Клиника дифтерии у привитых детей

Среди больных дифтерией особую группу составляют привитые дети, у которых эта инфекция возникает на фоне сниженного антитоксического иммунитета. Дифтерийный антитоксин крови у этих больных в первые 3 –5 дней от начала заболевания определяется в титрах, соответствующих защитному уровню или ниже его (1:40,<0,03 АЕ/мл). Причины снижения иммунитета и заболевания дифтерией привитых детей: прекращение прививок на разных этапах вакцинации и ревакцинации, нарушения при проведении первичной вакцинации (прививки в инкубационном, остром или в период, реконвалесценции различных острых инфекционных заболе­ваний), тяжелые инфекционно-токсические поражения цент­ральной нервной системы.

Основные особенности дифтерии у привитых: почти ис­ключительная локализация процесса на небных миндалинах, отсутствие тенденции к его распространению и утяжелению, склонность к самопроизвольному выздоровлению. У приви­тых детей диагностируется преимущественно локализованная дифтерия зева. Из других форм у них в исключитель­но редких случаях могут наблюдаться субтоксическая и ток­сическая дифтерия зева 1 степени, локализованная дифтерия носа.

Дифтерия у привитых протекает легко и не всегда выявляется, распознаются большей частью формы заболевания, протекающие с выраженной клинической симптоматикой.

Локализованная дифтерия зева у привитых начинается остро. Температурная реакция, как и при локализованной дифтерии зева у непривитых, может быть высокой в первые 1 –2 дня заболевания. Проявления общей интоксикации отличаются кратковременностью. Свойственная дифтерийной интоксикации бледность кожных покровов у привитых детей может отсутствовать, особенности местной воспалительной реакции чаще бывают представлены лишь отдельными симптомами.

Ведущим симптомом, по которому удается заподозрить дифтерию зева у привитых, является пленчатый или островчатый налет фибринозного или частично фибринозного ха­рактера, который располагается на увеличенных миндалинах. Особенности налета: снимается без особого труда, не расти­рается между стеклами или растирается частично, удаление часто не сопровождается кровоточивостью, слабо выражена тенденция к образованию гребешковых выпячиваний. И у привитых фибринозные налеты чаще всего сочетаются с умеренной гиперемией зева и несильной болью в горле, сохраняется соответствие между степенью отечности миндалин и размером налета. У некоторых больных наблюдается отечность небных дужек, соответствующая большей выраженности местного процесса с той же стороны. Сохраняется параллелизм между симптомами общей интоксикации и местным процессом: чем острее начало и выше температура в первые 1–2 дня заболевания, тем больше отечность миндалин и величина налета. Максимальные размеры и наиболее плот­ный характер налеты приобретают на 2–3 день от начала заболевания, когда снижается температура и уменьшается гиперемия зева.

Нормализация температуры без специфиче­ского лечения происходит не позже 3–4 дня болезни, очищение зева – в течение 4–7 дней, но возможно и более быстрое исчезновение налетов – через 3–4 дня.

Нужно помнить о возможности возникновения дифтерии носоглотки у детей с удаленными миндалинами. Для нее характерны острое начало, температура, гиперемия зева, быстро развивающиеся затруднение носового дыхания и увеличение заднешейных лимфоузлов, боль в горле с иррадиацией в уши и выявляемые при задней риноскопии фибринозные наложения на носоглоточной миндалине.

Стертая форма дифтерии зева может быть заподозрена при осмотре контактных в очаге дифтерийной инфекции на основании единичных точечных или штрихообразных налетов па поверхности умеренно увеличенных и гиперемированных миндалин, особенно при одностороннем процессе. Состояние больных не нарушено, температура нормальная или субфебрильная.

Дифференциальная диагностика локализованной и распространенной дифтерии ротоглотки с ангинами кокковой этиологии представлена в таблице 2.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика локализованной и распространенной дифтерии с ангинами кокковой этиологии

Локализованная дифтерия зева	Ангины кокковой этиологии
Характер температурной реакции
Температура имеет различный характер. Она может быть нормальной, субфебрильной и высокой. Основное отличие температурной реакции – ее быстрое снижение, несмотря на продолжающийся процесс на миндалинах.	Острота возникновения и первоначальная выраженность температуры зависит от этиологии ангины: для стрептококковых ангин характерно рез­кое и значительное повышение температуры до 39 –40° в течение 1 –3 дней; стафилококковые ангины чаще начинаются при субфебрильной или нормальной температуре. Не обязательно соответствие первоначальной температуры величине патологического выпота на миндалинах, но в дальнейшем она следует выраженности местных воспалительных изменений.
Общая интоксикация
выражена умеренно и проявляется головной болью, вялостью, снижением аппетита. Отмечается бледность кожных покровов.	может быть выражена значительно и проявления ее более разнообразны: головная боль, озноб, рвота, бред. Отмечается возбуждение. Для стрептокок­ковых ангин характерен яркий румянец лица, блеск глаз, яркость и сухость губ.
Характер местного воспалительного процесса
а) увеличение миндалин
главным образом за счет отека, рельеф миндалин сглаживается, темпы увеличения быстрые	преимущественно за счет инфильтрации, структура их поверхности выражена отчетливо, темпы увеличения более медленные.
б) гиперемия миндалин и небных дужек
чаще умеренная, равномерная, с цианотичным оттенком и четкими границами. При сочетании с ОРВИ может наблюдаться более разлитая и яркая гиперемия миндалин, небных ду­жек и неба, а также задней стенки глотки, их зерни­стость, сочность инъекция сосудов.	чаще яркая, разлитая или отграниченная, отмечаются участки более выраженной гиперемии и инфильтрации.
в) боль в горле при глотании
слабая	интенсивная, больше выражена при стрептококковых ангинах.
г) реакция тонзиллярных лимфоузлов:
умеренно увеличены, слабо болезненны.	увеличены умеренно (или более значительно при повторных ангинах), болезненны, болезненность более выражена при стрептококковых ангинах.
д) характер налетов
Островчатая форма	Фолликулярная ангина
На поверхности миндалин располагаются единичные или множественные островки налета размером от булавочной головки до чечевичного зерна, плотной консистенции, снимаются с трудом (таким изменениям в зеве соответствует кратковре­менная невысокая температура, общее состояние на­рушено мало)	Гнойное расплавление (микро­абсцессы) фолликулов. Нагноившиеся фолликулы появляются повторно вслед за каждым повышением температуры (изменениям в зеве соответствует чаще высокая и более длительная температура, иногда с размахами, значительное нарушение общего состояния)
Пленчатая форма	Лакунарная ангина
Фибринозная пленка, занимающая часть или всю поверхность миндалины. Особенности фибринозного налета при дифтерии: плотная консистенция (не растирается); расположение преимущественно на выпуклой по­верхности миндалин; в начальном периоде (первые часы или сутки) – белесоватый нежный налет с гладкой поверхностью, может легко сняться без кровоточивости; быстрое уплотнение и утолщение пленки, поверхность остается гладкой, снятие удается с трудом, сопровождается кровоточи­востью; тенденция к появлению новой пленки на месте снятой; тенденция к распространению по поверхности миндалин и за ее пределы, а также к образованию гребешковых выпячиваний и складок.	Гнойный выпот по ходу лакун – точечный, полосчатый, сливающийся в островки раз­личного размера и формы или в сплошной налет на поверх­ности миндалин. Такой налет состоит из гноя, детрита, он неравномерной толщины (более толстый над лакунами), рыхлый, легко снимается и растирается. Фибринозный или частично фибринозный выпот. В наложениях, состоящих из гноя и детрита, могут быть более или менее плотные участки, пропитанные фибрином. Налет грубый, неравномерной толщины и неоднородной окраски. При снятии плотных участков отмечается кровоточивость. Растирается частично. Некротический налет иногда бывает трудно отличить от дифтерийного, если некротические массы пропитаны фибри­ном и основной дифференциальный признак некроза – дефицит ткани в первые дни замаскирован и становится оче­видным лишь при отторжении поверхностных наложений. Следует обращать основное внимание на несоответствие между большими размерами налетов и отсутствием выра­женного отека миндалин и дужек. Тенденция к слиянию нале­тов, а также частично фибри­нозный или фибринозный характер наблюдается при повторных ангинах, особенно при обострении хронического тон­зиллита.
Эффект антибиотикотерапии
Отсутствует. Температура снижается независимо от лечения антибиотиками, местный процесс может продолжаться, независимо от лечения.	При стрептококковых ангинах наблюдается быстрый эффект, особенно от пенициллина (в/м) – нормализация температуры, уменьшение интоксикации и болевой реакции через несколько часов, ликвидация местного процесса в течении 1-3 дней. При стафилококковых ангинах эффект от пенициллина может быть слабым или отсутствовать; хороший эффект отмечается на антибиотики ши­рокого спектра действия.
Эффект лечения противодифтерийной сывороткой
через 24 часа	отсутствует