Педиатрия. Л17. Неотложные состояния у детей

Лечебная тактика при острой почечной недостаточности

3. Обязательным условием применения диуретиков при острой почечной недостаточности является систолическое АД выше 60 мм рт. ст.

-Маннитол предотвращает обструкцию канальцев.

-При развившейся почечной недостаточности и тубулярном некрозе эффект его применения отсутствует.

-Противопоказан при ССН, гиперволемии.

Фуросемид - применение дает хороший эффект на ранних стадиях. Первичная доза лазикса - 2 мг/кг; если на нее нет реакции в течение 1 ч, то можно ввести препарат повторно в дозе до 10 мг/кг. Если реакции нет,

то можно добавить 2-5 мкг/(кг х мин) дофамина.

Лечебная тактика при острой почечной недостаточности

4.При концентрации калия сыворотки крови более 6 ммоль/л

необходимо ввести кальция глюконат - 20 мг/кг, в/в, в течение 5

мин. Важно исключить поступление в организм солей калия, ликвидировать метаболический ацидоз, так как при снижении рН крови на каждую 0,1 единицу содержание калия в плазме увеличивается на 0,5 ммоль/л.

5.Устранение метаболического ацидоза. Натрия гидрокарбонат

(4% раствор) по 3-5 мл/кг в течение суток, дробно в 4-5 приемов.

Этому также способствуют мероприятия, направленные на восстановление центральной гемодинамики, дыхания и периферического кровообращения.

6.При тяжелой, быстро нарастающей анемии показана трансфузия

отмытых эритроцитов в объеме 3-5 мл/кг.

Лечебная тактика при острой почечной недостаточности

7. Антикоагулянтная терапия показана при наличии ДВС- и гемолитико-уремического синдрома. Доза гепарина 15-50 ЕД/кг,

каждые 6 ч под контролем времени свертывания по методу ЛиУайта (10―15 мин).

8. Препаратом выбора для лечения острой сердечной недостаточности является допамин 6-9 мкг/(кг х мин). Применение сердечных гликозидов опасно из-за выраженных электролитных нарушений.

Лечебная тактика при острой почечной недостаточности

9. Детоксикационная терапия острой уремии обеспечивает постоянство гидроионного гомеостаза и активной реакции внутренней среды, уменьшение накопления и активное выведение продуктов азотистого обмена и удаление олигопептидов. Применяются различные методы активной детоксикации:

кишечный диализ, заменные переливания крови, перитонеальный диализ, гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация.

10. Синдромальная терапия (при отеке мозга, легких, судорожном синдроме, инфекционных осложнениях).

11. Антибактериальная терапия - дозы препаратов уменьшаются на

30-50%.

12. Оксигенотерапия.

Лечебная тактика при острой почечной недостаточности

Восстановительный этап:

•В полиурической стадии не ограничивают употребление жидкости и поваренной соли, осуществляется дополнительная дотация калия.

•Расширение диеты с увеличением калорийности рациона,

белковая нагрузка увеличивается на 0,5 г в каждую неделю, но не выше 1,5-2,0 г/кг.

•Мембраностабилизирующие препараты (витамины А, Е, эссенциале). Лечение основного заболевания.

Относительные показания для активной детоксикации

наличие компенсированных электролитных расстройств нарастание массы тела, запах аммиака изо рта кожный зуд беспокойство отказ от еды гастроэнтерит расстройства сна

ацидотическое дыхание

слабость, апатия, тахикардия, артериальная гипертензия, изменение сухожильных рефлексов

Острая печеночная недостаточность

•Это клинический синдром, развивающийся в результате массивного некроза печеночных клеток, вызванного различными причинами и проявляющийся внезапным тяжелым нарушением функции печени.

Критерии диагностики

I. Анамнестические: наличие предшествующих инфекционных заболеваний (гепатит, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз и др.), смешанной грибковой инфекции, септицемии, острых отравлений, сердечной недостаточности, приема гепатотоксичных лекарственных препаратов.

II. Клинические:

1. Нейропсихический синдром характеризуется фазовыми нарушениями нервно-психических функций:

•нарушение поведения, эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, апатия, эйфория;

•замедление мышления, ухудшение ориентировки, расстройство сна;

•замедление психических реакций и речи, периоды оцепенения с фиксацией взгляда, хлопающий тремор пальцев рук, тремор губ, век;

•делириозное состояние с судорогами и моторным возбуждением, атаксия, дизартрия, стереотипные движения;

•повышение рефлексов, клонус коленной чашечки и стоп, патологические рефлексы;

•нарушение сознания от сомнолентности до комы;

•нарушение зрачковых рефлексов, скрип зубов, тризм, судороги мышц, маскообразность лица, недержание мочи.

Критерии диагностики

2. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности:

• «печеночный» (приторно пряный) запах изо рта;

• иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек, сосудистые звездочки, у ряда больных может быть кожный зуд;

• уменьшение размеров печени, дряблость ее консистенции;

• периодически может возникать рвота, выражен метеоризм. 3. Геморрагический синдром:

• петехиальные кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта, желудочно-кишечного тракта, при развитии тяжелой комы могут быть желудочно-кишечные кровотечения.

4. Симптомокомплекс гепатовисцеральных нарушений:

•отечно-асцитические симптомы;

•сердечно-сосудистые расстройства - тахикардия, артериальная гипотензия, гепато-кардиальный симптом - преждевременное появление II тона.

Критерии диагностики

III. Параклинические:

•гепатодепрессивный синдром - уменьшение содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбуминов; II, V, VII факторов свертывания крови, протромбина, холестерина, повышение активности холинэстеразы; снижение клиренса антипирина; гипербилирубинемия с прямой реакцией;

•синдром шунтирования печени - повышение содержания аммиака, фенолов, аминокислот;

•биохимический анализ крови - гиперазотемия, повышение уровня желчных кислот, диспротеинемия с увеличением гаммаглобулинов, гипогликемия, гипокалиемия;

•электрокардиография - удлинение интервала Q-T и уширение зубца Т;

•электроэнцефалография - изменение биоэлектрической активности мозга - от возбуждения до полного истощения.