Лечение больных дифтерией

Главным в лечении всех форм дифтерии является нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противо­дифтерийной сывороткой. Лечение локализованных и распространенных форм дифтерии ограничивается введением сыворотки. В комплексном лечении больных токсической дифтерией и крупом, кроме того, необходимо проводить патогенетическую терапию, обеспечить строгое соблюдение режима, тщательный квалифицированный уход и диету.

Сывороточная терапия. С лечебной целью применяется высокоочищенная лошадиная гипериммунная сыворотка «Диаферм». В каждой упаковке имеется «Наставление по применению противодифтерийной сыворотки», в котором изложена техника применения препарата, предусматривающая профилактику шока или анафилактической реакции (метод дробного введения). Этот метод применяется только перед введением первой дозы сыворотки. Дозы введения противодифтерийной сыворотки представлены в таблице 3.

Таблица 3 Дозы введения противодифтерийной сыворотки

Форма дифтерии	Первая доза	На курс лечения
	в тысячах антитоксическ. ед.
Локализованная дифтерия зева островчатая пленчатая	10-15 15-30	10-20 20-40
Распространенная дифтерия зева	30-40	50-60
Субтоксическая дифтерия зева	40-50	60-80
Токсическая дифтерия зева I степени II степени III степени	50-70 60-80 100-120	80-120 150-200 250-350
Гипертоксическая дифтерия зева	100-120	не более 450
Локализованная дифтерия носоглотки	15-20	20-40
Локализованный круп	15-20	30-40
Распространенный круп	30-40	60-80 (до120)
Локализованная дифтерия носа половых органов глаз кожи	10-15 10-15 10-15 10	20-30 15-30 15-30 10-30

Принципы лечения противодифтерийной сывороткой:

1) максимально раннее введение сыворотки, особенно у больных токсической дифтерией; при наиболее тяжелых формах токсической дифтерии оптимальным сроком введения сыворотки считаются первые часы заболевания, введение сыворотки в 1-й и 2-й день болезни не гарантирует от наступления осложнений, а при гипертоксической и геморрагической формах – от летального исхода; при локализованной и распространенной формах введение сыворотки в течение первых 2 –3 дней болезни предупреждает развитие осложнений;

2) дозы сыворотки для первого введения и на курс лечения определяются формой дифтерии: при поздних сроках начала лечения первоначальная доза сыворотки увеличивается до 1/3 той дозы, что указана в схеме;

3) кратность введения определяется формой дифтерии: при локализованной и распространенной дифтерии зева, но­са и редких локализаций и ранних сроках начала терапии можно ограничиться однократным введением сыворотки; при задержке таяния налетов через сутки ее вводят повторно; при токсической дифтерии сыворотку нужно вводить в тече­ние 2–4 дней, причем при II и III степени – 2 раза в сутки в течение первых 2 –3 дней лечения;

4) при токсической дифтерии первая доза составляет 1/3 или 1/2 от курсовой, в течение первых двух суток больной получает около ³/₄ всей дозы; лечение заканчивается к моменту значительного уменьшения токсикоза, налетов, отека зева и подкожной клетчатки;

5) лечение крупа: начальные дозы при I -стадии – 15 –20 тыс. АЕ, II стадии – 20 –30 тыс. АЕ, III стадии – 30 –40 тыс. АЕ; через 24 часа дозу повторяют, в последую­щие дни ежедневно следует вводить половинную дозу сыворотки. При локализованном крупе сыворотку вводят 2 –3 ра­за на протяжении 24 –36 часов, при более тяжелых формах – в течение 2 –3 дней подряд до исчезновения или значи­тельного уменьшения стенотических явлений;

6) при установлении диагноза дифтерии после ликвидации местного процесса введение сыворотки не показано.

Тактика врача в решении вопроса о введении противодифтерийной сыворотки по клиническому подозрению на дифтерию зависит от того, какая форма дифтерии по тяжести предполагается. При подозрении на токсическую дифтерию сыворотку вводят немедленно. При подозрении па локализованную дифтерию выжидание возможно при условии постоянного наблюдения в стационаре. При подозрении на дифтерийный круп введение сыворотки оправдано, если подозрение на дифтерийную природу крупа не снимается после проведения энергичной отвлекающей, противовоспалительной и противоотечной терапии, которая при крупе вирусной этиологии обычно приводит к уменьшению стеноза и восстановлению звучности голоса. Обнаружение дифтерийных микробов у больного с клиническим подозрением на дифтерию, установление его контакта с больным дифтерией или носителем токсигенных коринебактерий дифтерии являются доводами в пользу вве­дения противодифтерийной сыворотки. Отсутствие прививок против дифтерии расценивается как аргумент в пользу ран­него введения противодифтерийной сыворотки.

С целью подавления жизнедеятельности возбудителя дифтерии применяются антибактериальные препараты: макролиды,перорально при локализованной форме дифтерии, пенициллинового и цефалоспоринового ряда парентерально при тяжелых формах заболевания, в возрастной дозировке, курсом 7-10 дней.

При упорном носительстве дифтерийной палочки назначают эритромицин и другие антибиотики.

Патогенетическая терапия токсической дифтерии. Комплексная патогенетическая терапия проводится в остром пе­риоде токсической дифтерии II и III степени, гипертоксической и геморрагической формы с целью дезинтоксикации, компенсации и нормализации значительных гемодинамических нарушений, отека мозга и недостаточности коры надпочечников. Эти лечебные мероприятия могут быть эффективными только при одновременной нейтрализации дифтерийного токсина специфической противодифтерийной сывороткой в дозах, соответствующих форме заболевания.

Патогенетическая терапия дифтерийного крупа. 1) Борьба с рефлекторным спазмом мышц гортани: охранительный режим, удлинение физиологического сна, пребывание на свежем воздухе, кислород, отвлекающие процедуры. 2) Наступление предасфиктической фазы крупа является показанием к оперативному вмешательству. При локализованном крупе показана продленная назофарингеальная интубация пластиковыми трубочками, при распространенном крупе А (дифтерия гортани и трахеи) возможна длительная назотрахеальная интубация пластиковыми трубочками, при нисходящем крупе показана трахеостомия с последующим удалением фибринозных пленок электроотсосом из гортани, трахеи и бронхов 3) Ввиду частого осложнения крупа пневмонией целесообразно раннее назначение антибиотиков.

Сроки постельного режима и выписки из стационара больных с неосложненным течением дифтерии представлены в таблице 4.

Таблица 4.. Сроки постельного режима и выписки из стационара больных с неосложненным течением дифтерии;

Форма дифтерии	Сроки постель­ного режима	Сроки пребыва­ния в стационаре
	в днях от начала заболевания
локализованная	7 –10	после 14
распространенная	14	после 21
субтоксическая	25	30 –35
токсическая: I степени	30	35 –40
II степени	30 –35	45 –50
III степени	45	55 –60

При развитии осложнении сроки постельного режима и пребывания в стационаре удлиняются в соответствии с их тяжестью и длительностью. Сроки выписки из больницы должны ставится также в зависимость от домашних условий и возможности врачебного наблюдения на дому.

Лечение дифтерийного миокардита. Соблюдение строгого постельного и охранительного режима имеют большее значение, чем лечение лекарственными препаратами. Из меди­каментозных средств назначают глюкозу в 25% растворе 20 –25 мл внутривенно ежедневно в течение 1 –2 недель с витамином С (натрия аскорбинат 5% раствор 1 – 2 мл), кислоту аденозинтрифосфорную (АТФ) в 1% раство­ре 0,5 –2,0 мл внутримышечно и кокарбоксилазу по 50 – 100 мг 1 –2 раза в день внутривенно с глюкозой или внутримышечно – ежедневно в течение 2 недель. Назначение сердечных гликозидов противопоказано в связи с поражением проводниковой системы сердца. При тяжелых миокардитах могут быть рекомендованы кортикостероидные гормоны. Преднизолон – в дозе 2 мг на кг массы (гидрокортизон – 4 мг на кг массы) в сутки в 2 –3 введения. Длительность курса 5 –7 дней. Для профилактики тромбоэмболических осложнений при тяжелых миокардитах назначают антикоагулянты под контролем протромбинового индекса и анализов мочи. Лечение дифтерийного миокардита требует длительного постельного режима. Расширение двигательных нагрузок в периоде выздоровления миокардита осущест­вляется очень постепенно. В последнее время шире стали использоваться искусственные водители итма ( по показаниям)

Лечение дифтерийного полирадикулоневрита. Больные распространенным полирадикулоневритом нуждаются в постельном режиме. Из медикаментов с самого начала назначают стрихнина нитрат, витамины В₁ и В₂ (пиридоксина гидрохлорид 1 –2,5% раствор по 1 –2 мл) в инъекциях, че­редуя их через день, прозерин в 0,05% растворе из расчета 0,1 мл на год жизни, но не больше 0,75 мл на 1 инъекцию подкожно 2 раза в день, галантамина гидробромид в 0,25% растворе от 0,1 до 0,7 мл детям, в 1% растворе от 0,25 до 1 мл взрослым подкожно в постепенно увеличивающихся дозах с учетом переносимости. Галантамина гидробромид мож­но сочетать с прозерином. Оксазил применяется внутрь и его целесообразно назначать в тех случаях, когда необходимо ограничить количество инъекций или продолжить лечение на дому. Его назначают 1 раз в день (во время еды) детям в возрасте 1 –2 лет по 0,001 –0,002 г, 2 –5 лет – 0,002 – 0,003 г, 6 –10 лет – 0,003 –0,005 г, 11 – 14 лет – 0,005 – 0,007 г, старше 14 лет – 0,007 –0,01 г. Длительность курса 15 –20 дней. В восстановительном периоде галантамина гидробромид и оксазил применяются в комплексе с физиотерапией и лечебной гимнастикой. Массаж, лечебную гимнасти­ку, диатермию, общий кварц, гальванизацию назначают по прекращении острых явлений. Больные распространенным полирадикулоневритом нуждаются в тщательном уходе, осо­бенно при нарушении функции глотания и дыхания. Им си­стематически проводят отсасывание слизи, скапливающейся в верхних дыхательных путях, а в случае необходимости пе­реводят на аппаратное дыхание. У больных с явлениями пареза мягкого неба кормление осуществляется полужидкой пищей и небольшими глотками. При нарушении глотания – через зонд. Подозрение на пневмонию – показание для энергичной антибактериальной терапии.