Педиатрия. Л17. Неотложные состояния у детей

Классификация острой почечной недостаточности

1.Причины острой олигурии:

• преренальные;

• ренальные;

• постренальные.

2.Фазы острой почечной недостаточности:

•начальная (функциональная почечная недостаточность, преданурическая);

•фаза органического повреждения нефрона:

•олигоанурическая стадия;

•полиурическая стадия;

•стадия выздоровления.

Критерии диагностики полиурической стадии

I. Клинические:

1.Астенический синдром (имеет в основе состояние дегидратации и дисэлектролитемии): вялость, безразличие к окружающему, заторможенность, снижение массы тела, гипотония мышц, гипорефлексия, парезы и параличи конечностей.

2.Иммунодефицитное состояние (транзиторное): инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и мочевыделительной системы, дисбактериозы.

II. Параклинические:

•общий анализ мочи - протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия, относительная плотность мочи в ранней полиурической фазе

1,001-1,005;

•биохимический анализ крови - фазовое изменение уровня мочевины и креатинина (сохранение высокого уровня концентрации азотистых шлаков в ранней полиурической стадии), гипокалиемия, гипернатриемия;

•иммунологические тесты - дисиммуноглобулинемия.

Критерии диагностики полиурической стадии

•электролитные расстройства

•повышение содержания среднемолекулярных уремических токсинов -

шунто-диффузионная дыхательная недостаточность, декомпенсация системной гемодинамики.

III. Параклинические:

•общий анализ крови - эритроциты до 1,7-1,3 х 109/л; гемоглобин - 60-70 г/л, тромбоциты до 20-30/л, лейкоциты до 30 /л и выше, нейтрофильный сдвиг влево, лимфо- и моноцитопения;

•ОАК - суточный объем мочи менее возрастных величин этого показателя или менее 0,3 мл/(час х кг), относительная плотность мочи 1,001-1,010, наличие в мочевом осадке клеток эпителия канальцев или слепков с

целых канальцевых сегментов;

Критерии диагностики полиурической стадии

•биохимический анализ крови - концентрация креатинина сыворотки крови превышает 0,1 ммоль/л, гиперкалиемия со средней скоростью прироста 0,5-0,1 ммоль/л, гипернатриемия;

•активная реакция внутренней среды - метаболический ацидоз;

•электрокардиографические данные - дисметаболические нарушения, аритмии;

•центральное венозное давление - выше 100 см вод. ст.

Эталон формулировки диагноза

•гиповолемический шок, острая почечная недостаточность,

анурическая стадия.

Схема патогенеза острой сердечной недостаточности

Повреждающие факторы

Сосудистые нарушения

Кальциевые нарушения

Нарушение гемодинамики

Тубулорексис дистальных канальцев

Ишемия почки, падение фильтрации

Нарушение обмена БАВ, КА

Стимуляция секреции ренина

Тубулонекроз проксимальных канальцев

Отек почечной паренхимы

Усиление образования ангиотензиногена

Повреждение клеток нефрона вследствие нарушения

клеточного метаболизма

Нарушение транспорта воды и натрия в проксимальном отделе

нефрона

Разрушение нормальной эпителиальной структуры клубочков

Накопление цилиндров, содержащих слущенные некротизированные остатки клеток

Уменьшение проницаемости капилляров клубочков

Обструкция канальцев изнутри из-за отека

Устойчивый спазм афферентных сосудов клубочков

Увеличение сопротивления в почечных сегментах

Снижение транспортной способности нефрона

Снижение скорости клубочковой фильтрации

Первичное поражение эпителия канальцев и обратное всасывание

фильтрата

ОПН

Диагностическая программа для выявления острой почечной недостаточности

Минимальная:

•сбор анамнеза и выявление причин развития олигурии;

•выявление синдромов гипергидратации и уремической интоксикации;

•измерение почасового и суточного диуреза;

•определение относительной плотности мочи;

•исследование мочевого осадка;

•общий анализ крови;

•биохимический анализ крови;

•функциональные пробы.

Лечебная тактика при острой почечной недостаточности

•Интенсивный этап: ликвидация расстройств гомеостаза и его стабилизация (систолическое давление выше 60 мм рт. ст.), нормализация сосудистого тонуса, поддержание водного баланса, уменьшение вероятности возникновения электролитных расстройств и нарушений активной реакции внутренней среды, снижение скорости нарастания азотемии.

1.Назначение вазоактивных препаратов для поддержания адекватного почечного кровотока.

2.Поддержание баланса жидкости:

суточный V водной нагрузки = V жидкости, теряемой при перспирации + текущие патологические потери + V, равный диурезу за предыдущие сутки