26. Дисморфофобическое расстройство. Дисморфофобический синдром.

Дисморфофобические рас-ва — опасения (дисморфофобия) или страстная убежденность (дисморфомания) наличия у себя физического недостатка, неприятного для других. Данный синдром свойствен преимущественно подростковому возрасту (чаще девочкам) - более 80 % случаев падает на период полового созревания.

Чаще всего недостаток видится у себя на лице - крупный уродливый нос (комплекс Сирано де Бержерака), оттопыренныe уши, круглое «как луна» лицо, большой рот, «некрасивая кожа» на лице и т. п. В других случаях опасения сосредоточены на фигуре: чрезмерная полнота или худоба, слишком большие ягодицы, толстые ляжки, кривые или тонкие, как соломинки, ноги. Среднего роста мальчики кажутся себе уродливо маленькими рядом с долговязыми акселерированными сверстниками. Рослые девочки, наоборот, переживают из-за того, что на них могут смотреть, как на уродливо длинных. Сюда относится также иные физические особенности: боязнь вспотеть, не удержать кишечные газы в общественном месте, боязнь исходящего от тела неприятного запаха пота, запаха от гениталий, изо рта.

Нестойкие, эпизодические дисморфофобические переживания пубертатного возраста встречаются и в норме. Они возникают в связи с реальными, но незначительными недостатками (невысокий рост, некрасивые ноги, нос с горбинкой и т. д.) и никогда не достигают бредовой убежденности, не определяют все поведение подростка, поддаются психотерапевтической коррекции, а по миновании пубертатного периода бесследно проходят.

О дисморфоманическом (дисморфофобическом) синдроме говорят в том случае если основные переживания больного сосредоточены на возможном физическом недостатке или уродстве, мысли о котором могут представлять собой мягкое расстройство (страхи, навязчивые и сверхценные мысли), отражающее болезненное отношение к реальному, но несущественному дефекту (легкая полнота, едва заметная асимметрия лица).

Нередко встречаются варианты бредовой дисморфомании, лишенные какого-либо реального основания. Помимо собственно идей физического недостатка, у страдающих дисморфоманией, как правило, наблюдаются идеи отношения (ощущение, что все окружающие замечают их дефект, потихоньку посмеиваются над ними), тоскливый фон настроения. Описывают постоянное стремление больных по секрету от окружающих рассматривать себя в зеркале ("симптом зеркала"), настойчивый отказ от участия в фотосъемках. Больные могут настаивать на проведении косметических операций.

Таким образом, в основе дисморфофобии и дисморфомании могут лежать действительные, но незначительные дефекты, отнюдь не создающие неблагоприятного отношения у окружающих.

27. Расстройства приема пищи: нервная анорексия и нервная булимия.

Нервная анорексия – синдром, х-ся преднамеренным чрезвычайно упорным стремлением к отказу от пищи и снижению массы тела.

Ведущий симптом – сверхценная или бредовая убежденность в избыточн. массе тела. Индекс массы тела Кветелета – 17,5 или ниже: соотн-е массы тела, выраж-й в кг, и квадрата величины роста, в метрах. Обязат-е симптомы: сверхценное или бредовое поведение, направл-е на снижение массы тела. Дополн-е: отрывочные сенситивные идеи отнош-я, толкования, анорексия или подавляемая булимия, соматоэндокринные рас-ва. Типично стремл-е перекармливать др., интерес к приготовл-ю блюд. Избегают высококал. пищи в присутствии людей. После еды вызывают рвоту, принимают слабит. Отнош-я с род-ми обычно сложные, психосекс. развитие затормож., хотя месячные нач-ся в среднем на год раньше, чем у сверстниц. Радикал лич-ти обсессивно-шизоидный, интеллект развит выше среднего. Больные старательны и успешны в учебе, избир-но общит-ны или замкнуты.

В основе анорексии - дисморфоманическая идея «излишней полноты» и как след-е – стремл-е к исправлению физич. «недостатка». На первых этапах аппетит длительно сохра-ся, а воздержание от еды эпизодически прорывается приступами переедания. Это может произвести обманчивое впечатление улучшения состояния (прибавка веса, восст-е менстр.), но затем закрепл-ся привычный х-р переедания, чередующийся с рвотами, приводящими к соматич. осложнениям.

Синдром нервной анорексии в своем развитии проходит три этапа: дисморфоманический, аноректический, кахектический.

Дисморфоманический этап нач-ся с искаженного воспр-я образа своего тела, при котором форм-ся «ужас ожирения», возникает установка на низкий вес. На этом этапе аппетит сохр-ся. Длит-ть его от 6 мес до 2–3 лет. Аноректический этап х-ся стойким и упорным ограничением в еде вплоть до полного отказа. На этом этапе часто присоед-ся дополнит-е способы борьбы с весом. Чувство постоянного голода может привести к гиперкомпенсаторным формам поведения: закармливание др., повыш.интерес к приготов-ю и др. Постепенно появл-ся и нарастают признаки соматоэндокринных нарушений: исчезновение подкожно-жировой клетчатки, олиго-, а затем аменорея, дистрофические изменения со стороны внутренних органов, выпадение волос и зубов, изменение биохимич.показателей крови. Длит-ть этапа от 6 мес. до 1,5 лет. Кахектический этап. Тяжелый дефицит веса, могут появ-ся трофические язвы, пролежни, «заеды» в углах рта, угасают витальные ф-ции. На первый план выходят астеноадинамические нарушения.

Различают 2 формы рас-ва: аскетическую (см.выше) и булимическую. Булимич. форма: больные прячут и воруют еду, тайно объедаются по ночам, затем вызывают рвоту. В лич-ти выражены депрес-но-истероидные черты, экстравертированность и склон-ть к завис-ти: наркомании... Потеря веса здесь меньше, течение легче, прогноз благоприятнее.

Психодинамика. Рас-во рассм-ся как реакция незрелой личности на преждевременные требования независимости и соц. или секс. активности. Выявл-ся неспособность психологич. отделять свою лич-ть от матер-й, страх заберем-ть, сдерживание секс. или агресс. побуждений. Психологич. защита использует двойное перемещение внутриличностного конфликта: путем соматизации и регресса к оральной фазе развития.

Симптоматика: 1. Происходит существенное уменьш-е массы тела как мин.на 25% 2. В преоблад-м больш-ве случаев пубертатного стремления к похуданию возн-т вторичная аменорея. 3. В поведении больных вначале обращает на себя внимание моторная и интеллект-я гиперакт-ть, нетипичная для людей со сниженным питанием

Возникновение болезни, личность, причины. Для возник-я забол-я обычно нет никаких резких перемен в судьбе или травм. Скорее речь идет о новых задачах, возникающих при физич. созревании и психосоц. развитии. Ситуационно возник-е анорексии представляется связанным с физическим созреванием женщины и восприятием жен. роли в пубертатном периоде, которые переживаются как чуждые и чрезмерные и проявляются прежде всего эмоц, а не в виде норм. секс. влечения к партнеру. Молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей и интенсивно ищут другие занятия. Личностная предраспол-ть проявл-ся при анорексии дифференцированностью в интел-й сфере и ранимостью в эмоц- сфере. Течение этого забол-я труднопредсказуемо, оно нередко приводит к смерти больных.

Булимия – психосоматич. синдром, х-ся «волчьим аппетитом», при котором поглощается большое кол-во пищи. Из опасения растолстеть больные сразу после еды вызывают у себя рвоту и/или пыт-ся ограничивать приём пищи, постятся, применяют меди-ты и интенсивно заним-ся спортом.

К булимическим «сценам еды и рвоты» относятся импульсивные действия на фоне выраженного аффективного напряжения, осуществляемые в полном одиночестве. Если приходят другие люди или появляются иные помехи, то эти действия прерываются и стыдливо скрываются. К поглощению пищи больные часто готовятся, совершая большие закупки ее или даже кражи. Мысли о еде занимают все больше места в жизни этих людей, семейные, межличностные и профессиональные проблемы отходят на задний план, или возникают многочисленные соматические последствия.

Симптоматика. Булимич.эпизод заключ-ся в обильном и быстром поглощении высококал-й. Чел-к ест с такой жадностью, что иногда наносит себе повреждения собств-ми неправильно выросшими или деформир-ми зубами. За этим следует акт рвоты (иногда манипулир. инструментами в горле). Частое и резкое повыш-е внутрибрюшного давления приводит к типичному отеку лица или даже к кровоизлияниям в конъюнктиву.

Причины: 1. Женщ-ы с булимией полностью подвергают «интернализации» общ-ные критерии, треб-я и ожидания в отнош-и деят-ти женщины (трудиться не меньше, чем муж-ы) 2. Для притягательности женщин в кач-ве полового партнера решающую роль играет ее тело, его внешний вид, соответствие идеалу. 3. Булимич. действия, особенно в 1ый раз, связаны с норм.трудностями и умеренно сложными ситуациями: разлука с близкими людьми, с друзьями. Больш-во женщин описывают свое состояние перед развитием булимич. приступа как чувство наступившего одиночества, пустоты и разочарования в других людях, ощущение разрыва, скуки, печали.В таких случаях утешает процедура еды и питья, как бы отстраняющая от тяжелой ситуации.

Структура личности. В связи с экстравертированностью и склонностью к драматизации в рамках психологии неврозов можно говорить об истерических чертах. Отмечаются также тенденция к токсикоманиям и опасность привыкания к наркотическим средствам. В целом булимию следует объяснять социальными противоречиями, в которых вырастают современные запад. женщины. Первичные соматич. причины булимии неизвестны и даже не предпол-ся. Больные обращаются по поводу слабости, истощения или апатии, не упоминая о давно существующей булимии. Внешний признак - одутловатое лицо с отечностью в области слюнных желез, особенно околоушных. При тщательном обслед.находят повреждения и рубцы на руках, на небе, которые возникают из-за частых рвот, и эрозию зубной эмали из-за влияния кислого содержимого рвотных масс. Со временем внимание больного все больше занимают мысли о подготовке и избегании последующих ночных булимич. приступов. В связи с этим они все больше изолируются от окруж-х, пренебрегают служеб. обязанностями, учебой и друзьями. Больные относительно чаще, чем при анорексии, имеют прочные связи с др. Но интересы к противополож. полу в процессе развития болезни неуклонно убывает из-за чувства вины и стыда, страха стать физич.непривлекат. и т. д.

Дифференциальная диагностика. Для типич.булимии х-но сохранение норм. массы тела или идеальное представление о норм. массе, которая лишь слегка снижена, иногда наблюд-ся преходящие нарушения менстр. цикла, но длит-х выпадений циклов нет.