Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdf
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
принеэффективностименеетоксичныхантиаритмическихпрепаратов, следует решать индивидуально.Приэтом следуетучитыватьвозраст пациента,типитяжестьпоражениясердца,размерлевогопредсердия, сопутствующиезаболеванияипредпочтениябольного.Имеютсяданныев пользупервичнойаблацииупациентовсФПисопутствующими заболеваниями;например,у больныхс сердечнойнедостаточностью. УтакойгруппыпациентовпослеРЧАбылоотмеченоповышениефракциивыбросаЛЖитолерантностикфизическойнагрузке[205,206].При бессимптомномтеченииФПпользаРЧАнеустановлена.
ВрандомизированномисследованииMANTRA-PAF[230]сравнивали катетернуюаблациюФПиантиаритмическуютерапиювкачествесредства контроля ритма первой линии у 294 пациентов. При наблюдении втечение24месяцевлюбыепроявленияисимптомыФПотсутствовали удостовернобольшегочислапациентоввгруппеаблации.Качествожизни через12и24месяцабылодостовернолучшевгруппеаблации.Темне менее,числоэпизодовФПдостовернонеразличалосьвобеихгруппах. АналогичнаяинформациябылаполученависследованииRAAFTII[345].
Этиданныедополнительноподтверждаютрекомендациюоцелесообразностикатетернуюаблациювкачествесредстваконтроляритма первойлинииприФПуотдельныхбольных,т. е.улицспароксизмальной ФПинизкимрискомосложненийпроцедуры,которыесамипредпочитают интервенционноелечение[345].Другие,какправилоодноцентровые нерандомизированныеисследования,отмечают,чтокатетернаяаблация эффективнееантиаритмическоймедикаментознойтерапиидлясохранения синусового ритма у больных с ФП, в основном у пациентов без выраженныхструктурныхизмененийсердца,снебольшимколичеством балловпошкалеCHA2DS2-VAScипароксизмальнойФП.Всеэтиданные подтверждаютформулировкуврекомендациях,чтокатетернаяаблация при ФП более эффективна, чем антиаритмическая медикаментозная терапия,длясохранениясинусовогоритма.
Несмотря на то, что катетерная аблация более эффективна, чем антиаритмическаятерапия,всохранениисинусовогоритма,числоре- цидивовФПпридлительномнаблюдении,по-видимому,существенное. В нескольких недавних сообщениях показано, что поздние рецидивы ФПвозникаютдостаточночастопослекатетернойаблации,втомчисле иупочтиидеальныхпациентовбезструктурнойпатологиисердца,ивцен- трахсбольшимопытомвыполненияданнойпроцедуры[346–348].Ранний рецидивФПпослеаблации,какоказалось,являетсянаиболееважным прогностическимфакторомдлятакихпозднихрецидивов[349–352].Это
581
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
указываетнато,чтосохранениерецидива,возникшеговраннемпериоде, встречаетсягораздочаще,чемистинныйпозднийрецидивФП.Темне менее,некотороеколичестворецидивов,котораяможетбытьсвязано спрогрессирующимремоделированиемпредсердий,такжевноситсвой вкладв снижениеотдаленнойэффективностиРЧА[353].Практически вовсехисследованияхпоповодукатетернойаблацииприФПконечной цельюпроцедурыявляетсяизоляциявсехлегочныхвен.
Учитываярезультатырандомизированныхисследованийкатетерной аблации ФП в сравнении с медикаментозной антиаритмической терапией и последние публикации результатов рандомизированных инерандомизированныхисследований[230,345,354,355],целесообразно присвоитьэтойрекомендацииклассI,приусловии,чтоаблациювыполняетквалифицированныйспециалист.Этосогласуетсясобновлением отACCF/AHAиHRS2011 г.иЕвропейскимконсенсусомэкспертов2012 г. покатетернойихирургическойаблациивсоавторствесEHRA[337,356]. Однаков Европейских рекомендациях 2016 годакласс рекомендаций снижендоуровняIIaB,чтонашлосвоеотражениевпереизданныхРоссийскихрекомендациях.
УпациентовспароксизмальнойФП,сопровождающейсявыраженнымисимптомамиинизкимуровнемрискадлякатетернойаблации,следует рассмотретьвозможностьпервичнойкатетернойаблации[230,355,357]. Вместестем,этирекомендацииограничены:(1)опытнымицентрами/исследователями;(2)соответствующимотборомпациентов;(3)тщательной оценкойдругихвариантовлеченияи(4)предпочтениямипациента.
Дляпациентовсдлительно-персистирующейФП,рефрактерной кантиаритмическимпрепаратам,рекомендацииостаютсянеизменными. Внастоящеевремянетданных,позволяющихрекомендоватькатетерную аблациюФПубессимптомныхпациентов.
V.3.2.ОбследованиеиподготовкабольныхкпроцедуреРЧАили криоизоляциилегочныхвен Предоперационная подготовка к изоляции легочных вен имеет
важнейшеезначениедлябезопасногопроведенияпроцедурыидолжна включать:
1.Обязательныеметодыобследованияпациента(жалобы,анамнез, клиническиеи биохимическиеанализыкрови,коагулограмма, ЭКГ,ЭХОКГ,Холтеровскоемониторирование)
2.Дополнительные методы обследования — анализ на гормоны щитовиднойжелезы,компьютернаяилимагнитно-резонансная
582
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
томография(сконтрастированиемилибез),стесс-тестилико- ронароангиография,антителакмиокардупринеобходимости.
3.Обязательная антикоагулянтная терапия — антогонисты витаминаК (МНО2–2,5)илиНОАК(апиксабан,дабигатран,рива- роксабан, эдоксабан) за 3–4 недели до операции. У молодых пациентовс эктопической(фокусной)формойФПи невысоким рискомтромбоэмболическихосложнений(CHADS2VASC— 0–2 балла) длительность антикоагулянтной терапии может быть сокращена, при условии исключения тромбоза левого предсердия с помощью чреспищеводного или внутрисердечного ЭХОКГилиКТангиографии.Отменаприемаантикоагулянтов решаетсявиндивидуальномпорядке,хотябольшинствоисследователейпредлагаютнепрерывныйприемантикоагулянтов
[559,560,561].
4.ОбязательноеЧПЭХОКГ(внутрисердечноеЭХОКГ)или,насовременномэтапе,КТсконтрастированиемлевогопредсердия
(рекомендуемоевремя≤48ч)[559,560,561].
V.3.3.Техникарадиочастотнойизоляциилегочныхвен
Изучение роли очаговой активности в области устьев легочных вен в развитии эпизодов ФП послужило основой для разработки метода электрической изоляции этих триггеров от окружающей стенки левогопредсердияметодомРЧА.Длявыполненияданнойпроцедуры в устья легочных вен вводят циркулярный диагностический катетер, аспомощью,такназываемого«орошаемого»аблационногоэлектродапроизводитсяциркулярнаяаблацияв области«антрума»легочных вен.Характерныйпотенциалвлегочныхвенахопределяетсятакжепри наличии синусового ритма, поэтому процедура аблации может быть выполнена при отсутствии триггерной активности. Сегментарную аблацию волокон, соединяющих левое предсердие и легочные вены, производятвблизиустьевлегочныхвен,чтоповышаетрискразвития ихстенозаи/илиокклюзии.Внастоящеевремяприменяетсядостаточно редко, чаще после широкой «антральной» изоляции легочных вен для устранения локальной «триггерной» активности. Чтобы сделать процедуру безопасной и снизить риск стеноза легочных вен, было предложенопроводитьаблациювполостипредсердия,вокругодной илиобеихлегочныхвен.Ранеебылопоказано,чтовестибюльили«антральная» часть левого предсердия вокруг легочных вен может быть субстратом для поддержания ФП. В настоящее время убедительно
583
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
доказано, что легочные вены и «антрум» имеют ключевое значение для сохранения ФП, поэтому выделение «триггера» и «субстрата»
всосудахнепозволяетадекватнообъяснитьрольлегочныхвен.После изоляциилегочныхвену70%пациентовневозникаютстойкихэпизодовФП.Этосвидетельствуетотом,чтоузначительнойчастибольных с пароксизмальной формой ФП легочные вены являются субстратом дляинициацииии поддержанияФП.
Данные проведенных исследований служат основанием для проведения полной электрической изоляции легочных вен, даже при условии проведения «антральной» или линейной РЧА в левом предсердии.Дополнительнымобоснованиемцелесообразностиизоляции легочных вен служат исследования, в которых изучались рецидивы ФП после аблации. Было установлено, что они развиваются в случае восстановления проведения между предсердием и легочной веной. Эффективностьповторнойизоляциилегочныхвенвближайшемиболее отдаленном периоде достигала 90% у определенной группы пациентов с ФП. Причинами рецидивов ФП, могут быть как восстановление проведения возбуждения между предсердием и легочными венами, такивнелегочныеочаги«триггерной»активностивлевомилиправом предсердии.
Упациентовсдокументированнымистмус-зависимымтрепетанием предсердий, перенесших аблацию ФП, рекомендуется аблация перешейкаправогопредсердия.Тестированиеаденозиномдлявыявления пациентов, нуждающихся в дополнительной аблации, после оценки
внесколькихнебольшихисследованиях,остаетсяспорным[358–361]. Аблация так называемых «роторов», руководствуясь результатами поверхностногоилиэндокардиальногокартирования,являетсяпредметом изучения и, в настоящее время, не может быть рекомендована длярутинногоклиническогоприменения.
Альтернативные методы модификации субстрата. Предприни-
малисьпопыткиаблациипредсерднойткани,генерирующейсложные фракционированные электрограммы, без изоляции легочных вен. Хотя результаты, полученные в отдельных центрах, оказались обнадеживающими,впроспективныхрандомизированныхисследованиях эффективность вмешательства не была подтверждена. Интересно отметить, что рецидивы аритмии после подобных процедур связаны
восновномсактивностьюлегочныхвен.Некоторыеавторыпроводили радиочастотную аблацию ганглионарных сплетений в дополнение к радиочастотнойизоляциилегочныхвен.
584
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
V.3.4.Результатыиосложнения
Результатыкатетернойаблацииприфибрилляциипредсердий.
ЭффективностьпослекатетернойаблацииФПтруднопрогнозировать уотдельныхпациентов[362–365].Большинствупациентовдляэффектив- ногоуменьшениясимптоматикиФПтребуетсяболееоднойпроцедуры [364–366].Вобщем,лучшейэффективностиименьшегоколичестваос- ложненийможноожидатьумолодыхпациентовскороткиманамнезомФП ичастыми,короткимиэпизодамиФП,приотсутствиисерьезнойструктурной патологиисердца[367].Синусовыйритм,безчастыхсимптоматических рецидивовФПвстречаетсяу70%больныхспароксизмальнойФП,иоколо 50%вперсистирующимиформамиФП[364,365,368].Поздниерецидивы ФП(послегодаудержаниясинусовогоритма)неявляетсяредкостьюимогутотражатьпрогрессированиеосновногозаболевания,споследующим продолжениемтерапииФП[365].Былиопределенынесколькофакторов рискадлярецидивированияпослекатетернойаблацииФП,ноихпредсказательнаясиланедостаточна.Решениеокатетернойаблации,таким образом,должнабытьосновананаобщемпроцессепринятиярешений[369] (см.главу5),послеподробногообъясненияпотенциальныхпреимуществ, рисковитакихальтернативныхспособовлечения,какантиаритмическая терапияилиустранениесимптомовспомощьюконтроляЧСС[370].
Осложнениякатетернойаблациифибрилляциипредсердий
Существуетявнаянеобходимостьсистематическогоотслеживания осложненийвклиническойпрактикедляулучшениякачествапроцедур аблацииФП(175).Средняяпродолжительностьпребываниявстационаре пациентовсФПбыла3дня(2–4дня),согласнорезультатамисследова- нияаблацииприФПврамкахЕвропейскойнаучно-исследовательской программы (EURObservational Research Programme), в котором были изученырезультаты1391пациентовизклиник,выполняющихнеменее 50аблацийвгод—частота тяжелыхосложненийоказалосьследующей: 0,6% для инсульта, 1,3% для тампонады, 1,3% для периферических сосудистыхосложнений,иоколо2%дляперикардита[371–374].Сооб- щалосьиосмертельныхосложнениях,нокрайнередко— менее0.2% [375]. Самыми частыми тяжелыми осложнениями являются инсульт/ ТИА(<1%),тампонадасердца(1–2%),стенозлегочныхвен,серьезные травмыпищевода,ведущиекпредсердно-пищеводнойфистулечерез нескольконедельпослеаблации(табл.34).«Скрытаяишемиямозга»(т.е . повреждениебелоговещества,обнаруженныенаМРТголовногомозга)
585
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
наблюдалисьпримерноу10%пациентовсрадиочастотойикриобаллоннойаблацией[376].Клиническоезначениеэтогонаблюденияостается неясным [373]. Своевременное выявление предсердно-пищеводной фистулыможетспастижизньидолжнабытьосновананазнаниитипичной триады—непонятная инфекциябезпервичногоочага(субфебрилитет), загрудиннаяболь,атакжеинсультилиТИА[372].
ПослепроведенияРЧАбольныедолжнынаблюдатьсясовместно кардиологомиврачом-электрофизиологомвцентрах,гдеэтапроцедура былавыполнена.
Таблица34.
Осложнениякатетернойаблациифибрилляциипредсердий
|
Типичные |
|
Методы |
|
|
Тип |
Частота |
леченияи |
Какснизитьриск? |
||
симптомы |
|||||
|
|
исходы |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Жизнеугрожающиеосложнения |
|
|||
|
|
|
|
|
|
Перипроцедурная |
|
<0,2% |
|
|
|
летальность |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Образование |
Необъяснимая |
|
|
Избегатьповреждения |
|
предсердно- |
лихорадка, |
|
Немедленная |
||
<1% |
заднейстенкилевого |
||||
пищеводного |
дисфагия, |
операция |
|||
|
предсердия |
||||
свища |
судороги |
|
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Тромбоэмболии |
Неврологиче- |
0,93% |
|
Использоватькатетерс |
|
|
скийдефицит, |
|
Обсудить |
орошаемымкончиком. |
|
ТИА,инсульт |
зависящийот |
0,2%(0,6%) |
возможность |
КонтролироватьАВС |
|
|
локализации |
|
лизиса |
каждые30миникоррек- |
|
воздушнаяэмболия |
поражения |
0,3%(0,28%) |
|
ция в/ввведениягепарина |
|
|
|
|
|
|
|
Тампонада. |
|
|
|
Избегатьмеханического |
|
Гипотония, |
|
Немедленный |
повреждениявовремя |
||
Востромпериоде |
1–2% |
||||
Поздняя(черезне- |
остановка |
перикардио- |
пункцииперегородкии |
||
сердца |
|
центез |
чрезмерногонадавли- |
||
сколькодней) |
|
|
|
вания |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжелыеосложнения |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
-- До10%при |
Дилатация/ре- |
|
|
|
|
канализация |
|
||
|
Кашель, |
фокусной |
|
||
|
легочнойвены |
|
|||
|
одышка |
аблацииле- |
|
||
Стеноз/окклюзия |
иимпланта- |
Избегатьаблациивнутри |
|||
легочнойвены |
принагрузке, |
гочнойвены. |
циястента. |
легочнойвены |
|
|
пневмония, |
-- <5%присег- |
Часторазвива- |
|
|
|
кровохарканье |
ментарной |
етсярестеноз |
|
|
|
|
аблации |
|
||
|
|
стента |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Избегатьперерастяже- |
|
Повреждение |
Паралич |
|
|
нияустьялегочнойвены |
|
диафрагмы |
|
|
(восновномприисполь- |
||
диафрагмального |
|
|
|||
содышкой |
1–2% |
Выжидание |
зованиикриобаллонно- |
||
нерва(восновном |
|||||
принагрузке |
|
|
гокатетера).Стимуляция |
||
справа) |
|
|
|||
ивпокое |
|
|
диафрагмальногонерва |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
изВПВ. |
|
|
|
|
|
|
|
586
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
|
Типичные |
|
Методы |
|
|
Тип |
Частота |
леченияи |
Какснизитьриск? |
||
симптомы |
|||||
|
|
исходы |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компрессия. |
|
|
Сосудистые |
Больвместе |
|
Хирургическое |
Осторожновыполнять |
|
2–4% |
вмешатель- |
||||
осложнения |
пункции |
пункцию |
|||
|
ствотребуется |
||||
|
|
|
редко |
|
|
|
|
|
|
|
|
Остальныетяжелые |
|
≈1% |
|
|
|
осложнения |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Среднетяжелыеинебольшиеосложнения(1–2%) |
||||
Асимптомные |
|
|
|
|
|
эмболии |
Когнитивные |
5–20% |
|
|
|
вголовноймозг |
нарушения |
|
|
||
|
|
|
|||
(«немыеинсульты») |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пневмоторакс,ге- |
|
|
Дренаж |
|
|
мотораксприис- |
|
|
плевральной |
Осторожновыполнять |
|
пользованиипод- |
? |
? |
полостипо |
||
пункцию |
|||||
ключичногоили |
|
|
Бюлау,поне- |
||
яремногодоступа |
|
|
обходимости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Использование |
|
Rg-облучение |
? |
? |
|
трехмерныхиновых |
|
|
|
|
|
системвизуализации |
|
|
|
|
|
|
|
V.3.5.Приемантикоагулянтовдо,вовремяипослеаблации Пациентам с приемом антагонистов витамина К (АВК), следует
продолжатьтерапиюдомоментааблации(сМНО2–3)[377].НовыеОАК являются альтернативой варфарину [378–383], но нет убедительных данныхобезопасностинепрерывнойтерапииНОАКпередкатетерной аблациейвопытныхцентрах[379,381,384,385].Первоеконтролируемое исследованиеVENTUREAF,сравнивающеенепрерывноеиспользование НОАК (ривароксабан) и АВК при аблации ФП, включившее около 200 пациентов,былонедавноопубликовано[386],атакжеестьнесколько пилотныхданных[379,387,388,558].Текущиеисследованиясравнивают непрерывный прием АВК с НОАК у пациентов с ФП, подвергающихся аблации[напр.AXAFA— AFNET5(Anticoagulationusingthedirectfactor XainhibitorapixabanduringAtrialFibrillationcatheterAblation:Comparison tovitaminKantagonisttherapy;NCT02227550)]иRE-CIRCUIT(Randomized EvaluationofdabigatranetexilateComparedtowarfarininpulmonaRyvein ablation:assessmentofdifferentperiproCedUralanticoagulationsTrategies; NCT02348723)]. ИсследованиеRE-CIRCUIT,опубликованноенедавно показало,чтосерьезныенежелательныеявлениявстречалисьрежена дабигатране(11(3.3%)vs21(6.2%)пациентов),нежелательныеявления приводящие к прекращению приема препарата были сопоставимы на
587
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
дибигатране и варфарине (19 (5.6%) vs 8 (2.4%) пациентов) и в группе дабигатрана было меньше событий требующих госпитализаций (26 (7.7%)vs34(10.1%)пациентов)[617](табл.35).
Таблица35.
Антикоагулянтнаятерапиядо,вовремяипослекатетерной аблациифибрилляциипредсердий
(HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECEExpertConsensusStatementonCatheterand SurgicalAblationofAtrialFibrillation,HughCalkinsetal.,2017)
|
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
|
|
Упациентов,получающихантикоагулянтнуютерапиюварфа- |
|
|
|
|
риномилидабигатраномвцелевыхдозах,рекомендуетсявы- |
IIa |
A |
|
|
полнениепроцедурыаблациибезотменыварфаринаили |
|||
|
|
|
||
|
дабигатрана. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Упациентов,получающихантикоагулянтнуютерапию |
|
|
|
|
ривароксабаномвцелевыхдозах,рекомендуетсявыполнение |
IIa |
B-R |
|
|
процедурыаблациибезотменыривароксабана. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Упациентов,получающихтерапиюНОАК(кромедабигатрана |
|
|
|
|
илиривароксабана)вцелевыхдозах,выполнениепроцедуры |
IIa |
B-NR |
|
|
аблациибезотменыантикоагулянтногопрепаратаявляется |
|||
|
|
|
||
|
обоснованным. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендациипоантикоагулянтнойтерапии,применяемые |
|
|
|
|
передкардиоверсиейфибрилляциипредсердий,должныис- |
I |
B-NR |
|
|
пользоватьсяиупациентов,которымпланируетсявыполнение |
|||
|
|
|
||
Доаблации |
катетернойаблации. |
|
|
|
|
|
|
||
Упациентов,получающихпередкатетернойаблациейтерапию |
|
|
||
|
|
|
||
|
НОАК,отменаоднойилидвухдозпрепаратапередаблацией |
IIa |
B-NR |
|
|
ФПсвозобновлениемприемапослеаблацииявляетсяобосно- |
|||
|
|
|
||
|
ванной. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнениекатетернойаблацииупациентовнафибрилляции |
|
|
|
|
предсердий,получавшихантикоагулянтнуютерапиювтечение |
IIa |
C-EO |
|
|
3недельилиболее,являетсяобоснованнымпослепроведения |
|||
|
|
|
||
|
чреспищеводнойэхокардиографии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнениекатетернойаблацииупациентовнасинусовомрит- |
|
|
|
|
ме,неполучавшихантикоагулянтнойтерапии,являетсяобосно- |
IIa |
C-EO |
|
|
ваннымпослепроведениячреспищеводнойэхокардиографии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Упациентов,которымневозможновыполнениечреспищевод- |
|
|
|
|
нойэхокардиографии,длявыявлениятромбозапредсердий |
IIb |
C-EO |
|
|
можетрассматриватьсяиспользованиевнутрисердечной |
|||
|
|
|
||
|
эхокардиографиии/илиКТангиографиилевогопредсердия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вовремяпроцедурыкатетернойаблациифибрилляции |
|
|
|
|
предсердийгепариндолженвводитьсядоилинепосредствен- |
I |
B-NR |
|
|
нопослетранссептальнойпункции.ДлительностьАВСдолжна |
|||
Вовремя |
|
|
||
поддерживатьсянауровненеменее300сек. |
|
|
||
аблации |
|
|
|
|
Дляинактивациигепаринапослекатетернойаблациифибрил- |
IIa |
B-NR |
||
|
||||
|
ляциипредсердийобоснованнымявляетсявведениепротамина. |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
588
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
|
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
Упациентов,неполучавшихантикоагулянтнуютерапиюперед |
|
|
|
катетернойаблациейФП,иукоторыхпослеаблацииплани- |
|
|
|
руетсяназначениеварфарина,вкачестве“моста”должныис- |
I |
C-EO |
|
пользоватьсянизкомолекулярныегепариныиливнутривенное |
|
|
|
введениегепаринапослеаблациифибрилляциипредсердий. |
|
|
|
|
|
|
|
Послекатетернойаблациифибрилляциипредсердийпрове- |
|
|
|
дениесистемнойантикоагулянтнойтерапииварфариномили |
I |
C-EO |
|
новымиантикоагулянтамирекомендуетсянеменее2месяцев. |
|
|
|
|
|
|
|
Упациентов,которымбылавыполненааблацияфибрилляции |
|
|
|
предсердий,назначениеантикоагулянтнойтерапиирекомен- |
|
|
|
дуетсявсоответствиисрекомендациямипоантикоагулянтной |
I |
C-EO |
|
терапиидляпациентовсФП,внезависимостиотэффективно- |
|
|
После |
стипроведеннойпроцедуры. |
|
|
|
|
|
|
аблации |
Решенияопродолжениисистемнойантикоагулянтнойтерапии |
|
|
|
более2месяцевпослеаблациидолжныбазироватьсянастра- |
I |
C-EO |
|
тификациирискаинсульта,аненаэффективностипроведен- |
||
|
|
|
|
|
нойпроцедуры. |
|
|
|
|
|
|
|
Упациентовбезпредшествующейантикоагулянтнойтерапии |
|
|
|
передаблациейФПилиупациентов,укоторыхпередаблаци- |
|
|
|
ейбылпропущенприемварфаринаилиНОАК,возобновление |
IIa |
C-EO |
|
приемаварфаринаилиНОАКчерез3–5часовпослеаблации |
|
|
|
являетсяобоснованным. |
|
|
|
|
|
|
|
Пациентам,длякоторыхнаоснованииихубежденийипред- |
|
|
|
почтенийприняторешениеопрекращенииантикоагулянтной |
IIb |
C-EO |
|
терапии,должнорассматриватьсядлительноеиличастоемо- |
||
|
|
|
|
|
ниторированиеЭКГдлявыявлениявозможныхрецидивовФП. |
|
|
|
|
|
|
Входеаблациивводитсягепаринвдозе100Ед/кгиследуетподдерживатьуровеньактивированноговременисвертывания(activatedclotting time—АСТ )>300с.Приемантикоагулянтовувсехпациентовдолженбыть продолженпослеаблациивтечениекакминимум8–12недель.Истинная частотаразвитиятромбоэмболическихосложненийпослекатетерной аблацииникогдасистематическинеизучаласьиожидаемыйрискинсульта былпринят,какукогортыпациентов,неподвергающихсяаблации.Хотя наблюдательныеисследованияпредполагаютотносительнонизкиепоказателиинсультавпервыенескольколетпослекатетернойаблацииФП [389–395],должныбытьрассмотренывседолгосрочныерискирецидива ФПибезопасностиантикоагулянтнойтерапииубольныхпослеРЧА.При отсутствии контролируемых исследований, следует придерживаться общихрекомендацийприназначенииОАКпослекатетернойаблации, независимоотпредполагаемогорезультатапроцедуры(взависимости от риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHADS2-VASC, формыФП,прогрессированиясердечно-сосудистыхзаболеваний,раз- мера и функциональных особенностей левого предсердия) (табл. 35).
589
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
V.3.6.РЧАупациентовссердечнойнедостаточностью Необходимость полной изоляции легочных вен для достижения
терапевтическогоэффектав настоящеевремяпродолжаетизучаться у больных с сердечной недостаточностью. ФП с сопутствующей сердечной недостаточностью, со сниженной фракцией выброса левого желудочкапо-прежнемуостаетсясложнойпроблемой,еслинеобходима терапиядляконтроляритмасердца.Впересмотренныхрекомендациях по антиаритмической медикаментозной терапии амиодарон остается единственнымдопустимымвэтойситуацииантиаритмическимпрепаратом (рис. 17). У многих пациентов на фоне таком лечении симптомы отсутствуют или слабо выражены (I или IIа класс по EHRA), особенно при хорошем контроле сердечной недостаточности и частоты сердечных сокращений. У пациентов, страдающих от симптомных рецидивов ФП на фоне приема амиодарона, катетерная аблация остается единственным вариантом усиления терапии для контроля ритма. На эту группу пациентов распространяются те же основные принципы контроляритма,вчастности,чтоантиаритмическаятерапияпоказана для уменьшения симптомов, связанных с ФП (II–IV класс по EHRA), атерапияпероральнымиантикоагулянтамидолжнабытьпродолжена, посколькуаритмия,скореевсего,будетрецидивировать.Следуетподчеркнуть,чтоупациентовссердечнойнедостаточностьювероятность сохранениясинусовогоритмапослекатетернойаблацииниже,ариски, связанные с процедурой, могут быть выше. Кроме того, правильная оценкасимптомов,связанныхсФП,можетбытьзатрудненавсвязисо схожими симптомами сердечной недостаточности, что подчеркивает необходимостьиндивидуальногоиинформированногорешенияопроведениикатетернойаблацииубольныхссердечнойнедостаточностью. У отдельных пациентов с сердечной недостаточностью катетерная аблацияФП,выполненнаявопытныхцентрах,можетпривестикулучшениюфункциилевогожелудочка.
V.3.7.ОтдаленныерезультатыРЧАФП
МетодыоценкисреднесрочныхидолгосрочныхрезультатоваблацииФПпродолжаютобсуждаться.Достаточнымможетбытьконтроль симптомов,уменьшениекоторыхявляетсяосновнойцельюаблацииФП. Чтобысопоставитьэффективностьразличныхвмешательствиулучшить техникуаблации,необходимопроводитьсистематическоестандартизированноемониторированиеЭКГ[6].Помнениюэкспертов,пациента следуетобследоватьчерез3месяцапослевмешательства,азатемкаждые
590