным (монополярным) импульсом, при котором энергия разряда можетдостигать360Дж. Применениебиполярныхимпульсовразличных видов,посравнениюсмонополярными,привелокувеличениюуспеха ЭКВперсистирующейФПвсреднемс83до94%[253].ПроведениеЭКВ требует нанесения электрического импульса, синхронизированного

скомплексомQRS,чтобынедопуститьпопаданияразрядав«уязвимый период»сердечногоцикла.Такоепопаданиесопряженосвысокойвероятностьюразвитияфибрилляциижелудочков.Синхронизацияснижает вероятностьфибрилляциижелудочков,нонеисключаетееполностью.

Внастоящеевремясуществуютдвастандартныхвариантаналоженияэлектродов.Внесколькихисследованияхбылопоказано,чтопри передне-заднемихналоженииэффективностькардиоверсиивыше,чем припередне-боковом[254].Еслипервыеразрядынеустраняютаритмию, следуетизменитьположениеэлектродовиповторитькардиоверсию.

ВстационарныхусловияхЭКВможетбытьпроведенаугемодинамически стабильных пациентов, не имеющих тяжелого структурного заболевания сердца. После процедуры необходимо мониторировать ЭКГ и показатели гемодинамики не менее 3 часов, прежде чем можно позволитьпациентупокинутьклинику.

Эндокардиальнаякардиоверсияможетбытьполезнойиобоснованнойвособыхситуациях,например,вовремяинвазивныхпроцедур, когда введение катетера для кардиоверсии не требует дополнительного сосудистого доступа. Однако этот метод кардиоверсии практически не используется, за исключением тех случаев, когда имеется имплантированный кардиовертер-дефибриллятор или у пациентов

сизбыточной массой тела (вес более 100 кг) после неэффективной наружнойкардиоверсии.

555

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

ЭКВможетосложнитьсятромбоэмболиямииаритмиями;крометого, могутнаблюдатьсяосложненияобщейанестезии.Частотатромбоэмболий последефибрилляциисоставляет1–2%.Ееможноснизитьспомощью адекватнойантикоагуляциипередплановойкардиоверсиейилипутем исключенияЧПЭХОтромбозалевогопредсердия.Частымосложнением являютсяожогикожи.Убольныхсдисфункциейсинусовогоузла,особенноу пожилыхлюдейсоструктурнымзаболеваниемсердца,может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такиекакжелудочковаятахикардияифибрилляцияжелудочков,могут наблюдатьсяприналичиигипокалиемии,интоксикациисердечнымигликозидамиилинеадекватнойсинхронизации.Применениенаркозаможет сопровождатьсягипоксиейилигиповентиляцией,однакоартериальная гипотонияиотеклегкихвстречаютсяредко.

РецидивыФПпослеЭКВвозникаютвтривременныхинтервала:

1.Немедленный рецидив — ​в течение первых нескольких минут послеЭКВ;

2.Раннийрецидив—​впервые5днейпослеЭКВ;

3.Позднийрецидив,возникающийчерез5днейиболеепослеЭКВ. Факторы, предрасполагающие к рецидиву ФП, включают в себя

возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов,увеличениеразмеровлевогопредсердияилиснижениеего функции,наличиеишемическойболезнисердца,заболеваниялегкихили митральногопорокасердца.Предсерднаяэкстрасистолиясизменяющимисяинтерваламисцепленияитакназываемыеранниеэкстрасистолы «Р» на «Т», синусовая тахикардия, нарушения внутрипредсердной имежпредсерднойпроводимости,такжеповышаютрискрецидиваФП.

Амиодарон,ибутилид,соталол,флекаинидилипропафенон,назначенныепередкардиоверсией,увеличиваютвероятностьвосстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов [255–257].Дляпрофилактикипозднихрецидивовнеобходимпостоянный длительныйприемантиаритмическихпрепаратов.Наиболеедейственным средствомтакойпрофилактикиявляетсяамиодарон,превосходящийпо своейэффективностивседругиесредстваантиаритмическойтерапии. 69%больныхсохраняютсинусовыйритмвтечениегодаприприменении амиодарона.Длясоталолаипропафенонаэтотпоказательсоставляет 39%[258].Длительноеприменениепослекардиоверсииотечественных препаратов лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина(Этацизина®)оценивалось в немногочисленных и небольших открытых исследований.

556

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Вусловияхпостоянногоприемааллапинина—57%​больныхсохраняют синусовыйритмвтечение1годапослекардиоверсии.Такойпоказатель эффективностипозволяетиспользоватьаллапининвэтихцелях,аего назначение перед ЭКВ потенциально способно снизить риск немедленныхираннихрецидивов.Имеющиесяданныеуказываютнато,что этацизинменееэффективен,чемпропафенон,каксредствоудержания синусовогоритмапослеЭКВ,чтои объясняетегоредкоеприменение уданнойкатегориибольных.Некоторыепациенты,укоторыхэпизоды ФП,протекаютсвыраженнойклиническойсимптоматикой,норециди- вируютнечасто(1–2разавгод),предпочитаютповторныекардиоверсии длительнойпрофилактическойантиаритмическойтерапииилилечению, направленномунаснижениеЧССвусловияхсохраняющейсяаритмии.

V.2.4.Антикоагулянтнаятерапияупациентов,подвергающихся кардиоверсии Кардиоверсияупациентов,неполучающихантикоагулянты,несет

всеберискинсульта[259]которыйсущественноснижаетсяприпримененииантикоагулянтов[260].Немедленноеназначениеантикоагулянтов крайневажновсемпациентампередкардиоверсией[261–263].Упаци- ентовс продолжительностьюпароксизмаменее48часов,дляпрофилактикиинсульта,передЭКВрекомендуетсяв/вболюсноввести4000 Едгепарина.Пациентам,укоторыхпродолжительностьФПболее48ч, необходимоначатьОАК,покрайнеймереза3неделидокардиоверсии ипродолжатьеговтечение4недельпослепроцедуры(упациентовбез необходимостидлительнойантикоагулянтнойтерапии).ОАКдолжныбыть назначеныдляпостоянногоприё̈маупациентовсрискоминсульта.При раннейкардиоверсиижелательноисключитьтромбозлевогопредсердия (ЧПЭХО),чтопозволяетнемедленнопровестикардиоверсию[264,265]. РезультатырандомизированногоклиническогоисследованияX–VERTпо сравнениюривароксабанаиварфаринапродемонстрироваливозможностьиспользованияНОАКкакприранней,такиотсроченнойкардиоверсии[571].Проведениеплановойилиэкстреннойкардиоверсиине требуетотменытерапииНОАК,еслипациентполучаетеевпостоянном режиме.Прикардиоверсииподконтролемчрезпищеводнойэхокардиографии у пациентов, которые ранее не получали антикоагулянтной терапии,дляобеспеченияадекватнойантикоагуляциилечениеНОАК должноначинатьсяпоменьшеймереза4часадокардиоверсии.Продолжаютсяисследования,посвященныебезопасностииэффективности новыхантикоагулянтовубольных,которымвыполняетсякардиоверсия.

557

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

БольнымсдлительностьюФПболее48часов(либоприэпизодеФП неизвестнойдлительности)ОАКдолжныбытьназначеныкакминимум за3неделидокардиоверсиииихиспользованиедолжнопродолжаться не менее 4 недель после процедуры (при повышенном риске инсульта — ​неопределеннодолго).ОАКдолжныприменятьсянезависимоот степенирискаинсультаупациента.Такуюсхемуназначенияантикоагулянтовникогданеоцениваливконтролируемыхисследованиях,хотяона признанабезопаснойподаннымрядаобсервационныхисследований сприменениемварфарина[561,562].

БезопасностьиэффективностьиспользованияотдельныхНОАКпри проведениикардиоверсииизученавразнойстепени.Так,дабигатрана этексилатсравнивалсясварфариномвнесколькихнебольшихкогортных исследованиях[563,564],ретроспективноманализе[565],врамкахотносительнокрупногоДатскогорегистра(n=1230)[566],атакжеприанализе подгруппыпациентов,включенныхвисследованиеRE-LYиперенесших кардиоверсию(n=1270)[567].Всеэтиработыпродемонстрировали,что дабигатрана этексилат сопоставим с варфарином по эффективности (предотвращение инсульта после кардиоверсии) и безопасности. По некоторымданнымснижениедозыдабигатранаэтексилатадо110мг2 разавсуткибездостаточныхоснованийможетувеличитьрискинсульта прикардиоверсии[568,569].

В случае ривароксабана, помимо анализа в подгруппах в исследовании ROCKETAF [570], было проведено открытое проспективное рандомизированноеисследованиеX–VeRT(n=1504),вкоторыхсопостав- ляласьэффективностьривароксабанаиварфаринаприкардиоверсии [571].Вобоихслучаяхривароксабанпродемонстрировалсопоставимую сварфариномэффективностьвотношениипрофилактикитромбоэмболическихосложнений.Крометого,былопоказано,чтопривыборетактики длительнойантикоагулянтнойтерапии(≥3недель)передкардиоверсией применение ривароксабана ассоциировалось с возможностью более раннегопроведениякардиоверсиивсравнениисварфариномиз-заот- стутсвияпериодаподборадозы,обеспечивающейнеоходимыйуровень антикоагуляции(22дняпротив30дней,р<0,001).

Дляэдоксабанадоступныданныеанализаподгруппыпациентов изисследованияENGAGE-AFTIMI48(n=365),которымвыполняласькар- диоверсия[572],атакжерезультатыпроспективногомногоцентрового рандомизированногооткрытогоисследованияENSURE-AF(n=2199),вко- торыхсопоставлялисьэдоксабанвдозе60мг2разавсуткииварфарин вкачествеантикоагулянтнойподдержкикардиоверсии[573]:эдоксабан

558

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

оказалсясравнимсварфариномпоэффективностипрофилактикитромбоэмболическихосложнений.

Поданныманализаподгруппыпациентов,которымвыполнялась кардиоверсия (n=540) во время участия в исследовании ARISTOTLE, апиксабансопоставимсварфариномвотношениипрофилактикитромбоэмболическихосложнений[574].

Наконец, был выполнен мета-анализ, посвященный сравнению НОАКиварфаринавотношенииэффективностипрофилактикиинсульта

исистемныхтромбоэмболий прикардиоверсии,включившийрезуль- татывсехрандомизированныхпроспективныхисследований—​RE-LY, ROCKET-AF,ARISTOTLE,ENGAGEAF-TIMI48,X–VeRTиENSURE-AF.Всего в мета-анализбыливключеныданныенаблюденияза6148пациента- ми,которымбыловыполнено6854кардиоверсии(электрическиеили медикаментозные).Былопоказано,чтовтечениепериоданаблюдения (≤42дня)частотатромбоэмболическихосложнений(ОР 0,82; 95%ДИ 0,38–1,75икрупныхкровотечений(ОР0,98;95%ДИ0,51–1,87)сопоста- вимыуполучавшихНОАКиварфарин[575].

Внастоящее время продолжается ряд рандомизированных исследований,специальноспланированныхдляоценкиэффективности

ибезопасностиНОАКприкардиоверсии.Темнеменее,накопившаяся кнастоящемувремениинформацияпозволяетсчитатьпроведениекардиоверсиинафонеНОАКупациентовснеклапаннойФПдопустимым. Важнопомнить,чтооценитьуровеньантикоагуляции(и,соответственно,приверженностьк терапии)передкардиоверсиейу принимающих НОАКтрудно.Поэтомупациентаследуетподробнорасспроситьотом, насколькоонрегулярнопринималНОАК,егоответызафиксироватьвмедицинскойдокументации.Есливозникаютсомнениявприверженности к лечению, перед кардиоверсией следует выполнить ЧПЭХОКГ даже еслиформальнопредшествующаятерапияНОАКбыладлительной(≥3

недель)(рис.17)[576].

Альтернативой относительно длительному предварительному лечениюантикоагулянтамиможетслужитьвыполнениеЧПЭХОКГдля исключенияналичиятромбоввлевомпредсердиииегоушке[577,578]. Крометого,кардиоверсияподконтролемЧПЭХОКГможетприменяться втехслучаях,когдасостояниепациентатребуетбыстроговосстановления синусовогоритма,когдажелательносократитьдлительностьантикоагулянтнойтерапии(всвязисотказомпациентаилирискомкровотечений), либокогдавысокавероятностьналичиятромбав левомпредсердиии егоушке[577].

559

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

При отсутствии тромботических масс в полости и ушке левого предсердияможетбытьвыполненакардиоверсия.Отсутствиетромбов до кардиоверсиинеотменяетнеобходимости проведенияантикоагулянтной терапии во время и после восстановления ритма, поскольку тромбможетсформироватьсявновьвусловиях«оглушения»миокарда левого предсердия. Для обеспечения адекватной антикоагуляции во времякардиоверсииможетбытьназначенварфарин(минимумза5суток допланируемойкардиоверсии;процедурадолжнапроводитьсянафоне МНОвдиапазоне2,0–3,0),НОАК(хотябыоднадозанеменеечемза4часа докардиоверсии[571]),атакжеНФГввидевнутривеннойинфузиипод контролемактивированногочастичноготромбопластиновоговремени [577] или НМГ в виде подкожных инъекций в дозах, применяемых для лечениявенозноготромбоза.Т.о.,сначалаобеспечиваетсяадекватная антикоагуляция,затемпроводитсяЧП-ЭХОКГ,приотсутствиитромбоза какможнобыстреевыполняетсякардиоверсия.Терапияантикоагулянтами послекардиоверсиидолжна длитьсянеменее4недель(привысоком рискеинсульта—неопределенно​ долго).Есливкачествеантикоагулянта длядлительногоприемавыбранварфарин,додостиженияцелевыхзна- ченийМНО(2,0–3,0)необходимосочетатьприемварфаринасинфузией НФГилиинъекциямиНМГ(неменее5сутокотначалаподборадозыАВК).

Если при ЧП-ЭХОКГ выявлен тромб (или феномен спонтанного эхо-контрастирования III–IV степени), кардиоверсия не проводится. Антикоагулянтнаятерапияпродолжаетсянеменее3недель.Порезультатамнекоторыхисследований,атакженаоснованииопытаэкспертов, оптимальных результатов удается достичь при использовании НМГ (например, эноксапарин в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в день подкожно).Поистеченииповторногопериодалеченияантикоагулянтами вновьпроводитсяЧП-ЭХОКГ2.Еслитромбневыявляется,можетбыть выполненакардиоверсия.

Еслипосле3-недельногоиспользованияантикоагулянтовсохра- няетсятромбвлевомпредсердииилиегоушке,однозначногосуждения о возможности проведения кардиоверсии нет. Чаще высказывается точка зрения, что проводить кардиоверсию до исчезновения тромба неследуетинарядуспродолжениемантикоагулянтнойтерапиицелесообразнообсудитьпереходнатактикуконтроляЧСС(особенно,если удалосьдостичьцелевыхпоказателейЧСС).Возможно,стоитобдумать попыткусменыантикоагулянта[579].

УпациентовсдлительностьюФП≥48часовпригемодинамической нестабильностиилиостройишемиимиокарданачалоантикоагулянтной

560