Лечение обезвоживания

Обезвоженность– состояние, возникающее при острых кишечных инфекциях при развитии секреторных диарей вследствие потери воды и солей, но может развиваться и при других заболеваниях, сопровождающихся потерей жидкости или при ограничении введения жидкости.

Потребность организма в воде определяется в основном ее потерями. Основное количество жидкости поступает в организм с жидкой пищей, небольшое количество воды образуется в результате окислительно-восстановительных процессов. Выделяется вода через почки, легкие, кишечник и кожу. Потребление воды регулируется чувством жажды. Чувство жажды развивается у взрослого человека при дефиците воды в количестве 1–1,5% массы тела. Функция почек у детей первых месяцев жизни незрелая. Почечная экскреция воды и солей ограничена низкой величиной гломерулярной фильтрации. Но выделение воды через легкие, кожу, кишечник относительно больше у детей раннего возраста, чем у взрослых (табл. 1). Оно может достигать половины и более принятой воды (при одышке, потении и т. п.). Обычно потеря воды при дыхании и за счет испарения с поверхности кожи у детей составляет 1 г/кг·ч. Суточный диурез у детей в возрасте 1 месяца. составляет 100–350 мл, у детей 6 мес. – 250–500 мл, к 1 году – 300–600 мл, 10 лет – 1000–1300 мл, в среднем 2– 2,2 мл/кг·ч. В расчете на 1 кг массы тела ребенку первого года жизни требуется 100–150 мл воды в сутки. Ограниченные возможности регуляции водно-солевого обмена у детей раннего возраста служат причиной неустойчивости водного обмена со склонностью к развитию симптомокомплекса дегидратации (эксикоза), а также гипергидратации (отечного синдрома). Общий баланс воды у детей и взрослых, в миллилитрах представлен в таблице 5.

Таблица 5. Общий баланс воды у детей и взрослых, в миллилитрах (по Ю. Е. Вельтищеву, 1983)

Показатель	Ребенок с массой тела, кг		Взрослый
	менее 10	10–40
Потери воды:
через почки	200–500	500–800	800–1200
через кишечник	25–40	60–100	100–200
неощутимые потери	75т- 300	300–600	600–1000
Всего	300–840	860–1500	1500–2400
Поступление воды:
абсолютные величины	320–850	830–1500	1500–2400
в расчете на 1 кг массы	150–120	120–70	40–50

Различают три разновидности обезвоживания (эксикоза), что чаще соответствует трем степеням обезвоживания и обусловлено состоянием осмотического давления плазмы, определяющимся в основном содержанием натрия.

При гипертоническом (гипернатриемическом, вододефицитном) виде обезвоживания повышается осмотическая концентрация плазмы, клетки теряют воду, которая перемещается в кровь в связи с повышением в ней уровня натрия. Возникает внутриклеточное обезвоживание.

Гипотонический (гипонатриемический, соледефицитный) вид обезвоживания обусловлен снижением натрия во внеклеточной жидкости, что вызывает передвижение жидкости из внеклеточного пространства в клетку. В результате этого имеет место ангидремия, тканевая гипоксия, гипокалиемия, гиповолемический шок.

Изотонический (изонатриемический) вид обезвоживания наблюдается в тех случаях, когда потеря солей натрия и воды из внеклеточной жидкости равномерны.

Степень обезвоживания организма определяется степенью потери массы тела за короткий срок. Если не удается выяснить дефицит массы тела, оценка степени обезвоживания должна основываться на клинических критериях (табл. 2). Клиническая оценка обезвоживания проводится на основании следующих симптомов:

1. Состояния тургора ткани;

2. Степени увлажненности слизистых;

3. Состояния периферической и центральной гемодинамики (цвет кожного покрова, периферическая температура тела, частота дыхания и пульса в мин, уровень артериального давления);

4. Диуреза;

5. Состояния сознания.

Количественная оценка обезвоживания

1 способ – взвесить больного в момент осмотра и отнять вес больного до болезни. К сожалению, вес до болезни, как правило, больные не знают, поэтому используют другой способ.

2 способ – клинической оценки симптомов обезвоживания с выходом на процент потери массы тела (таблицы 6 и 7).

Таблица 6. Клиническая оценка симптомов обезвоживания

	А	В	С
Симптомы
Общее состояние	Хорошее, бодрое	Возбужденное, беспокойное	Летаргическое или бессознательное, вялое
Глаза	Нормальные	Запавшие	Очень запавшие и сухие
Слезы	Есть	Отсутствуют	Отсутствуют
Слизистые рта, язык	Влажные	Сухие	Очень сухие
Жажда	Пьет нормально, жажды нет	Пьет с жадностью, жажда.	Пьет плохо или не может пить
Эластичность кожи	Расправляется быстро	Расправляется медленно	Расправляется очень медленно
Оценка обезвоживания	Нет признаков обезвоживания	Выраженное обезвоживание	Тяжелое обезвоживание
Потеря ОЦК	10%	15%–20%	20% и более
% потерь массы тела	1%–5%	6%– 9%	10% и более
Метод коррекции	Оральная регидратация	Инфузионная регидратация

Таблица 7. Оценка тяжести эксикоза у детей с острыми кишечными инфекциями (Методические рекомендации института эпидемиологии МЗ СССР, 1988)

Показатель	Степень эксикоза
	острая потеря массы тела
	I – до 5 %	II - до 9 %	III – 10 % и более
1	2	3	4
Стул	Нечастый (3–5 раз), жидкокаловый	До 10 раз в сутки, энтеритный	Свыше 10 раз, водянистый, обильный
Рвота	Редкая	Повторная	Многократная
Общее состояние	Нетяжелое	От средней тя жести до тяжелого	Очень тяжелое
Жажда	Умеренная	Резко выражена	Может отсутствовать
Тургор ткани (по кожной складке)	Сохранен	Складки кожи расправляются медленно	Складки кожи не расправляются -
Большой родничок	Выполнен	Умеренно западает	Резко западает
Слизистая рта, конъюнктива глаз	Влажные	Суховаты, гиперемированы	Сухие, яркие
Глазные яблоки	Норма	Мягкие	Западают
Цианоз	Отсутствует	Умеренный	Резко выражен
Тоны сердца	Громкие	Приглушены	Глухие
Ритм сердца	Нормальный	Тахикардия умеренная	Тахикардия выраженная
Артериальное давление	Норма	Диастолическое повышено	Снижено
ЦВД	Норма	Снижено	Отрицательное
Конечности	Теплые	Холодные	Очень холодные
Температура тела	Различная	Чаще повышена	Снижение температуры тела
Диурез	Сохранен	Снижен	Ниже 10 мл/ч
Дыхание	Норма	Умеренно уча щено -	Токсическая одышка
рН	Норма	7,3 и ниже	Резко снижено
BE	Норма	-10	Ниже -20

Первая степень (дефицит массы тела составляет 5 %) клинически проявляется сухостью слизистых губ, полости рта, жаждой, беспокойством ребенка. Тахикардия не соответствует температуре тела, наблюда­ется урежение мочеиспускания. Артериальное давление нор­мальное, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, тоны сердца нормальные, большой родничок не западает. Может быть гипертермия.

Вторая степень (потеря массы составляет от 5 до 9 %) может быть подразделена на степень IIА и степень IIБ. При степени IIА потеря массы составляет 6–7%. Она характеризуется вялостью, адинамией. Отмечается снижение эластичности кожи и тургора тканей, бледность кожных покровов с сероватым оттенком, похолодание ко­нечностей, тахикардия, приглушение сердечных тонов, уменьшение количества мочеиспусканий. При IIБ степени потеря массы составляет 8–9%. Более выраженная вялость, кожа собирается в плохо расправляемую складку, заостряются черты лица, отмечается западение глазных яблок и большого родничка. Кожные покровы с цианотичным от­тенком, конечности холодные. Тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено, пульс частый слабого на­полнения и напряжения. Выражена мышечная гипотония и гипорефлексия. Температура тела имеет тенденцию к снижению. Дыхание учащено. Развивается олигурия.

При третьей степени (дефицит массы составляет 10% и более) гемодинамические нарушения соответствуют гиповолемическому шоку. Признаки эксикоза II степени становятся более выраженными. Состояние ре­бенка крайне тяжелое, нарушается сознание (сопор). На­блюдается токсическая одышка, заостряются черты лица, глазные яблоки и большой родничок западают, резко снижен тургор тканей (кожная складка не расправляется в течение 2–3 мин). Пульс и артериальное давление не определяются. Развивается анурия (рис. 3, 4, 5).

Рис. 3-4. Выражение лица при обезвоженности

Качественная оценка обезвоживания. Объективным критерием качественной оценки обезвоживания, т.е. характера обезвоживания, является показатель осмолярности плазмы, определяемый осмометром. В норме осмолярность плазмы составляет 275–295 миллиосмоль/л. Если осмолярность плазмы нормальная – это означает, что потеряно равное количество воды и соли по отношению к плазме – это изотонический тип обезвоживания или изоосмолярный, необходимо вводить изотонические растворы.

Если осмолярность плазмы выше нормы, следовательно, преобладали потери воды: соль не терялась или терялась очень мало по отношению к плазме (пот, температура, одышка, понос) – это гипертонический - или гиперосмолярный или вододефицитный тип обезвоживания, необходимо вводить растворы глюкозы.

Если осмолярность плазмы ниже нормы, следовательно, потери были обусловлены солями, и в меньшей степени водой (рвота, понос) – это гипотонический, гипоосмоляряый или соледефицитный тип обезвоживания, вводится больше солевых растворов.

Эксикозу при острых кишечных инфекциях сопутствует гипокалиемия. Потери калия пропорциональны водянистости стула, развитию гипокалиемии способствует и недостаточное поступление его с пищей. Клинически гипокалиемия проявляется снижением нервно-мышечной возбудимости, адинамией, гипорефлексией, мышечной гипотонией, мете­оризмом, парезом кишечника, глухостью сердечных тонов, в ряде случаев развивается аритмия. На ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т, снижение и уплощение зубца Т, смещение интервала S–Т.

Диагностика. Основана на клинических проявлениях и лабораторных данных. Информативным критерием для уточнения вида обезвоживания является уровень электролитов, показатель гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД). Уровень мочевины крови дает представление о состоянии гомеостатической функции почек. Уровень белка плазмы крови, с одной стороны, свидетельствует о степени дегидратации, с другой – о нарушении белкового обмена.

При вододефицитном эксикозе уровень натрия и общего белка в сыворотке крови, гематокрит и гемоглобин повышены. Экскреция натрия с мочой увеличена, что определяет высокую плотность мочи.

При соледефицитном обезвоживании показатель гематокрита повышается на 10–12 % в сравнении с возрастной нормой, уровень натрия снижается, уровень белка увеличивается до 80 г/л. Имеет место гипокалиемия, мочевина увеличена. В анализе мочи отмечаются высокая плотность, наличие белка, ацетона, глюкозы, ЦВД снижено (при шоке до 0 мм водного столба).

При изотоническом обезвоживании концентрация натрия в сыворотке крови нормальная, показатели общего белка умеренно повышены.

При I степени обезвоживания имеется тенденция к сгущению крови, ЦВД изменяется мало. При II и III степени наблюдается выраженное сгущение крови с полицитемией, повышением уровня гемоглобина и гематокрита, умеренной гипокалиемией, метаболическим ацидозом, повышением мо­чевины.

Лечение. Проводится параллельно с лечением основного заболевания или устранением причин эксикоза. Регидратационная терапия проводится в два последовательных этапа.

Первый этап – этап первичной регидратации организма. На этом этапе ликвидируется водно-солевой дефицит, который образовался у больного ко времени его первого осмотра. Объем первичной регидратации ЖВО (жидкости для возмещения обезвоженности организма) определяется по степени дегидратации или, точнее, по соответствующему ей дефициту массы тела. Объем ЖВО, независимо от возраста больного, тяжести заболевания и способа предстоящего введения жидкости, рассчитывается, исходя из следующего положения: для возмещения дефицита массы тела в 1% необходимо ввести жидкости в объеме 10 мл/кг массы тела.

Подобный расчет ведется по формуле: объем ЖВО (в мл)=РхДх10, где Р - фактическая масса тела в кг к началу лечения, Д – дефицит массы тела в %. 10 - коэффициент пересчета.

Второй этап - этап поддерживающей регидратации организма – начинается вслед за первым этапом и продолжается до выведения больного из состояния обезвоженности. Предназначен для возмещения продолжающихся на фоне лечения патологических потерь жидкости, прежде всего с жидким стулом. Объем поддерживающей регидратации рассчитывается с учетом предполагаемых или установленных (измеренных) объемов патологических потерь жидкости в соответствии с фактиче­ской массой тела больного. На этом этапе регидратационная терапия также имеет некоторые особенности, зависящие от методики ее проведения и возраста больного.

Жидкость продолжающихся патологических потерь (ППП) рассчитывается в динамике наблюдения за больным и состоит из:

1. Гипертермия - на каждый 1°С свыше 37°С более 6 часов – 10 мл/кг/сутки.

2. Одышка - на каждые 20 дыханий больше возрастной нормы 15 мл/кг/сутки.

3. При продолжающимся поносе: умеренном - 40 мл/кг/сутки, сильном – 50–90 мл/кг/сутки и профузном – 100–120 мл/кг/сутки.

4. При парезе кишечника II степени – 20 мл/кг/сутки и III степени – 40 мл/кг/сутки.

5. При продолжающейся рвоте – от 10 до 30 мл/кг/сутки.

Установлено, что примерный объем стула у больных с водянистыми диареями (одна дефекация) у детей младше 2-х лет составляет 50–100 мл, старше 2-х лет – 100–200 мл и у взрослых – 200–500 мл. Объемы рвотных масс не превышают 10–15% от объема стула. Оптимальным являются измерение объема испражнений, что обычно проводится у больных холерой с использованием специальных кроватей.

Восполнение физиологических потребностей (ФП) организма в жидкости нужно начинать уже на этапе первичной регидратации и продолжать до ликвидации диареи, стараясь при этом максимально приблизиться к естественному восполне­нию. У новорожденных до 1 месяца такая потребность достигает 140– 130 мл/кг массы тела в сутки, у детей 2–3 месяцев – 130–120 мл/кг, 4–5 месяцев – 110 мл/кг, 6–7 месяцев – 100 мл/кг, 8–12 месяцев – 100–90 мл/кг, 1 года–2 лет – 80 мл/кг, 3–6 лет – 70 мл/кг, 7–9 лет – 60 мл/кг, 10–14 лет – 50-40 мл /кг. Потребность взрослых в жидкости в норме не превышает 30–40мл /кг в сутки.

На догоспитальном этапе назначается оральная регидратация. В настоящее время она является одним из основных методов лечения ОКИ, протекающих с эксикозом I, II степени, и ведущим методом лечения водянистых диарей (наряду с энтеросорбентами) в остром периоде болезни. Метод направлен на восстановление водно-минерального обмена, нарушенного в результате повышенной секреции и сниженной реабсорбции воды и электролитов в кишечнике. С этой целью используется целый ряд глюкозо-солевых растворов (регидрон, цитроглюкосалан, оралит, гастролит и др.), содержащих, кроме глюкозы, соли натрия и калия в соотношениях, адекватным таковым при потерях жидкости с рвотой и диареей. Установлено, что глюкоза способствует переходу ионов натрия и калия в эпителиоциты, восстановлению нарушенного водно-солевого баланса и нормализации обменных процессов. Состав растворов представлен в таблице 8.

Таблица 8. Состав разных глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации

Состав	Вид раствора
	Регидрон	Глюкосалан	Оралит	Гастролит
Натрия хлорид	3,5 г	3,5 г	3,5 г	0,3 г
Натрия бикарбонат	-	2,5 г	-	1,25 г
Натрия цитрат	2,9 г	-	4,0 г	-
Калия хлорид	2,5 г	1,5г	2,5 г	0,75 г
Глюкоза	10,0 г	20,0 г	40,0 г	16,25 г
Питьевая вода	1л	1л	1л	1л

В домашних условиях самый простой регидратационный раствор, содержащий калий, готовится следующим образом: в один стакан апельсинового сока (он содержит 1,5 г калия хлорида), добавляют 0,5 чайной ложки поваренной соли (3,5 г натрия хлорида) и 1 чайную ложку питьевой соды (2,5 г натрия бикарбоната), после чего остуженной кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 литра.

Пероральная регидратация проводится в II этапа

1 этап (первые 6 часов от начала лечения) – направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения. При отсутствии данных о динамике веса ребенка процент его снижения и соответственно степень эксикоза можно установить по соответствующим клиническим признакам. Количество необходимой жидкости на I этапе – от 50 мл/кг до 80 мл/кг и 100 мл/кг за 6 часов (соответственно при I и II степенях эксикоза). Ориентировочный расчет жидкости представлен в таблице 9.

Таблица 9. Ориентировочные объемы жидкости для пероральной регидратации у детей разного возраста

Масса тела, кг	Количество раствора при обезвоживании, мл
	I степень		II степень
	Регидрон	Глюкосалан	Оралит	Гастролит
5	42	250	66	400
10	83	500	133	800
15	125	750	200	1200
20	167	1000	266	1600
25	208	1250	333	2000

II этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости. Проводится последовательно по одинаковым временным интервалам, равномерно распределяя вводимую жидкость на 6-часовой интервал. В среднем, объем жидкости, вводимой на этом этапе, 80–100 мл/кг в сутки. Длительность регидратации – до прекращения потерь жидкости.

Эффективность пероральной регидратации во многом зависит от пра­вильной техники ее проведения. Основной принцип - это дробность введения жидкости. На первом этапе количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, выпаивается дробно по 1/2 чайной – 1 столовой ложке через каждые 5–10 минут. При наличии одно – двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5–10 минут и затем вновь продолжается.

Второй принцип - определение оптимального состава жидкости. У детей раннего возраста (до 3-х лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, и др.) в соотношении:

1:1 – при выраженной водянистой диарее;

2:1 – при потере жидкости, преимущественно со рвотой;

< 1:2 – при потере жидкости с перспирацией (при гипертермии и умеренно выраженном диарейном синдроме); при синдроме энтероколита при инвазивных ОКИ, когда эксикоз связан не столько с потерей жидкости, сколько с перераспределением ее между клеткой и внеклеточным пространством. Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать).

Пероральную регидратацию можно проводить не только в стационаре, но и дома (под наблюдением врача и медсестры), на пунктах пероральной регидратации.

Обычно осуществляет ее мать ребенка или другое ухаживавшее за ребенком лицо. Пероральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом без иглы или пипеткой (капать за щечку). При отказе от питья, пероральную регидратацию можно проводить с помощью капельницы через желудочный зонд. Пероральная регидратация тем эффективней, чем раньше начата, поэтому каждая мать должна быть знакома с принципами ее проведения и иметь в своей аптечке регидрон, имеющийся в продаже.

Эффективность пероральной регидратации оценивается по:

• уменьшению объема потерь жидкости (с рвотой и жидким стулом);

• прибавке массы тела;

• исчезновению клинических признаков обезвоживания;

• нормализации диуреза, показателей КЩС,

• улучшению общего состояния ребенка.

При проведении пероральной регидратации обязательны:

• учет потерь жидкости со стулом и рвотными массами (взвешивать сухие и использованные пеленки);

• измерение температуры и количества выделенной мочи (следить за диурезом);

• регулярное взвешивание ребенка.

Все данные заносятся в специальный лист пероральной регидратации, который ведется медперсоналом или матерью ребенка и затем вклеивается в историю болезни. Врач подсчитывает объем суточных потерь и количество полученной путем регидратации и с питанием жидкости, а также вес ребенка (ежедневное взвешивание).

Пероральная регидратация прекращается:

1. при отсутствии эффекта, что проявляется нарастанием потерь жидкости со стулом и рвотой, нарастанием эксикоза, появлением и на­растанием олигурии; в таких случаях назначается инфузионная те­рапия;

2. при развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил ее проведения:

• повторная обильная рвота - при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно, через соску). Пероральную регидратацию на время прекращают, затем возобновляют;

• отеки - при избыточном введении растворов и неправильном соотношении солевых и бессолевых составов. В этих случая пероральную регидратацию растворов, содержащих натрий, прекра­щают и вводят диуретики в возрастных дозах.

Пероральная регидратация не показана:

при тяжелых формах обезвоживания (III степени) с признаками гиповолемического шока;

при развитии инфекционно-токсического шока;

при сочетании эксикоза (любой степени) и тяжелой интоксикации;

при наличии «неукротимой» рвоты, олигурии и анурии;

при наличии врожденного или приобретенного нарушения всасыва­ния глюкозы, проявляющегося в резком нарастании объема стула во время пероральной регидратации.

В этих случа­ях сразу назначается парентеральная инфузионная терапия, которая при пунктах 1, 3, 4 может сочетаться с пероральной регидратацией, если нет других противопоказаний.

Правильное и своевременное проведение пероральной регидратации позволяет избежать внутривенных вмешательств у 80-90% больных ОКИ и тем самым снизить многочисленные осложнения этого инвазивного способа терапии; сокращает число детей, нуждающихся в госпитализации (не менее чем в 2 раза); оно позволило снизить летальность детей от ОКИ в 2–14 раз (в разных странах).

Инфузионная терапия проводится при наличии следующих показаний:

1. При тяжелой степени обезвоживания (9 -10% и более), при наличии у ребёнка гиповолемического шока.

2. Декомпенсированного инфекционно - токсического шока.

3. Сочетание обезвоживания любой степени с тяжелой интоксикацией.

4. Олигурия, анурия, не исчезающие на фоне оральной регидратации.

5. Неукротимая рвота, не исчезающая после промывания желудка.

6. Нарастание объема стула в течение 2-х дней от начала оральной регидратации.

7. Неэффективность оральной регидратации в течение суток.

Парентеральное введение жидкости проводится в два этапа. Оно непременно должно сочетаться с введением жидкости per os.

1 этап - первичная регидратация. В этот период вводится ЖВО. У детей раннего возраста этот период составляет 6 часов. У детей старшего возраста и взрослых – 3 часа. На первом этапе регидратационной терапии инфузионным способом больных с обезвоженностью организма свыше 7% массы тела требуется экстренная коррекция нарушений – ускоренное введение части ЖВО с последующим замедлением инфузии. Жидкость возмещения объема определяется по формуле:

ЖВО = m × Д потери × 10 = мл раствора,

где m - фактическая масса тела в момент осмотра.

Д - дефицит массы тела в %.

Внутривенные вливания жидкости продолжаются:

детям раннего возраста – 6–8 часов (фаза экстренной коррекции – первый час, за который инфузия стартового раствора ведется со скоростью 20–30 мл/кг массы тела, что соответствует 7-10 каплям/кг массы тела в минуту.

детям среднего возраста – 3–6 часов (фаза экстренной коррекции – первые 30 минут, за это время вводится 30мл/кг массы тела стар­тового раствора – около 20 капель/кг массы тела в минуту);

подросткам и взрослым – 2–4 часа (фаза экстренной коррекции – первые 30 минут, в течение которых вводится половина ЖВО – примерно 1–1,5 мл/кг в мину­ту).

Используются, в основном, солевые растворы: трисоль (5г NaCl, 4г – натрия гидрокарбоната, 1г калия хлорида, растворенных в литре апирогенной воды), квартасоль (4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида. 2,6 г натрия ацетата, 1г натрия гидрокарбоната на 1 литр апирогенной воды), ацесоль (5г натрия хлорида, 2г натрия ацетата, 1г калия хлорида на 1 литр апирогенной воды), хлосоль (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 литр апирогенной воды). Рингера лактат или раствор Хартмана. По рекомендации экспертов ВОЗ предпочтительным раствором является раствор Хартмана в состав которого входит натрия хлорид (6,2 г), натрия лактат (3,3 г), калия хлорид (0,3 г), магния хлорида (0,1 г), натрия гидрокарбоната (0,3) в литре раствора с осмолярностыо 271 ммоль/л. Для внутривенной регидратаиии детей первого года жизни с обильным водянистым стулом наиболее подходит PCRS (paediatrics cholera replacement solution), который идеально сбалансирован по электролитному составу. В случае гиперкалиемии применяется дисоль (на 1 литр апирогенной воды 6 г натрия хлорида и 2 г натрия ацетата).

При тяжелой степени обезвоживания (III ст.) первый этап регидратации проводят в 2 фазы:

I фаза – экстренной коррекции – 20 мл/кг в течение 1 часа для детей до года, что соответствует 7–10 каплям/кг массы в мин. Более старшим детям – со скоростью 30 мл/кг массы тела или около 20 капель/кг массы тела в минуту за 30 минут. Подросткам и взрослым в течение 30 мин. вводится половина ЖВО или примерно 1–1,5 мл/кг/мин.

II фаза - поддерживающая терапия до рекомендуемого времени для введения остального объема ЖВО в зависимости от возраста. Дальнейшая скорость инфузии жидкости больным всех возрастов рассчитывается по формуле: r = v : 3у, где: r -число капель в мин., v - объем инфузионного раствора (часто ЖВО, оставшееся по­сле экстренной коррекции), у - заданное время инфузии в часах (время введения ЖВО за вычетом времени экстренной коррекции).

Контроль эффективности внутривенной регидратационной терапии предусматривает:

исчезновение клинических признаков обезвоженности;

прибавление массы тела;

мониторинг вводимой и теряемой жидкости с определением водного баланса;

положительная динамика в содержании электролитов плазмы, мочевины и показателей КОС;

изменение гемоконцентрации в положительную сторону, особенно снижение гематокрита;

динамические показатели ЦВД с определением каждые 6 часов.

Схема экстренной коррекции при тяжелом обезвоживанииЮ рекомендуемая ВОЗ представлена в таблице 10.

Таблица 10.Схема экстренной коррекции при тяжелом обезвоживании

Возраст	30 мл/кг в течение	70 мл/кг в течение
До 12 месяцев	1 час	5 часов
Старшие дети	30 минут	2,5 часа
Взрослые	30 минут	2,5 часа

Расчет числа капель в минуту:

Количество капель в минуту = V/3 * Т

где V-необходимый объём (мл), Т- время введения раствора (мин)

Компенсация потерь.

ЖВО – компенсируется солевыми растворами.

ПП – (диарея, рвота) компенсируют солевыми кристаллоидами.

Появление отечности вокруг глаз является признаком гипергидратации. В этих случаях оральное и внутривенное введение жидкости должно быть прекращено. Процедура возобновляется, если вновь появляются признаки обезвоживания, то есть будет продолжаться диарея. Коррекция потерь (регидратация).

Регидратация предусматривает введение трех объемов жидкости.

После каждой дефекации эти потери восполняются питьем в объеме: детям до 2 лет – после каждой дефекации 50–100 мл жидкости; старше 2 лет – 100–200 мл; взрослым – 200–500 мл.

Физиологические потребности (таблица 11 и 12). Нужно знать суточную потребность организма в жидкости мл/кг в сутки. Вводится жидкость каждые 6 часов из расчета 1/4 от суточного объёма.

Таблица 11.Физиологическая потребность организма в жидкости (мл/кг/сут) в зависимости от возраста:

2 дня – 25	4-6 мес. – 100
3 дня – 40	6-12 мес. –90
7 дней – 90	2 года – 100–110
10 дней – 120	6 лет – 90–100
12 дней – 140	10 лет – 70–85
1–2 мес. – 130	14 лет – 50–60
2–3 мес. – 120	18 лет – 40–50
3–4 мес. – 110	Взр. – 35–40

Таблица 12. Физиологическая потребность организма в жидкости (мл / сут) в зависимости от массы тела

Масса(кг) ФП (мл)	7 630	7,5 670	8 710	8,5 750	9 800	9,5 850	10 900
Масса(кг) ФП (мл)	11 950	12 1000	13 1100	14 1200	15 1300	16 1340	17 1410
Масса(кг) ФП (мл)	18 1480	19 1550	20 1600	22 1750	24 1850	26 1990	28 2110
Масса(кг) ФП (мл)	30 2200	32 2340	34 2380	36 2480	38 2560	40 2640	42 2780
Масса(кг) ФП (мл)	44 2810	46 2900	48 2950	50 3000	55 3070	58 3100	60 3200

Схема распределения вводимых объемов жидкости в течение первых суток представлена в таблице 12.

Таблица 12. Схема распределения вводимых объемов жидкости в течение 1 -х суток лечения

0°°- 6°°	6°°- 12°°	12°°-18°°	18°°-24°°	ФП
ЖВО				1/4ФП
	Пп 1			1/4 ФП
		Пп 2		1/4 ФП
			Пп 3	1/4ФП

К концу первых суток больной должен быть компенсирован. Эффект от лечения отсутствует, если ЖВО вводится более 6 часов, если не успевают восполняться продолжающиеся потери (диарея, рвота) и не обеспечивается физиологическая потребность организма в жидкости.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1