30. Хронический холецистит: этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения и лечение.

Хронический холецистит - хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря инфекционной природы (бактериальной, вирусной или паразитарной), иногда сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями и камнеобразованием.

Классификация хронического холецистита

1) По наличию конкрементов:

1. - хронический холецистит без холелитиаза (бескаменный, некалькулезный),

2. - хронический калькулёзный холецистит.

2) По характеру течения:

1. - типичный (с характерной клинической симптоматикой),

2. - атипичный («Маски холецистита» - кардиальная, кишечная, субфебрильная, артралгическая, эзофагалгическая, эндокринная).

3) По фазе течения:

1. - обострение,

2. - стихающее обострение,

3. - ремиссия.

4) По степени тяжести:

1. - легкой степени тяжести - обострения 1-2 раза в год и реже, короткие, желчная колика не чаще 4 раза в год.

2. - средней степени тяжести - обострения 3-4 раза в год с более выраженной симптоматикой, желчная колика до 6 раз в год.

3. - тяжёлой степени тяжести - обострения 5 и более раз в год, иногда ежемесячно, длительные, наличие осложнений. Желчная колика более 6 раз в год.

5) По функциональному состоянию желчного пузыря и желчных ходов:

1. - без дискинезии желчного пузыря,

2. - дискинезия (дисфункция) желчного пузыря по гипертонически-гиперкинетическому типу,

3. - дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу,

4. - «отключенный» желчный пузырь.

План обследования при хроническом бескаменном холецистите

(стандарты РФ от 11 апреля 1998г., приказ МЗ РФ № 125)

Обязательные лабораторные исследования

Двукратно:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- билирубин и его фракции;

- АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП;

- общий белок и белковые фракции;

- С-реактивный белок.

Однократно:

- холестерин крови,

- амилаза крови,

- сахар крови,

- группа крови и резус фактор;

- копрограмма;

- бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,

- Дуоденальное зондирование (хроматографическое или другие варианты)

- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС),

- Рентгенологическое исследование грудной клетки.

Обязательные консультации: хирург.

Дополнительные исследования, выполняющиеся по показаниям:

- Рентгенологическое исследование желчевыводяших путей (оральная холецистография, вкутривенная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожкая чреспеченочная холангиография, интраоперационная и лапароскопическая холецистохолангиография).

- Компьютерная томография желчевыводящих путей.

- Радиоизотопные исследования для изучения состояния желчевыводящих путей и поглотительно-выделительной функции печени. В норме при холесцинтиграфии фракция выброса желчного пузыря через 15 мин составляет 70%.

Клинические синдромы хронического холецистита

Болевой синдром

При типичном холецистите боль локализуется в правом подреберье и/или правой части эпигастрия, может быть длительной тупой или приступообразной, иррадиирует в правую руку, возникает спонтанно или провоцируется погрешностями в диете, стрессами, физическими нагрузками, уменьшается или купируется миотропными спазмолитиками.

При объективном исследовании можно выявить в период обострения ряд положительных симптомов «правого подреберья» (Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского и др.).

На характер боли влияет наличие и тип дисфункции желчного пузыря и сфинктеров, локализация воспалительного процесса. Так, при гиперкинетической дисфункции желчного пузыря и локализации воспаления в области шейки желчного пузыря боль носит интенсивный и приступообразный характер, а при поражении тела и дна с наличием гипомоторной дисфункции боль тупая, длительная, тянущая.

При атипичном расположении желчного пузыря боль может локализоваться только в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области.

Диспепсический синдром

Диспепсические расстройства наблюдаются часто и включают симптомы билиарной, желудочной и кишечной диспепсии, которые не носят специфического характера. Нередко больные отмечают плохую переносимость жирной и жареной пищи, отрыжку горечью, тошноту, неприятный вкус во рту (иногда металлический), снижение аппетита, вздутие живота, нарушение стула. Все симптомы усиливаются или появляются в период обострения заболевания, сочетаются с болевым синдромом.

Астено-вегетативный синдром

Наблюдается у подавляющего большинства больных, особенно женщин.

Воспалительно-интоксикационный синдром

Проявляется лихорадкой от субфебрильных (при серозном воспалении) до фебрильных цифр (при наличии деструкции, присоединении холангита), сопровождающейся потливостью, ознобами.

Аллергический синдром

Аллергические проявления чаще встречаются при паразитарных холе-циститах (лямблиозе, описторхозе желчного пузыря) и моут сопровождаться появлением кожного зуда, различных высыпаний на коже.

Желтушный синдром

Появление выраженной механической желтухи характерно для калькулезных холециститов, которая обычно развивается после приступа колики с закупоркой холедоха. При бескаменных холециститах может появиться иктеричность склер и слизистых из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке (ОЖП).