Кишкун А.А

722 ■ Глава 12

Рис. 12-7. Изменение СОЭ в зависимости от возраста

заболеваний, как у лиц среднего возраста, так и у пожилых людей, поэтому нарушения липидного обмена — один из ранних маркёров старения. Установление характера нарушений липидного обмена имеет важное значение

ввыборе адекватной специфической лекарственной терапии и единственный метод оценки её эффективности. Для оценки липидного профиля используется целый комплекс показателей (см. главу 5).

По мере старения происходит нарушение профиля ЛП, что становится важнейшим фактором риска развития атеросклероза, ИБС у мужчин

и женщин и ведущей причиной смерти у лиц старше 50 лет.

Содержание общего ХС в крови растёт, начиная с 20−30 лет до 60 лет у мужчин и до 70 лет у женщин. Пик концентрации ХС и ТГ в крови отмечают между 40 и 60 годами. В дальнейшем, с 60 до 79 лет, концентрация ХС

вкрови повышается в среднем на 40 мг/дл (1,04 ммоль/л).

Концентрация ЛПВП-ХС в крови в среднем возрасте у женщин на 10 мг/дл (0,26 ммоль/л) выше, чем у мужчин (в среднем 55 мг/дл — 1,43 ммоль/л). Это различие сохраняется и в постменопаузе. Но если до менопаузы концентрация общего ХС и ЛПНП-ХС у женщин ниже, то после менопаузы она быстро возрастает. Приблизительно к возрасту наступления менопаузы (48−55 лет) средняя концентрация ХС в крови у женщин повышается быстрее, чем у мужчин, одновременно снижается содержание ЛПВП-ХС и возрастает ЛПНП-ХС. Вследствие этого частота сердечно-сосудистой патологии в постменопаузе увеличивается. Общая концентрация ХС в крови

впериод менопаузы увеличивается в среднем на 20%.

Существуют определённые физиологические закономерности в измене-

нии содержания ЛПВП-ХС в крови. У мужчин в возрасте 60−79 лет уровень ЛПВП-ХС в крови выше, чем в возрасте 25−44 года и 45−59 лет.

Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований ■ 723

Рис. 12-8. Возрастная динамика липидного профиля

У женщин в возрасте после 70 лет содержание ЛПВП-ХС в крови выше, чем у мужчин того же возраста.

С возрастом доля ЛПВП-ХС в общем количестве ХС снижается. У женщин 25−34 лет соотношение общий ХС/ЛПВП-ХС составляет 3,4, к 75−89 годам оно повышается до 4,7. Когда это соотношение превышает 7,5, риск ИБС у женщин становится таким же, как у мужчин. Оптимальным считают соотношение 3,5, а при величинах 5 и более риск значительно возрастает. Изменение липидного профиля по мере старения представлено на рис. 12-8.

Толерантность к глюкозе

Нарушение толерантности к глюкозе — типичный процесс для всех пожилых людей. Согласно данным разных авторов, нарушение толерантности к глюкозе выявляют у 10−35%, а сахарный диабет — у 20−30% популяции пожилых людей. Исследования показывают, что возраст — определяющий фактор в развитии нарушения толерантности к глюкозе у здоровых пожилых людей. С возрастом концентрация глюкозы в крови натощак повышается, что отражено на рис. 12-9 [Rochman H., 1988].

Изменение концентрации гликозированного Hb с возрастом представлено на рис. 12-10.

У пожилых людей также изменён инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой. Результаты отклонений диагностических значений концентраций глюкозы и инсулина после получения 75 г глюкозы у молодых и пожилых людей приведены на рис. 12-11−12-12 [Reaven G.M. et al., 1989].

Концентрация глюкозы в крови натощак увеличивается на 1−2 мг% каждые 10 лет взрослой жизни. В то же время концентрация глюкозы в крови спустя 2 ч после нагрузки глюкозой повышается каждые 10 лет на 5−10 мг%

724 ■ Глава 12

Рис. 12-9. Концентрация глюкозы в крови натощак в различные периоды жизни

Рис. 12-10. Содержание HbA1c в крови в различные периоды жизни

Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований ■ 725

Рис. 12-11.	Динамика концентрации глюкозы в крови после нагрузки глюкозой у
молодых и пожилых людей
Рис. 12-12.	Динамика концентрации инсулина в крови после нагрузки глюкозой у
молодых и пожилых людей

[Riesenberg D., 1990]. Относительно сниженная толерантность к глюкозе — постоянный признак у здоровых пожилых людей (даже у лиц с правильным питанием и активным образом жизни).

Содержание HbA1c увеличивается с 7% у 25-летних людей до более 9% у людей старше 70 лет (здоровых). Следует помнить об этой особенности пожилых людей, так как исследование HbA1c нередко используют для мониторинга гликемии. Выявление повышенного содержания HbA1c не всегда свидетельствует о наличии у пациента сахарного диабета.

726 ■ Глава 12

Подъём концентрации глюкозы в крови после нагрузки у пожилых людей сопровождается значительным увеличением концентрации инсулина. Причиной, объясняющей такие изменения и нарушение толерантности к глюкозе у пожилых людей, считают нарушение чувствительности периферических тканей и их рецепторов к действию инсулина. Гиперинсулинемия у пожилых людей — независимый фактор риска ИБС.

Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смерти пожилых людей. Коронарный атеросклероз с клиническими проявлениями и без таковых имеет место у большинства пожилых людей. Информация о важной роли нарушений липидного профиля в генезе этих изменений приведена выше в разделе «Липидный профиль».

Целый спектр лабораторных тестов используют почти исключительно для мониторинга патологических последствий атеросклеротических поражений сердечно-сосудистой системы (например, исследование ферментов для диагностики и определения прогноза ИМ). Возрастные изменения этих показателей имеют определённые закономерности, которые необходимо учитывать при диагностике заболеваний.

Активность КК у женщин на 15−20% ниже, чем у мужчин во всех возрастных группах. Более того, после 60 лет у женщин активность КК снижается на 2% (параллельно со снижением костной массы, общей массы тела и физической активности), а у мужчин на 7% (за счёт снижения мышечной массы и активности КК в миокарде) [Tietz N.W. et al., 1992]. Ещё более выраженное снижение активности КК отмечают после 90 лет, при этом активность КК-MB снижается так сильно, что её не удаётся обнаружить.

С возрастом у мужчин и женщин отмечают незначительное увеличение активности ЛДГ (у лиц старше 60 лет она повышена на 10%). Несколько изменяется спектр изоферментов ЛДГ за счёт снижения изофермента ЛДГ5. Активность АСТ с возрастом изменяется незначительно, что представлено на рис. 12-13 [Лапин А., 2003].

В старческом возрасте нередко отмечают расширение полостей сердца, уменьшается сократительная способность сердечной мышцы. В целом возрастные изменения сердечно-сосудистой системы уменьшают её функциональные и приспособительные возможности.

Дыхательная система

Лёгочные резервы по мере старения уменьшаются. В костно-мышечном каркасе грудной клетки после 60 лет постепенно происходят дегенератив- но-дистрофические процессы: снижается эластичность соединительной ткани, появляются очаги обызвествления в рёберных хрящах, возникает остеопороз рёбер, ограничивается подвижность рёберно-позвоночных сочленений. В межрёберных мышцах уменьшается содержание белка, формируются жировые отложения и соединительная ткань. В результате этих процессов увеличивается ригидность грудной клетки, вследствие чего снижается жизненная ёмкость лёгких, форсированная жизненная ёмкость и объём форсированного выдоха.

Возрастные изменения происходят в бронхиальном дереве, соединительной ткани лёгких и альвеолах. Поэтому в пожилом и старческом возрасте объёмно-скоростные величины воздушного потока в воздухопроводящей системе лёгких снижаются.

Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований ■ 727

Рис. 12-13. Изменение активности АСТ в сыворотке крови в зависимости от возраста

В соединительной ткани лёгких развиваются явления дегидратации, обусловливающей утрату волокнами фибриллярности и упругости, а отложение солей кальция усиливает ригидность и снижает растяжимость лёгочной ткани. В результате подвижность лёгочных краев и экскурсия купола диафрагмы в период между 60 и 90 годами жизни уменьшаются на 1−1,5 см, что уменьшает величину жизненной ёмкости лёгких. Базальная мембрана аэрогематического барьера увеличивается с 1−1,5 мкм (40−49 лет) до 3− 4 мкм (в 70 лет). Стенки альвеол неравномерно утолщаются, а прорастающие в них коллагеновые волокна формируют зоны склероза.

Изменения эластичности грудной клетки и лёгких приводят к нарушению нормального соотношения между лёгочной вентиляцией и перфузией, с одновременным увеличением объёма физиологического мёртвого пространства. Все эти изменения вызывают прогрессирующее снижение насыщения артериальной крови кислородом. paO2 снижается приблизительно на 5% каждые 15 лет, начиная с 30-летнего возраста (рис. 12-14), а paCO2 возрастает приблизительно на 2% каждые 10 лет после 50-летнего возраста. Одновременно наблюдают соответствующее компенсирующее повышение концентрации бикарбонатов в крови, поэтому рН артериальной крови не меняется. Нормальное для различного возраста paO2 можно рассчитать по следующей формуле: paO2 = 100 − (0,34 × возраст).

Увеличение аэрогематического барьера дополнительно препятствует диффузии газов из альвеол в кровь, в результате не только снижается насыщение крови кислородом, но и повышается содержание CO2 (рис. 12-15). К 85−90 годам масса лёгочной ткани уменьшается в среднем на 23% относительно 65−85 лет [Ткаченко Б.И., 2001].

Возрастные изменения paO2 не сопровождаются клиническими проявлениями гипоксии, так как по мере старения снижается и потребление кислорода. Это обусловлено тем, что у пожилых людей снижается мышечная масса, интенсивность метаболизма в органах и системах.

728 ■ Глава 12

Рис. 12-14. Изменение paO2 в зависимости от возраста

Рис. 12-15. Изменение paCO2 в зависимости от возраста

Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований ■ 729

Эндокринная система

Важную роль в развитии старения играет нарушение контроля за функционированием клеток и органов со стороны эндокринной системы. Эти нарушения расценивают как неспособность регулировать гомеостаз организма в ответ на изменения, происходящие как в нём самом и во внешней среде. Формирование фенотипа старения во многом определяется тем,

вкаком звене эндокринной системы возникают нарушения.

Масса большинства эндокринных органов в процессе старения умень-

шается, и в них обычно происходят изменения, приводящие к атрофии и фиброзу. С возрастом проявляется тенденция к образованию аденом

вбольшинстве эндокринных органов, прежде всего в надпочечниках и гипофизе. Уменьшается секреция большинства гормонов. Вместе с тем снижение их клиренса приводит к тому, что концентрация этих гормонов

вкрови изменяется незначительно или остаётся на прежнем уровне. Снижается активность некоторых клеточных рецепторов, но большинство из них не изменяется. Очень часто в преклонном возрасте уменьшается пострецепторная реакция на гормоны, особенно на инсулин, катехоламины, стероидные гормоны и соматомедины. Клинические проявления этих процессов — сахарный диабет, гипотиреоз и снижение усвояемости кальция.

Наиболее типичные эндокринные сдвиги, происходящие при старении, — изменение в функциональном состоянии репродуктивной системы, функции щитовидной и паращитовидных желёз.

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА

Включение и выключение половой функции — важнейшие этапы, отражающие существеннейшие моменты программы развития и наступления старения.

Репродуктивная система мужчин по мере увеличения возраста претерпевает изменения. С 20 до 40−45 лет сколько-нибудь выраженные функциональные и структурные сдвиги отсутствуют. Снижение концентрации тестостерона и повышение концентрации гонадотропинов в крови отмечают у мужчин с 60 лет, и оно сопровождается уменьшением количества клеток Ляйдига (у пожилых мужчин их количество составляет 44% по сравнению с молодыми), продукции спермы и количества нормальных сперматозоидов. Экскреция 17-КС снижается уже с 25−30 лет. У мужчин эти изменения выражены в умеренной степени, и способность к оплодотворению сохраняется. Более чем у 50% мужчин сперма вырабатывается и после 70 лет, а в ряде случаев способность к оплодотворению сохраняется даже в глубокой старости. Тем не менее качество спермы ухудшается. Риск возникновения врождённых дефектов у ребёнка от мужчины старше 40 лет возрастает на 20%. В 70−80 лет содержание тестостерона в крови составляет приблизительно половину от его уровня в 20−50 лет, а в 80−90 лет — немного более трети этого уровня. Происходит и относительное повышение содержания эстрогенов с изменением отношения андрогены/эстрогены.

Учитывая значительные интервалы референтных величин концентрации тестостерона в сыворотке крови большинство исследователей для сравнения используют нормальные оптимальные концентрации гормона для здоровых людей в возрасте 30−35 лет, которые составляют для мужчин 700−900 нг/дл, для женщин — 50−70 нг/дл.

730 ■ Глава 12

С возрастом концентрация общего и свободного тестостерона в сыворотке крови снижаются, в то время как содержание ССГ увеличивается (рис. 12-16) [Wright J.V., Lenard L., 2000]. ССГ способен связывать 3 молекулы свободного тестостерона и тем самым блокировать его эффекты.

Снижение концентрации тестостерона по мере старения и связанные с этим проявления в настоящее время определяют как «мужской климакс» или андропаузу. Андропауза включает следующие проявления.

■Усталость.

■Плохой сон.

■Уменьшение мышечной массы и силы. Снижение концентрации тестостерона в крови прямо коррелирует с уменьшением скорости синтеза мышечных белков, формированием сократительных структур и мышечной силы. Уменьшение мышечной массы коррелирует с повышенным риском падений и переломов.

■Увеличение жировой массы, особенно в области живота и на груди, иногда гинекомастию. Увеличение жировой массы связано с повышением концентрации лептина, пептидного гормона жировой клетчатки. Его уровень в сыворотке крови напрямую коррелирует с жировой массой. Концентрации тестостерона в крови и мышечная масса имеют обратную корреляцию с уровнем лептина.

■Снижение массы и плотности костей. Возраст и связанное с ним уменьшение концентрации тестостерона в крови коррелируют с потерей костной массы. У 30% мужчин в возрасте старше 60 лет развивается остеопороз.

■Снижение либидо.

■Эректильная дисфункция (снижение потенции, уменьшение объёма эякулята и др.).

■Выпадение волос.

Рис. 12-16. Динамика концентраций общего и свободного тестостерона и ССГ в сыворотке крови

Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований ■ 731

■Появление морщин и сухость кожи.

■Снижение памяти.

■Депрессия.

■Снижение жизненной активности, апатия.

Снижение концентрации тестостерона в крови считают фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, ИБС, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение. Повышение концентрации глюкозы, ХС, ТГ, факторов свёртывания крови и снижение ингибиторов коагуляции во многом отражают уменьшение продукции тестостерона с возрастом.

Изменения в репродуктивной системе женщин по мере старения более существенны. Наиболее значимые из них следующие.

■Повышение концентрации ФСГ в 10−20 раз, ЛГ — в 3 раза (достигает максимума через 1−3 года после наступления менопаузы); в дальнейшем содержание обоих гонадотропинов в крови начинает постепенно, но неуклонно снижаться.

■Концентрация андростендиона в сыворотке крови уменьшается почти

в2 раза (его секреция в постменопаузе осуществляется преимущественно надпочечниками).

■Концентрация тестостерона после наступления менопаузы снижается, вследствие ослабления периферической конверсии андростендиона.

■Концентрация эстрадиола в крови после наступления менопаузы снижается приблизительно до 10−20 пг/мл.

■Соотношение андрогены/эстрогены после наступления менопаузы резко изменяется в сторону андрогенов.

■Наблюдается снижение концентрации ДГЭА и ДГЭАС в крови. Вследствие недостатка эстрогенов специфическими для данной возраст-

ной группы становятся проблемы, связанные с необходимостью профилактики остеопороза, нарушений липидного обмена.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Атрофия железистой ткани щитовидной железы, её фиброз и формирование узловых образований типичны для старения. Эти процессы обычно начинаются в возрасте после 50 лет и становятся более заметными к 70 годам. Несмотря на фиброзные изменения, уменьшение коллоида и облитерацию фолликулов, заметных изменений в концентрации гормонов щитовидной железы в крови не происходит. Метаболизм T4 и его клиренс у пожилых людей замедляется, но компенсаторное снижение его секреции позволяет поддерживать обычный уровень гормона в крови. По мере старения замедляется конверсия T4 в T3, поэтому концентрация последнего в крови может быть несколько снижена. Концентрация ТТГ в крови увеличивается (особенно у пожилых женщин). Реакция ТТГ на ТРГ у женщин остаётся нормальной, у мужчин снижается. Возможно, эти половые особенности обусловлены тем, что концентрация T4 в крови у женщин на протяжении всей жизни на 10% выше, чем у мужчин. Концентрация ТСГ у женщин в период постменопаузы снижается, но незначительно. В пожилом возрасте увеличивается частота аутоиммунного тиреоидита, сопровождающегося повышенным уровнем антитиреоидных АТ различных классов в крови. В возрасте старше 55 лет гипотиреоз выявляют у 9,5% женщин, гипертиреоз — у 2,2%.