Recomendation_2017_30_10_2017_HR

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

различиямивотборепациентовидозировок,чемвредом,причиненным самимдигоксином[213–216],учитываято,чтодигоксинобычноназначают болеетяжелымпациентам[217].Внебольшомперекрестномисследованиииз47пациентовсСНинизкойФВЛЖ,небылоникакихразличий вЧСС,артериальномдавлении,результатахтестас6-минутнойходьбой илиФВЛЖмеждукарведилоломидигоксином,хотябета-блокаторыне приводиликувеличениюB-натрийуретическогопептида.Комбинация карведилол/дигоксинулучшалаФВЛЖ,аотменадигоксинаприводила к снижениюФВЛЖ[218].Сравнениядругихпрепаратовдляконтроля ЧССоснованынанебольшихкраткосрочныхисследованиях,выявивших отсутствиеилинезначительныеразличиятолерантностикфизической нагрузке, качества жизни или ФВ ЛЖ по сравнению с приемом только дигоксина.[218–223].Приэтом,низкиедозыдигоксина(≤0,25 мгодин раз в день), соответствующие уровню дигоксина в сыворотке 0,5–0,9 нг/мл,былисвязаныслучшимпрогнозом[217].

Таблица29.

РекомендациипоконтролюЧССприФП

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
Бета-блокаторы,дигоксин,дилтиазем,иливерапамилареко-	I	В
мендуетсядляконтроляЧССприФПупациентовсФВЛЖ≥40%.
Бета-адреноблокаторыи/илидигоксинрекомендуютсядля	I	B
контроляЧССприФПупациентовсФВЛЖ<40%.
Комбинированнаятерапия(включающаяразличныепрепараты,	IIa
влияющиенаЧСС)должнабытьприменена,еслиодинпрепарат		C
недаетнужныхцелевыхзначенийЧСС.
Упациентовснестабильнойгемодинамикойилизначительно
сниженнойФВЛЖ,можетбытьрассмотренамиодарондля	IIb	B
острогоконтроляЧСС.
УпациентовспостояннойформойФП(т.е.тем,комунепланиру-
етсявосстановлениесинусовогоритма),антиаритмическиепре-	III	A
паратынедолжныпостоянноиспользоватьсядляконтроляЧСС
Частотупульсавсостояниипокоя<110уд/мин(т.е.мягкое
управлениеЧСС)следуетрассматриватькакначальныйцелевой	IIa	B
уровеньдляконтроляЧСС.
Контрольритма(восстановлениесинусовогоритма),анестра-
тегиюконтроляЧССследуетсчитатьпредпочтительнымприФП	IIa	C
спроведениемподополнительнымпутямилиприФПвовремя
беременности.
Аблацияатрио-вентрикулярногоузла,дляконтролясердечно-
горитма,следуетрассматриватьупациентов,неответившихна	IIa	B
интенсивнуютерапиюдляконтроляЧСС,помняотом,чтоэти
пациентыстановятсязависимымиоткардиостимулятора.

541

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

Амиодарон.Амиодарон — ​эффективный препарат, урежающий сердечныйритм.Внутривенноевведениеамиодаронаэффективноихорошопереноситсяпринарушенияхгемодинамики.Амиодаронможно применять длительно при неэффективности других лекарственных средств,однакоонможетвызватьтяжелыеэкстракардиальныеэффекты, включаядисфункциющитовиднойжелезыибрадикардию.Амиодарон, которыйобычносначалаиспользуютдляконтроляритмасердца,может применятьсядляконтроляЧССпритрансформацииФПв постоянную форму.Показаниемклечениюамиодарономявляетсянеэффективность другихболеебезопасныхпрепаратов(табл.28и29).

Дронедарон не рекомендуется и не может использоваться для уреженияЧСС.

АнтиаритмическиепрепаратыIклассанепригодныдляконтроля частотыжелудочковогоритма.

Соталолиз-зарискаосложненийнеследуетприменятьтолькодля контроляЧСС,однакоегоотрицательныйхронотропныйэффектможет бытьполезнымпривозникновениирецидиваФПнафонеприменения этогопрепаратадляконтроляритмасердца.

V.1.2.Какдобитьсяконтролячастотысердечныхсокращений ИсследованиеRACEIIипредыдущиенерандомизированныеиссле-

дованиясвидетельствуют,чтонаначальномэтапеследуетдобиваться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 в минуту. Принеобходимостиможноувеличитьдозысредств,урежающихритм, илиназначитькомбинированнуютерапию.Присохранениисимптомов, особенноеслионисвязаныс высокойчастотойилинерегулярностью желудочковогоритма,целесообразнообеспечитьболеежесткийконтрольЧСС.Ееследуетснижатьдотехпор,покасимптомынеисчезнутили нестанутпереносимымиилиневыяснится,чтоонисвязанысосновным заболеванием,аненарушениемритмасердца.Еслипланируетсяжесткийконтрольчастотыжелудочковогоритмасердца(ЧСС<80вминуту впокоеи<110вминутуприумереннойфизическойнагрузке),необходимопровестисуточноемониторированиеЭКГ,чтобыоценитьналичие паузибрадикардии.Еслисимптомысвязанысфизическойактивностью, можетбытьвыполненапробасфизическойнагрузкой.Выборсредств, урежающихритм,зависитотвозраста,заболеваниясердцаи целитерапии.Еслинафонежесткогоконтролячастотыжелудочковогоритма сохраняютсясимптомы,можнообсудитьцелесообразностьлечениядля контроляритмасердца.

542

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

V.1.3.Аблацияатрио-вентрикулярногоузлаистимуляция желудочков Аблацияатрио-вентрикулярногоузлаобеспечиваетвысокоэф-

фективный контроль желудочкового ритма у больных с ФП. Полную поперечнуюблокадувызываютзасчеткатетернойдеструкцииатри- о-вентрикулярногоузлаилипучкаГисас помощьюрадиочастотного тока. Аблация атрио-вентрикулярного узла — ​это паллиативное вмешательство, однако эффект его необратимый. Соответственно, вмешательство обосновано в тех случаях, когда оказались неэф - фективнымилекарственныесредства,урежающиеритм(в томчисле комбинированнаятерапия)илипопыткисохранениясинусовогоритма с помощью антиаритмической терапии и/или катетерной аблации устьев легочных вен и левого предсердия. У таких больных аблация атрио-вентрикулярногоузлаулучшаеткачествожизни,в товремякак смертностьпослевмешательствасопоставимас таковойв общейпопуляции.Выборимплантируемогоустройства(водителиритмасердца VVI–VVIR,DDD–DDDR,ресинхронизирующиеимплантируемыеустрой- стваилиимплантируемыйкардиовертер-дефибриллятор)зависитот типаФП(пароксизмальная,персистирующаяилипостояннаяформы), наличия и тяжести сердечно-сосудистого заболевания, фракции выброса ЛЖ и степени выраженности сердечной недостаточности. Разумно предположить, что больные со сниженной функцией ЛЖ после аблации атрио-вентрикулярного узла могут нуждаться в бивентрикулярнойкардиостимуляции(ресинхронизирующейтерапии), чтобы предупредить усугубление дисфункции ЛЖ (табл. 29 и 30). У пациентовбездисфункцииЛЖцелесообразностьбивентрикулярнойкардиостимуляциинеопределена.Однако,результатынекоторых исследованийсвидетельствуюто возможномблагоприятномэффекте данноговмешательства[231],втовремякакдругиеданныеуказывают насопоставимыеэффектыстимуляциитолькоправогожелудочкаили межжелудочковой перегородки.

Небольшиепредварительныеисследованияпоказали,чтокатетер- ная«модификация»проводящихсвойстватрио-вентрикулярногоузла можетуменьшитьчастотусокращенийжелудочковсердцаивыраженность симптомовФП.Однакокритерииуспехавмешательстванеопределены, ааблацияатрио-вентрикулярногоузлаиимплантацияводителяритма представляютсяболееэффективнымиметодамилечения.Всвязисэтим, модификацияатрио-вентрикулярногоузлабезимплантациипостоянного водителяритмапроводитсяредко.

543

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

Таблица30.

Рекомендациипоаблацииатрио-вентрикулярногоузла убольныхсфибрилляциейпредсердийдляконтроляЧСС

	Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
	Целесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла для кон-
	троляЧСС следует рассматривать, если частота желудочкового
	ритма не контролируетсялекарственнымисредствамиинеудается
	предупредитьрецидивыФПспомощьюантиаритмическихпрепара-	IIa	В	232,233
	товилипоследниевызывают серьезные побочные эффекты, а кате-
	терная или хирургическаяаблацияФПнепоказана,оказаласьнеэф-
	фективнойилиеевозможностьбылаотвергнута.
	Аблация атрио-вентрикулярного узла возможна у больных с посто-
	яннойФП и показаниями к ресинхронизации сердца (сердечная			231,234-
	недостаточностьIII-IVфункциональныхклассовпоNYHAнесмотря	IIa	B
				236
	наоптимальнуюмедикаментознуютерапию,фракциявыбросаЛЖ
	≤35%,продолжительностькомплексаQRS≥130мс).
	Целесообразностьаблацииатрио-вентрикулярногоузласледует
	рассматривать у больных, не ответивших на ресинхронизацию, у
	которых высокая ЧСС при ФПнепозволяетпроводитьэффектив-	IIa	C
	нуюбивентрикулярнуюстимуляцию,а амиодароннеэффективен
	илипротивопоказан.
	У пациентов с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ
	(ФВ≤35%)итяжелойсердечнойнедостаточностью(IIIIVфункци-
	ональныйкласспоNYHA)послеаблацииатрио-вентрикулярно-	IIa	C
	гоузласледуетрассмотретьцелесообразностьбивентрикуляр-
	нойстимуляции.
	Аблацияатрио-вентрикулярногоузладляконтроляЧССможет
	бытьпроведена,еслипредполагаетсяаритмогеннаякардиоми-
	опатияичастотажелудочкового ритма не контролируется ле-	IIb	C
	карственными средствами,апрямаяаблацияФПнепоказана,
	оказаласьнеэффективнойилиеевозможностьотвергнута.
	Целесообразностьаблацииатрио-вентрикулярногоузласпо-
	следующейресинхронизациейможетбытьрассмотренау
	больныхспостояннойФП,фракциейвыбросаЛЖ≤35%исер-
	дечнойнедостаточностьюI-IIфункциональныхклассовпоNYHA	IIb	C
	нафонеоптимальнойлекарственнойтерапиипоконтролюЧСС,
	еслимедикаментозноелечениенедостаточноэффективноили
	вызываетпобочныереакции.
	Неследуетпроводитькатетернуюаблациюатрио-вентрику-
	лярногоузлабезпредшествующихпопытокмедикаментозно-	III	C
	голеченияиликатетернойаблацииФПдляконтроляФПи/или
	частотысокращенийжелудочковсердцаубольныхсФП.

V.2.КонтрольритмасердцаупациентовсФП(rhythmcontrol)

ВосстановлениеиподдержаниесинусовогоритмаявляетсянеотъемлемойчастьюлеченияФП.Антиаритмическиепрепаратыпримерно вдваразалучшеудерживаютсинусовыйритмпосравнениюсплацебо [224–228].Катетернаяаблацияиликомбинированнаятерапиячастоявля- етсяболееэффективнымспособом,еслиантиаритмическиепрепараты малоэффективны[229–232].Хотямногиеврачисчитают,чтоподдержание

544

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

синусовогоритмаможетулучшитьпрогнозупациентовсФП[233],все исследования, которые сравнивали контроль ритма и контроля ЧСС в покое (с соответствующим назначением антикоагулянтов), привели к нейтральным результатам [226,234–241]. Возможности уменьшения частотыбольшихсердечно-сосудистыхосложненийнафонеприменения современныхсредствконтролясердечногоритма,включаякатетерную аблацию, комбинированную терапию и раннюю терапию, находятся настадииизучения, например,в исследовании EAST — ​AFNET4(Early treatmentofAtrial fibrillationforStrokepreventionTrial) [242]и CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation Trial)[243].

Внастоящеевремятерапия,направленнаянаконтрольсердечного ритма,показанапациентамсФП,укоторыхнафонеадекватнойтерапии контроляЧССсохраняютсяклиническиесимптомы.

V.2.1.Антиаритмическиепрепаратыдляостроговосстановления синусовогоритма(медикаментознаякардиоверсия)

Вомногихслучаяхсинусовыйритмвосстанавливаетсяспонтанно

втечениепервыхнесколькихчасовилидней.Приналичиитяжелыхпроявленийзаболевания,сохранениисимптомов,несмотрянаадекватный контрольЧСС,атакжевслучаях,когдапланируетсядальнейшаяантиаритмическаятерапиясцельюсохранениясинусовогоритма,можетбыть проведенамедикаментознаякардиоверсияпутемвведенияантиаритмическихсредствввидеболюса.Частотавосстановлениясинусовогоритма спомощьюбольшинстваантиаритмическихпрепаратовниже,чемпри электрическойкардиоверсии,однакодлялекарственнойкардиоверсии нетребуетсяприменениеседативныхпрепаратовилинаркоза.Кроме того,облегчаетсявыборпоследующеймедикаментознойантиаритмическойтерапиидляпрофилактикирецидивовФП.Большинствобольных,которымпроводитсямедикаментознаякардиоверсия,нуждаются

внепрерывноммедицинскомнаблюдениии мониторированииЭКГво времявведенияпрепаратаи послеегозавершения(обычнов течение половины периода полувыведения), чтобы обеспечить своевременноевыявлениепроаритмическогодействия(например,желудочковые тахиаритмии),остановкусинусовогоузлаилиатрио-вентрикулярную блокаду.Ишемическаяболезньсердца,рубцовыеизменениямиокарда после перенесенного инфаркта, снижение насосной функции сердца с симптомамихроническойсердечнойнедостаточностии/илиснижением фракции выброса ЛЖ по данным эхокардиографии или других

545

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

методов,а такжегипертрофиямиокарда,какотраженияструктурного поражения сердца, существенно повышают риск проаритмогенного действияантиаритмическихпрепаратовивносятзначимыеограничения в выборе терапии. Прокаинамид, пропафенон, флекаинид, ибутилид, вернакалант не должны применяться, как средства лекарственной кардиоверсии у больных со структурным поражением сердца. У этой же категории больных лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®), морацизина гидрохлорид (Этмозин®), диэтиламиновый аналог этмозина(Этацизин®),пропафенон,флекаиниддолжныбытьисключеныиз применения,каксредствапрофилактикирецидивовФПпослелекарственнойилиэлектрическойкардиоверсииикаксредствадлительной антиаритмическойтерапиипациентовсФП.Кардиоверсияспомощью

Недавно-возникший пароксизм ФП

Гемодинамическая нестабильность?

				Выбор пациента
				Фармакологическая
				кардиоверсия
		Тяжелая СН		ИБС, умеренСН	Нет структурной
		со сниженной		со сниженной	патологии
		ФВ ЛЖ,		ФВ или СН с	сердца
		тяжелый		сохр. ФВ,
		аортальный		выраженной
	Электрическая	В/в введение		В/в введение	В/в введение		«Таблетка в
	кардиоверсия	Амиодарона		Амиодарона (IA)	Флекаинид* (IA)		кармане»
	(IB)	(IA)					Флекаинид* (IA)
				Вернакалант*	Ибутилид* (IIaB)
				(IIbB)	Новокаинамид		Пропафенон (IA)
				Рефралон(IC)	(IC) Пропафенон
					(IA) Рефралон(IC)

пациентов с недавно возникшей ФП.

Рис. 15. Рекомендации по восстановлению синусового ритма (контроль ритма)

упациентовснедавно-возникшейФП.

*препаратынезарегистрированывРФ

546

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

пероральныхантиаритмическихсредств(какповторяющийсяспособ самопомощипациентовпо принципу«таблеткав кармане»)возможна лишь у отдельных амбулаторных больных, если безопасность подобногоспособаустраненияаритмиибылаустановленаранеевусловиях стационара(рис.15).Эффективностьиспользованиябольшинстваантиаритмическихпрепаратовдлялекарственнойкардиоверсиидоказана убольныхснедавноразвившейсяФПипродолжительностьюменее48 часов.Исключениесоставляетновыйотечественныйантиаритмический препаратIIIклассаРефралон®(Refralon®),наэтапахклиническихиспытанийпрепаратносилназваниеНиферидил,способныйвосстанавливать синусовыйритмубольныхсперсистирующейФПпродолжительностью отнесколькомесяцевидажеболее1года(табл.31).

Амиодарон.Послевведенияамиодаронавосстановлениесинусового ритмапроисходитнанесколькочасовпозднее,чемпослеприменения флекаинидаипропафенона.К24часамчастотакардиоверсиивгруппах плацебо составляла примерно 40–60%, а в группах амиодарона она увеличиваласьдо80–90%.Послевведенияамиодаронабыстроговос- становленияритманепроисходит.Через24часаотначалаприменения амиодаронаэффективностьбылавышерезультативностиплацебо,но невовсехрандомизированныхисследованиях.

Вернакалант— ​новыйантиаритмическийпрепарат,в настоящее времянезарегистрированныйвРФ.Восстанавливаетсинусовыйритмпри пароксизмальнойформеФП.Поданнымнесколькихрандомизирован- ныхплацебо-контролируемыхисследований,примернов50%случаев

втечение90минутпослеболюсноговведения(в томчисле ФПпосле кардиохирургическоговмешательства).Продемонстрировалболеевысокуюэффективностьвсравнениисамиодароном.Вводитсявнутривенно

вдозе3мг/кгвтечение10минут,принеэффективностичерез15минут повторновдозе2мг/кг.НеэффективенприперсистирующейФПитипичномтрепетаниипредсердий.Можетвызватьгипотониюисинусовую брадикардию.НезначительноувеличиваетQTcи продолжительность комплексаQRS.Противопоказанприартериальнойгипотонии,хрониче- скойсердечнойнедостаточностиIII–IVФКифракциивыбросаЛЖ≤35%, а такжетяжеломаортальномстенозеи удлиненииинтервалаQT>440 мс.Следуетприменятьс осторожностьюпри хронической сердечной недостаточностиI–IIФК(табл.31).

Ибутилид—в​ настоящеевремянезарегистрированвРоссийской Федерации. У больныхс недавно развившимся эпизодомФПинфузия ибутилида(однократнаяилиповторнаясинтервалом10мин)вдозе1мг

547

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

(в течение10минут)обеспечивалавосстановлениесинусовогоритма

втечение90минутпримерноу50%случаев(поданнымнесколькихрандомизированныхисследований).Времядовосстановлениясинусового ритмасоставлялоприблизительно30минут.Наиболееважнымпобочным эффектомявляетсяполиморфнаяжелудочковаятахикардиятипаtorsade depointes(tdp),в основномнеустойчивая,однакоможетпотребовать электрической дефибрилляции. Ожидаемый прирост длительности интервалаQTcпослевведенияибутилидасоставляетприблизительно 60мс.Убольныхстрепетаниемпредсердийэффективностьибутилида выше,чемприФП(табл.31).

(±)N 1[–(4–Фторфенил)–2–(1–этил 4–пиперидил)–этил]–4–нитро- бензамидагидрохлорид,Рефралон®(Refralon®)-новыйотечественный антиаритмическийпрепаратIIIкласса.Наэтапахклиническихиспытаний препаратносилназваниеНиферидил.

ОсновныммеханизмомдействияпрепаратаРефралон®служитподавлениевыходящегокалиевоготоказадержанноговыпрямления,что приводиткудлинениюфазреполяризациипотенциаладействияикудлинениюрефрактерныхпериодовтканейсердца.Рефралон®неоказывает существенноговлияниянаавтоматизмсинусовогоузла,незамедляетскоростьпроведенияимпульсовпопроводящейсистемесердца,втомчисле

ватриовентрикулярномузле.ПрепаратневлияетнаинтервалыPQиQRS

вкомплексахсинусовогопроисхождения.Однакодействиепрепаратаможет сопровождатьсячастотно-зависимымнарушениемвнутрижелудочкового проведенияввидеаберрантныхжелудочковыхкомплексоввответна преждевременныепредсердныеимпульсы.ОсновнымэлектрокардиографическимпроявлениемдействияпрепаратаРефралон®являетсяудлинение интерваловQTиQTc.ВрzдеслучаевможетнаблюдатьсяпоявлениеволныU.

Антиаритмическийэффект(купированиеаритмии)можетразвиватьсянепосредственнопослевведенияпервойдозыпрепарата,номожет бытьотсроченнымипоотношениюковременивведенияповторныхдоз. ДлительностьинтервалаQT(QTc)—основного​ показателявыраженности фармакологическогоэффектапрепаратаиконтроляегобезопасности, начинаетувеличиватьсяужевовремяинфузииинъекционногораствора, и после его прекращения достигает максимума к 15 минуте от начала введения.Послеэтогоонамаломеняетсянапротяженииот1часадо6–7 часоввзависимостиотсуммарнойдозывведенногопрепарата.ВдальнейшемдлительностьинтервалаQT(QTc)плавноснижается,достигая нормальных значений в сроки от 3 до 24 часов в зависимости от дозы ииндивидуальнойреакциипациента.

548

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Втерапевтическихдозахпрепаратневлияетнаартериальноедавление, не оказывает неблагоприятного воздействия на основные системыифункцииорганизма.Онневызываеталлергическихреакций,не обладаетмутагеннымиитератогеннымисвойствами,неканцерогенен инеобладаетэмбриотоксическимдействием.

Рефралон®привнутривенномвведениибыстроисчезаетизкровяногорусласпериодомполураспределения5,13минут.Времяполуэлиминацииизкровисоставило23,3минуты.Рефралон®оченьбыстро проникаетвтакиеорганы,какпечень,почки,сердце.Кумуляциивэтих органахненаблюдалась.Периодполуэлиминациипрепаратаизорганов составил около 1 часа. Рефралон® в тканях мозга не обнаружен. При внутривенномвведенииРефралон®выводитсяс мочойкакв неизмененномвиде,такиввидеметаболитов.Вфекалияхпрепаратотсутствует.

Препаратявляетсявысокоэффективнымсредствомкупирования фибрилляциии трепетанияпредсердий,в томчислесредствоммедикаментознойкардиоверсииперсистирующей(длительностьюболее7 суток)формыэтихаритмий.

ЭффективностьегоприменениядлявосстановлениясинусовогоритмаубольныхсФПиТПизучаласьвнесколькихисследованиях,включая многоцентровое,безсравнениясплацебо.Однаковэтихисследованиях участвовалипациентыс персистирующейформойтепченияФПи ТП, длительностьюдо1годаиболее,укоторыхмедикаментознаякардиоверсияспомощьюдругихантиаритмическихпрепаратовпрактическине даетэффектаилишьэлектрическаякардиоверсияпозволяетнормализоватьсердечныйритм.Другимисловами,препаратисследовалсяпри тойформетеченияаритмий,прикоторойвероятностьплацебо-эффекта илиспонтанноговосстановлениясинусовогоритмаблизкакнулю.Результатыэтихисследованийпоказали,чтоРефралонпривнутривенном дробном(разовопо10мкг/кг)введениив суммарнойдозедо30мкг/кг являетсявысокоэффективнымсредствомвосстановлениясинусового ритма при персистирующем и длительно персистирующем (до 2 лет) теченииФПиТП,обеспечиваявосстановлениеСРв85%случаев,что сопоставимосэффективностьюэлектрическойкардиоверсии.[244,245] Частотавозникновенияполиморфнойжелудочковойтахикардиитипа «пируэт»составляет1,5%.

Прокаинамид (новокаинамид) — ​антиаритмический препарат IA подкласса по классификации E. M. Vaughan– Williams. В Европейских рекомендациях 2010 г. он впервые исключен из числа антиаритмических препаратов, которые могут использоваться для восстановления

549

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

синусового ритма при пароксизмальной форме ФП. Однако в силу исторически сложившихся традиций, а также благодаря невысокой стоимости, до сих пор является одним из самых распространенных

вРоссийскойФедерации.Дляпарентеральноговведениявыпускается

вампулах, как правило, по 500 мг. Обычно используется внутривенное медленное струйное или капельное введение препарата в дозе 500–1000мг(нафизиологическомраствореили5%раствореглюкозы). Несмотря на длительное клиническое использование прокаинамида во всем мире, крупных многоцентровых плацебо-контролируемых слепых исследований с новокаинамидом не проводилось. Однако по результатамнебольшихисследованийэффективностьпрокаинамида приустранениинедавновозникшегоприступаФПбылаотносительно невысока,составляяпримерно40–50%,впервые8–12часовпослеего введенияприпароксизмальнойформеФПидостовернонеотличалась отплацебо,эффективностькоторогосоставлялаоколо40%[248].Так,

водномизисследованийсинусовыйритмбылвосстановлену15из26 больных [188]. В более масштабных исследованиях эффективность прокаинамида оказалась несколько меньшей. В одном из немногих слепыхплацебо-контролируемыхисследований,синусовыйритмвте- чение часа после введения прокаинамида был восстановлен у 50,9% больных,спонтанно(введениеплацебо)— у​ 28,1%[250].Вдругомисследованиитойжегруппыавтороввтечение24часовсинусовыйритм восстанавливалсяспонтанно(плацебо)у61,1%больных,привведении прокаинамида — ​у 68,5% [249]. В открытом исследовании эффективность прокаинамида составила 52,2% [250]. Побочные действия препаратавключаютартериальнуюгипотензию,диспептическиеявления, слабость, головную боль, головокружение, депрессию, бессонницу, галлюцинации, агранулоцитоз, эозинофилию, волчаночноподобный синдром. Проаритмическое действие заключается в возникновении нарушений атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков,асистолии[251].Нерекомендуетсяприменениепрепаратапри артериальнойпатологии.

Пропафенон(пропанорм,ритмонорм).Внесколькихплацебо-кон- тролируемых рандомизированных исследованиях была установлена способностьпропафенонавосстанавливатьсинусовыйритмубольных снедавноразвившимсяэпизодомФП.Послевнутривенноговведения препаратавдозе2мг/кгвтечение10–20минутчастотавосстановления ритмасоставлялаот41до91%,аупациентовгруппыплацебо—10​–29%.

550