Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

колитические средства внутрь (амброксол по 0,03 г 3 раза в день, бромгексин по 0,004-0,008 г 3-4 раза в день, ацетилцистеин по 0,6 г однократно на ночь и др.) или в ингаляциях.

Для улучшения восстановления структуры легких на фоне замедленного разрешения пневмонического очага в периоде реконвалесценции применяются НПВП короткими курсами (внутрь или ректальные свечи с диклофенаком или волътареном 2 раза в сутки в течение 7-10 дней), антиоксидантные пре­ параты ((аскорбиновая кислота в дозе 2 г/сут перорально, ви­ тамины группы В , Е , А и др.), биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (экстракт алоэ, настои женьшеня, лимон­ ника, элеутерококка и др.).

Для улучшения бронхогенной проходимости по показани­ ям назначаются бронхолитические средства (сальбутамол, ипратропия бромид, беродуал, теофиллины). Аэрозольтерапия с использованием бронхолитических смесей отдельно или в комбинации с различными антибактериальными препарата­ ми применяется в стадии разрешения пневмонии.

Сохраняют свое значение в терапии пациентов ВП местные отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные и скипидарные обертывания, которые назначаются с первых дней заболевания после снижения температуры тела для луч­ шего рассасывания пневмонического очага. В фазе разреше­ ния пневмонии при нормализации температуры тела, исчезно­ вении симптомов интоксикации и положительной динамике лабораторных показателей применяется физиотерапевтиче­ ское лечение (диатермия, индуктотермия, СВЧ, УВЧ, синусои­ дальные модулированные токи, массаж, пневмомассаж груд­ ной клетки, электрофорез лекарственных препаратов - калия йодида, кальция хлорида, гепарина, тепловые процедуры - па­ рафин, озокерит, грязи и лазеротерапия).

Лечебная физическая культура с комплексом дыхательных упражнений является средством восстановительной терапии и должна проводиться с учетом предписанного пациенту режима.

Перенесшим пневмонию показано санаторно-курортное лечение в условиях местных загородных санаториев («Сос­ ны», «Белорусочка», «Рассвет» в Минской обл., «Буг», «Белая Вежа», «Алеся», «Брестагроздравница» в Брестской обл., «Ченки» в Гомельской обл.) либо в условиях низкогорья, в лес­ ных зонах, в зонах с теплым, умеренно влажным морским кли­ матом (Южный берег Крыма, Туапсе и др.).

101

Медико-социальная экспертиза. Продолжительность не­ трудоспособности зависит от вида пневмонии, особенностей течения, степени выраженности нарушений функции органов дыхания, сопутствующих заболеваний и др. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности: при легком течении - 12-14 дней, среднетяжелом течении - 14-16 дней и тяжелом - 28-30 дней.

Противопоказания к трудовой деятельности после перене­ сенной пневмонии: работа в неблагоприятных метеорологиче­ ских условиях, в условиях запыленности и загазованности, # переохлаждения, профессиональные респираторные вредно­ сти и др. В этих случаях реконвалесценты пневмонии нужда­ ются во временном рациональном трудоустройстве на 1-3 ме­ сяца по заключению ВКК.

Диспансеризация. Частота наблюдения: при полном выздо­ ровлении - 3 раза в течение 6 месяцев после выздоровления (че­ рез 1, 3, 6 месяцев), при клиническом выздоровлении с рентге­ нологически определяемыми поствоспалительными изменения­ ми в легких - 4 раза в течение 1 года (через 1, 3, 6, 12 месяцев).

Осмотры врачами-специалистами: пульмонолог - 1 раз. Лабораторные и инструментальные исследования:

•общий анализ крови, общий анализ мокроты, спирогра­ фия - по показаниям;

•рентгенография органов грудной клетки - через 6 месяцев.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: сана­ ция очагов инфекции, профилактика ОРИ и гриппа, закалива­ ющие процедуры, курсами весной и осенью - поливитамины, адаптогены, ЗОЖ, отказ от курения.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: выздоровление. Профилактика. Профилактика развития пневмоний нераз­ рывно связана с оздоровлением окружающей среды, охраной труда, совершенствованием технологий и производственной санитарии, повышением материального состояния и жизнен­

ного уровня населения.

При решении проблемы индивидуальной профилактики воз­ никновения пневмонии важно обеспечить полноценное пита­ ние, рациональный режим труда и отдыха, а также соблюдать правила личной гигиены, заниматься физкультурой и спортом, осуществлять закаливание организма, отказаться от вредных привычек, своевременно проводить адекватное лечение гриппа и других ОРИ, санировать хронические очаги инфекции и т.п.

102

В последние годы с целью профилактики пневмоний при­ меняется пневмококковая и гриппозная вакцины, которые мо­ гут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного от­ вета. Определены контингенты лиц с факторами риска разви­ тия пневмонии для проведения вакцинации. Оптимальное вре­ мя для проведения вакцинации - октябрь - первая половина ноября ежегодно, так как уровень защитных антител снижает­ ся в течение года.

Хронический бронхит (МКБ-10 - J41, J42)

Хронический бронхит (ХБ) - диффузное поражение сли­ зистой оболочки бронхиального дерева, обусловленное дли­ тельным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового или производственного характера и/или повреждением вирусно-бактериальной инфекцией, характери­ зующееся морфологической перестройкой эпителиальных структур слизистой оболочки и развитием воспалительного процесса, который сопровождается гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов.

Согласно рекомендациям ВОЗ бронхит может считаться хроническим, если кашель с выделением мокроты наблюдает­ ся не менее трех месяцев в году на протяжении двух и более последовательных лет при исключении других заболеваний легких, которые могут вызвать эти симптомы.

Хронический бронхит относится к самым распространен­ ным заболеваниям бронхолегочной системы. В структуре бо­ лезней органов дыхания нетуберкулезной этиологии среди го­ родского населения ХБ составляет 28,9%, а среди взрослого населения - 32,6%. Распространенность ХБ по данным обра­ щаемости почти в 2 раза ниже, чем по данным массового об­ следования населения и в целом соответствует 73,4 ± 7,1%. Болезнь поражает наиболее трудоспособную часть населения, формируясь в возрасте 20-39 лет, преимущественно у мужчин (в 6 раз чаще, чем у женщин), но у курящих женщин это соот­ ношение выравнивается.

Следует отметить, что в последние десятилетия существен­ но увеличивается частота ХБ, что объясняется растущим за­ грязнением атмосферы окружающей среды вредными газами и химическими отходами, продолжающейся аллергизацией насе­ ления и изменением в связи с этим реактивности организма.

103

Этиология и патогенез. Факторы риска развития ХБ:

•курение (активное и пассивное);

•длительное воздействие промышленно-производствен­ ных поллютантов (профессиональная пыль, многокомпонент­ ная пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей, диоксиды серы и др.);

•атмосферное и домашнее загрязнение воздуха (продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин, частицы почвенной пыли, черная сажа, дымы, продукты сгора­ ния органического топлива в жилых помещениях, гарь от при­ готовления пищи и др.);

•вирусные и бактериальные инфекции (грипп и другие ОРИ, микоплазма, пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, вирусно-бактериальные ассоциации и т.д.);

•очаги хронической инфекции любой локализации, преж­ де всего носоглотки, с нарушением дыхания через нос и др.;

•дисфункция вегетативной нервной системы с преоблада­ нием влияния парасимпатического отдела;

•вненадпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность;

•недостаточность общего и местного иммунитета. Продолжительное воздействие экзогенных и возможных

эндогенных факторов на слизистую оболочку бронхов вызы­ вает структурные изменения ее клеток (дегенерация, гипер­ плазия, метаплазия, атрофия) и нарушения секреторной, очис­ тительной и защитной функций бронхов. В результате повы­ шается продукция бокаловидными клетками бронхиальных желез бронхиального секрета (гиперкриния), который стано­ вится вязким и густым (дискриния), что сопровождается за­ медлением очищения бронхов вплоть до его прекращения. Возникшая мукоцилиарная недостаточность и скопление сли­ зи в просвете бронхов являются прекрасной средой для коло­ низации условно-патогенной и патогенной микрофлоры и раз­ вития воспалительного процесса.

Воспаление слизистой оболочки бронхов усугубляет спазм бронхов, а распространение воспалительного процесса на дис­ тальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта (поверхностно-активного вещества, продуцируе­ мого альвеолярными клетками и обеспечивающего регуляцию поверхностного натяжения в стенках альвеол), тем самым воз­ можно развитие, особенно в период обострения, преходящей обструкции бронхов. Последняя обусловлена отеком слизитой оболочки дыхательных путей, скоплением в просвете бронхов

104

густого вязкого секрета, обладающего измененными реологи­ ческими свойствами, бронхоспазмом.

Классификация. До 1998 г. выделяли необструкгивный и обструкгивный ХБ, в последующем хронический обструктивный бронхит ассоциируется с понятием «хроническая обструкгивная болезнь легких» и составляет ее патогенетическую основу.

Наиболее простой и используемой в клинической практике является рабочая классификация ХБ, согласно которой брон­ хиты бывают следующие.

>	По этиологии:
•	инфекционный;
•	неинфекционный (вызванный химическими и физиче­
	скими факторами, аллергией);
•	смешанный.
>	По патогенезу:

•первичный (первично-хронический);

•вторичный.

> По уровню преимущественного поражения:

•проксимальный (поражение крупных бронхов);

•дистальный (поражение мелких бронхов);

•бронхиолит.

>По клинической картине и характеру воспаления:

• катаральный (простой);

• слизисто-гнойный;

• гнойный.

>По степени тяжести:

•легкий (латентный);

•средней тяжести;

•тяжелый.

>По фазе болезни:

• обострение;

• ремиссия.

>По осложнениям:

• кровохарканье;

• эмфизема легких;

• легочная гипертензия;

• клиническое легочное сердце;

• дыхательная (легочная) и легочно-сердечная (правоже­ лудочковая) недостаточность.

4а Зак. 1198

105

Клиническая картина и диагностика. Основными субъ­ ективными симптомами ХБ является кашель, сухой, малопро­ дуктивный (сухой катар), на чаще с мокротой, вначале эпизо­ дический, продолжающийся несколько месяцев, а затем посто­ янный, по утрам («утренний кашель курильщика»), который обычно не считается патологией. При поражении мелких бронхов («немая зона» для кашлевых рецепторов) кашля мо­ жет и не быть. Отделение мокроты небольшое (до 50-100 мл, редко больше в период обострения), мокрота может быть сли­ зистой, слизисто-гнойной, гнойной (чаще в период обостре­ ния), иногда с прожилками крови. Выделение мокроты может' зависеть от интенсивности курения и положения тела пациен­ та (в горизонтальном положении, ночью, кашель с мокротой обусловлен поступлением ее из мелких бронхов).

При ХБ поражаются главным образом крупные (прокси­ мальные) бронхи, обычно с поверхностной воспалительной инфильтрацией. Одышки и/или затруднения дыхания не на­ блюдается даже при значительной физической нагрузке. Она появляется намного позже кашля (в среднем на 10 лет), обыч­ но не прогрессирует (бронхит без одышки).

Обострение ХБ чаще всего бывает после перенесенной ОРИ или на ее фоне, а также после переохлаждения, стрессов и воздействия других отрицательных факторов. Оно сопровож­ дается субфебрильной температурой тела или лихорадкой, усилением кашля, увеличением количества мокроты, откашли­ ваемой на протяжении суток, появлением или усилением одышки, а также признаков общей интоксикации. Откашливае­ мая мокрота нередко приобретает характер слизисто-гнойной или гнойной. Характерна повышенная потливость (особенно ночью) кожи лица и верхней половины грудной клетки.

При обострении отмечается умеренно выраженный воспа­ лительный синдром со стороны общего и биохимического ана­ лизов крови: СОЭ может быть нормальной или увеличена уме­ ренно (вследствие эритроцитоза иногда отмечается уменьше­ ние СОЭ), лейкоцитоз обычно небольшой, так же как и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возможна эозинофилия как свидетельство аллергических проявлений, содержание общего белка и его фракций, СРБ, сиаловых кислот и серомукоида от­ ражают степень активности процесса.

Непосредственное объективное исследование бронхолегоч­ ной системы в начальный период болезни патологических от­ клонений обычно не выявляет. В дальнейшем появляются из-

106

менения при аускультации: жестковатое дыхание (при развитии чмфиземы легких - ослабленное везикулярное) и сухие рассе­ янные хрипы, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов. Если при обычном дыхании хрипы не выслушиваются, то аускультацию следует проводить в положении пациента лежа и обязательно при форсированном дыхании - хрипы могут выслушиваться только на выдохе. Изменения аускультативных данных обычно минимальны при хроническом бронхите в стадии ремиссии и наиболее выражены при обострении процесса, когда можно выслушать и влажные хрипы, калибр которых также зависит от уровня поражения бронхов. Влажные хрипы при ХБ могут ис­ чезать после хорошего откашливания и выделения мокроты.

В далеко зашедших случаях имеются признаки дыхатель­ ной и сердечной (правожелудочковой) недостаточности - декомпенсированного легочного сердца: «теплый» акроцианоз, пастозность или отечность голеней и стоп, набухание шейных вен, пульсация в эпигастральной области за счет гипертрофи­ рованного правого желудочка, увеличение правых отделов сердца при перкуссии, расщепление I тона и акцент II тона над легочной артерией, возможны шумы над трикуспидальным клапаном при аускультации сердца.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки не имеет существенного значения в диагностике и определе­ нии фазы обострения ХБ. При длительно существующем бронхите рентгенографически часто выявляется тяжистость корней легких, особенно справа, некоторое усиление или уси­ ление и деформация бронхо-сосудистого рисунка в прикорне­ вых зонах. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывает существенную помощь в диагностике ослож­ нений бронхита, а также в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями бронхолегочной системы.

Целесообразно проводить общий анализ, микроскопиче­ ское и бактериологическое исследование мокроты, а также им­ мунологическое исследование сыворотки крови.

При цитологическом исследовании мокроты обычно вы­ являются:

•единичные альвеолярные макрофаги при выраженном обострении на фоне массы нейтрофильных лейкоцитов;

•значительное количество слизи, альвеолярные макрофаги

иклетки бронхиального эпителия при умеренно выраженном

•in

107

воспалении наряду с нейтрофильными лейкоцитами в содер­ жимом бронхов;

• слизистый бронхиальный секрет с преобладанием слущенных клеток бронхиального эпителия, незначительное чис­ ло нейтрофилов и альвеолярных макрофагов при слабовыраженном воспалении.

В диагностике ХБ важное значение имеет исследование функции внешнего дыхания (ФВД), позволяющее уточнить диагноз, уровень поражения бронхов, наличие обструкции, степень тяжести заболевания, определить тактику лечения, оценку ее эффективности и прогноз.

При хроническом необструктивном бронхите показатели ФВД обычно остаются в пределах нормы. В то же время у части пациентов (20-30%) в период обострения заболевания отмеча­ ется преходящая бронхообструкция на уровне крупных брон­ хов, характеризующаяся увеличением остаточного объема лег­ ких (OOJT) при нормальных показателях общей емкости легких (OEJI), ОФВр ЖЕЛ - функционально нестабильный бронхит.

Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике ХБ и дифференциации его от заболеваний со сходной клинической симптоматикой. Бронхоскопия подтверждает наличие воспали­ тельного процесса в бронхах, оценивает степень его активно­ сти, уровень поражения, выраженность функциональных нару­ шений трахеобронхиального дерева (стриктуры, опухоли и т.п.), обеспечивает возможность получения содержимого бронхов для микробиологического и цитологического исследований.

Диагностические критерии хронического бронхита:

• постоянное и длительное курение (индекс курения более 120, показатель «пачка - лет» - более 10);

•постоянный или периодический продуктивный кашель не менее трех месяцев в году на протяжении двух и более лет, который не отражается на самочувствии пациента и на его ка­ честве жизни;

•«тяжесть» в грудной клетке;

•четко выраженная сезонность обострения (ранней весной

ипоздней осенью) и ремиссии;

•преимущественное поражение крупных (проксимальных) бронхов;

•возможное появление преходящей бронхиальной обструк­ ции в фазу обострения бронхита.

Степени тяжести течения хронического бронхита:

•легкое течение: обострение 1 раз в год, недлительное, в пе­ риод ремиссии сухой кашель и продуктивный по утрам (до 50 мл),

108

одышка лишь при значительной физической нагрузке, дыхатель­ ная недостаточность 0-1-й степени, трудоспособность сохранена;

•среднетяжелое течение: обострение несколько раз в год,

впериод ремиссии постоянный продуктивный кашель от 50 до 100 мл, одышка при незначительной физической на­ грузке, дыхательная недостаточность 2-3-й степени, трудо­ способность снижена;

•тяжелое течение: обострение несколько раз в год, в пери­ од ремиссии постоянный продуктивный кашель с разным ко­ личеством мокроты; постоянная выраженная одышка разной степени, дыхательная недостаточность 3-й степени, трудоспо­ собность утрачена.

Дифференциальная диагностика ХБ проводится с большим числом заболеваний, которые могут проявляться постоянным кашлем, выделением мокроты и одышкой. Однако многие из этих заболеваний могут сочетаться с первичным хроническим брон­ хитом или осложняться вторичным хроническим бронхитом.

Диффузный характер патологического процесса - отличи­ тельный признак ХБ, который позволяет дифференцировать его от ограниченных (локальных) заболеваний органов дыха­ ния (бронхоэктатическая болезнь, очаговые формы туберкуле­ за бронхов и легких, рак бронха, пневмосклероз, хронический абсцесс и др.). Решающее значение имеют результаты рентгено­ логического исследования и бронхоскопии с забором для иссле­ дования мокроты и биопсийного материала. Наличие единич­ ных цилиндрических бронхоэктазов при распространенном по­ ражении бронхиального дерева не противоречит диагнозу ХБ.

Обострение хронического бронхита в отличие от ОРИ ха­ рактеризуется появлением или усилением кашля с довольно лег­ ким отделением мокроты, субфебрильной температурой тела, непосредственно предшествовавшей ОРИ перед обострением ХБ, отсутствием воспалительных изменений слизистой верхних дыхательных путей, наличием сухих хрипов в легких и т.п.

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика хронического бронхита с бронхиальной астмой, особенно у пациентов пожилого возраста с выраженной эмфи­ земой легких и дыхательной недостаточностью. Надежным отличительным клиническим критерием при этом является на­ личие при бронхиальной астме типичных пароксизмов экспи­ раторной одышки, достигающей степени удушья или астмати­ ческого статуса. Приступообразность возникновения одышки,

109

часто сочетающейся с экстралульмональными признаками и аллергией (риниты, конъюнктивиты, кожные высыпания, пи­ щевая и другие проявления аллергии) и обратимость бронхи­ альной обструкции (спонтанно или в результате лечения) от­ личают бронхиальную астму от хронического бронхита.

Дифференциальная диагностика фиброзирующих алъвеолитов экзогенной природы, имеющих сходную с хроническим бронхитом клиническую симптоматику, возможна с помощью рентгенологического и бронхологического исследований. Для альвеолитов более характерны интерстициальная инфильтра- # ция легочной ткани на рентгенограммах и лимфоцитарный, иногда лимфоцитарно-эозинофильный характер бронхоальве­ олярного смыва. В затруднительных случаях проводится чрезбронхиальная внутрилегочная биопсия.

Лечение. Большинство пациентов ХБ наблюдаются и лечат­ ся в амбулаторных условиях. Показанием к госпитализации яв­ ляются тяжелое течение заболевания, наличие осложнений, в частности развитие острой дыхательной недостаточности, появ­ ление или усиление хронической дыхательной и правожелудоч­ ковой сердечной недостаточности, неэффективность лечения.

Лечение включает мероприятия по устранению факторов, вызывающих развитие и прогрессирование заболевания, лик­ видацию воспалительного процесса в бронхах, предупрежде­ ние развития осложнений, улучшение качества жизни.

В комплексе лечебных мероприятий решающее значение имеет отказ от курения и других вредных привычек, рацио­ нальное трудоустройство и профессиональная переориентация при вредных условиях труда.

Показана высококалорийная, витаминизированная диета. Целесообразно включать в рацион сырые овощи, пивные дрожжи, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, никоти­ новую кислоту. В фазе обострения заболевания необходимо обильное питье любой теплой жидкости (горячий чай с лимо­ ном, малиной, медом и др.). При правожелудочковой сердеч­ ной недостаточности рекомендуется диета с ограничением белков, жиров и углеводов, поваренной соли и жидкости, с по­ вышенным содержанием калия и витаминов.

Активный воспалительный процесс является показанием к антибактериальной терапии. Выбор антибактериального пре­ парата эмпирический. Чаще всего применяются:

НО