17. Критерии диагностики неосложненного инфаркта миокарда и его лечение.

КЛИНИКА НЕОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Ведущим симптомом ИМ является боль, болевой приступ сопровождает развитие ИМ у 80 - 95% больных. Наиболее часто боль локализуется за грудиной, но она может распространяться на всю область сердца и на грудную клетку. Типичная широкая иррадиация боли в обе руки, шею, челюсть и даже подложечную область. Обычно боль носит давящий, жгучий, распирающий характер. От стенокардии болевой приступ при ИМ отличается большей продолжительностью, интенсивностью, широкой иррадиацией и отсутствием окончательного эффекта от приема нитроглицерина (последний на непродолжительное время может уменьшить интенсивность боли). Характерна определенная эмоциональная окраска боли и поведение больного: как правило, больные беспокойны, ходят по комнате, принимают вынужденное положение, часто меняют позу, иногда стонут и кричат. Вместе с тем интенсивность, а иногда и продолжительность ангинозного приступа не всегда соответствует обширности и глубине инфарцирования.

Внешний вид больного также не всегда позволяет заподозрить катастрофу, но иногда обращает на себя внимание страдальческое или испуганное выражение лица, бледность, цианоз, выраженная влажность кожи. Отмечается тахи-, реже брадикардия. АД повышается, но ненадолго, поэтому чаще оно определяется как нормальное или сниженное. При выслушивании сердца обнаруживается тахикардия, приглушение I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке и аритмия. Инфаркту передней стенки миокарда может сопутствовать эпистенокардический перикардит, и тогда в течение 2-3 дней выслушивается шум трения перикарда, как правило, на ограниченном участке грудины. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, реже - достигает 38°С и продолжается 7-10 дней. Температурная реакция далеко не всегда соответствует тяжести инфаркта, но в сомнительных случаях говорит в пользу инфарцирования.

Лабораторные исследования помогают выявить признаки деструктивного и резорбтивно-воспалительного синдрома. Умеренный лейкоцитоз (Ю-Ц-ЮУл) появляется через несколько часов после приступа и сохраняется 5-7 дней. Снижается количество эозинофилов (до анэозинофилии). СОЭ начинает повышаться с 1-3-го дня заболевания, достигает максимума на 8-12-й день болезни, затем снижается. В конце первой - начале второй недели снижение лейкоцитов создает "перекрест" с нарастающей СОЭ. В течение первой недели инфаркт может сопровождаться гипергликемией, повышением гликопротеинов, снижением фибриногена, появлением С-реактивного протеина, увеличением содержания α2-, γ-, реже α1,-глобулинов, повышением АлАТ, АсАТ, КФК, особенно ее МВ-фракции, ЛДГ и ее "миокардиальных" изоферментов – ЛДГ1, и ЛДГ2. Ценность всех ферментативных тестов существенно зависит от времени исследования и наиболее высока в течение первых трех суток от начала заболевания. Повышенное содержание трансаминаз сохраняется 5-7 дней, ЛДГ - до 10 - 12 дней.

Течение ИМ подразделяется на несколько периодов.

Предынфарктный период - выявляется у части больных и, как правило, ретроспективно. Он может проявиться в форме впервые возникшей стенокардии, прогрессирующей стенокардии или стенокардии Принцметала. Иногда в этот период больные предъявляют жалобы на боли в ногах, лабильность АД, ухудшение общего самочувствия. Продолжительность предынфарктного периода может длиться от нескольких часов до нескольких недель.

Острейший период - период наиболее выраженных болей, которые часто сопровождаются нарушениями ритма, кардиогенным шоком и другими изменениями гемодинамики. Продолжительность этого периода чрезвычайно разнообразна - от 30 мин до суток и более. На ЭКГ появляются симптомы повреждения миокарда.

Острый период. Соответствует формированию очага некроза. Болевой синдром стихает, иногда - купируется полностью. Нарушения ритма и гемодинамики у части больных сохраняются (или могут проявиться впервые). Вьывляются изменения в клиническом анализе крови, ферментные сдвиги и другие признаки воспалительно-резорбтивного синдрома. На ЭКГ сохраняется картина монофазной кривой и появляется деформация основного QRS. Могут определяться симптомы поражения миокарда, при физическом исследовании глухость тонов, ритм галопа, систолический шум на верхушке, шум трения перикарда. Средняя продолжительность острого периода от 2 до 10 дней.

Подострый период. Период относительной стабилизации состояния больного. Как правило, в этот период боли стихают, хотя возможно появление приступов постинфарктной стенокардии. Нарушения ритма отпределяются только у 1/3 больных, выравнивается АД. На ЭКГ обозначаются признаки некроза: глубокий зубец Q и динамика со стороны конечной части желудочкового комплекса (снижение сегмента ST до изолинии, появление отрицательного "коронарной" формы зубца Т). За под острый период происходит полное формирование участка некроза и начинается его рубцевание, что и определяет продолжительность этого периода до 4 - 8 недель.

Постинфарктный период - время полного рубцевания очага некроза и консолидации рубца. Происходит адаптация организма к новым условиям функционирования сердечно-сосудистой системы. Показатели лабораторных исследований в большинстве наблюдений не изменены. На ЭКГ сохраняются постинфарктные изменения (глубокий зубец Q, отрицательный зубец Т).

Возможные осложнения: синдром Дресслера, недостаточность кровообращения, приступы стенокардии и тромбоэмболии. При ЭхоКГ на стенке миокарда выявляются участки гипо- и акинезии, а иногда и постинфарктная аневризма. Продолжается этот период от 2 до 6 месяцев с момента инфарцирования.

Наряду с классической ангинозной формой ИМ В. М. Образцовым и Н. Д. Стражеско были выделены:

гастралгическая форма - при которой боли в остром периоде локализуются в подложечной области. Эта локализация болей типична для инфаркта задней стенки левого желудочка и часто служит причиной диагностических ошибок, т. к. дает основание заподозрить желудочно-кишечную патологию, иногда - "острый живот";

стматическая форма - заболевание начинается с приступа удушья или отека легких.

Затруднения в диагностике возникают и при других атипических вариантах ИМ: аритмическом (чаще в виде желудочковой пароксизмальной тахикардии), периферическом - когда боли локализуются в области челюсти, правой половины груди, в плече или запястье, а иногда - в кистях обеих рук ("кандальные боли"), церебральном - острый период ИМ дебютирует потерей сознания. Может быть и бессимптомная форма ИМ, при которой диагностика заболевания (чаще на стадии постинфарктного склероза) устанавливается только по данным ЭКГ исследования.

Принципы лечения неосложненного инфаркта миокарда в ранние сроки — обезболивание, восстановление проходимости пораженной артерии (системный тромболизис или ПЧКА) на фоне приема аспирина и внутривенного введения НФГ, введение (прием) нитратов, АБ и ИАПФ. Срочная госпитализация больного в отделение реанимации (большая часть летальности возникает в первый же час инфаркта миокарда вследствие ФЖ), минуя приемный покой — его надо «пролетать», врач не должен выспрашивать здесь у бального детальный анамнез. Время «дверь больницы — ЭКГ» не должно превышать 20 мин. Рекомендации общего характера — режим, питание, уход. Факторы, которые улучшают работу сердца в начальный период инфаркта миокарда, могут увеличивать и зону некроза. Обычно требуется 6—8 недель для полного излечивания ИМ (замещения некроза рубцовой тканью). В первые сутки необходим строгий постельный режим. Возникают сложности с туалетом (все надо делать лежа). В целом, в острый период ИМ надо разумно ограничивать физическую активность. Так, на следующий день после ликвидации болевого синдрома и нормализации гемодинамики начинается физическая реабилитация (согласно классу тяжести ИМ). Ее цель — постепенное, осторожное повышение ФН. Этим стимулируется выздоровление больного. Обычно в первый день реабилитации больному разрешают повороты на бок и активные движения в конечностях. При неосложненном инфаркте миокарда к концу первых суток пациент может сидеть в постели, самостоятельно есть и умываться, на следующий день — встать с постели. Сейчас в кардиологических отделениях используют 16-дневную реабилитацию больных. При наличии КШ, аритмии больные соблюдают постельный режим дольше. Длительное затягивание постельного режима — неблагоприятный фактор: если больной много лежит, то плохо раскрываются коллатерали и ИМ долго не заживает. ВЭП проводится рано (через 2 недели) для выявления больных с изменениями интервала ST, снижением АД или серьезными нарушениями ритма желудочков (во время или после ВЭП). Назначается диета (стол №10) с сокращением объема порции до половинного (для переваривания пищи миокарду приходится тратить много энергии) и калорийности до 1000— 1500 ккал. Питание должно быть дробным (вначале жидким, часто и понемногу). После ликвидации болевого синдрома и по мере стабилизации состояния (в ходе 2-й недели) расширяют рацион: дают фрукты, овощи, кефир, творог в небольших объемах, ограничивая калорийность пиши, потребление соли и продуктов, содержащих много ХС Основные направления фармакологического лечения инфаркта миокарда: 1) адекватное, максимальное и быстрое обезболивание — НЛА, наркотические ЛС, а также нитраты и АБ; 2) быстрое восстановление проходимости пораженной артерии и поддержание коронарного кровотока в ишемизированной зоне и коллатералях (реперфузия коронарной артерии) — назначают тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты или проводят баллонную ангиопластику, или стентирование коронарной артерии на фоне приема аспирина и введения НФГ. Основных своих размеров ИМ достигает в течение первых 6 ч; 3) ограничение размеров некроза внутривенным введением нитроглицерина, АБ; 4) снижение ПО2 миокардом (уменьшение напряжения стенки ЛЖ, урежение ЧСС и гемодинамическая разгрузка сердца, т.е. уменьшение пред/постнагрузки) — внутривенное введение нитроглицерина отдельно либо в комбинации с Р-АБ или ИАПФ; 5) предупреждение рецидивов ИМ и формирования ранних опасных для жизни осложнений (ОЛЖН, аритмии, КШ); 6) коррекция кислотно-щелочного состояния (КЩС) и электролитного состава крови (особенно калия, магния) — для профилактики аритмий; 7) реабилитация: медицинская (диагностика и лечение), физическая (адекватная активация больных, применение соответствующих программ ЛФК), психическая и профессиональная (возвращение больного к труду, профилактика инвалидности). Основные группы препаратов для лечения инфаркта миокарда: тромболитики; нитраты; АБ; гепарин; аспирин, ИАПФ; плавикс, статины; метаболические цитопротекторы.