Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

•аминопенициллины: амоксициллин по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь или амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин,

амоксиклав) по 0,625 г каждые 8 ч или по 1,0 г 2 раза в сутки перед едой в течение 7-14 дней;

•макролиды: кларитромицин по 0,5 г 2 раза в день, сумамед по 0,5 г 1 раз в день в течение 3 дней или 0,5 г в 1-й день и по 0,25 г 1 раз в день на 2-5-й день;

•респираторные фторхинолоны: левофлоксацин по 0,5 г

1раз в день в течение 6 дней или моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в день в течение 4 дней;

•цефалоспорины II и III поколений: цефаклор по 0,25 г или 0,5 г через 8 ч внутрь, цефуроксим аксетил по 0,25 г или 0,5 г через 12 ч, ципрофлоксацин по 0,75 г 2 раза в день, офлоксацин по 0,4 г 2 раза в день в течение 10-14 дней.

Могут назначаться также препараты тетрациклина (доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней).

В качестве противовоспалительного, антибронхосужива­ ющего средства, улучшающего мукоцилиарный клиренс при­ меняется фенспирид (эреспал) в таблетках по 0,08 г 2-3 раза

вдень или сироп по 2-4 столовые ложки в день перед едой. Противовоспалительное действие оказывают фитонциды в

форме аэрозоля: сок лука или чеснока, настой эвкалипта, пих­ ты, конденсат брусничного листа. Сок лука или чеснока при­ готавливается в день ингаляции, смешивается с 0,25% раство­ ром новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия

в пропорции 1 : 3. На ингаляцию обычно расходуется 1-1,5 мл раствора. Ингаляции фитонцидов рекомендуется проводить 2 раза в день, 25-30 на курс лечения.

Антибактериальная терапия должна сочетаться с назначе­ нием средств, улучшающих мукоцилиарный клиренс, что в значительной степени достигается применением ацетилцистеина в суточной дозе 0,6-1,2 г, амброксола (халиксола, флавамеда) в средней суточной дозе 90 мг, бромгексина и др. Мо­ гут использоваться и традиционные отхаркивающие средства: 3% раствор калия йодида, настои и отвары термопсиса, алтея, трав «грудного сбора» и др.

Медикаментозная терапия в период затухающего обостре­ ния и в фазе ремиссии должна сочетаться с назначением раз­ личных физиотерапевтических методов лечения (УФО груд­ ной клетки, УВЧ, индуктотермия, ультразвук, электрофорез с лекарственными препаратами, ванны и др.). Обязательным компонентом лечения являются массаж грудной клетки, дыха­ тельная гимнастика, ЛФК, оксигенотерапия.

111

В фазе ремиссии заболевания целесообразно санаторнокурортное лечение на климатических курортах Южного бе­ рега Крыма, средрегорья (Кисловодск, Теберда) или местных санаториях («Нарочь», «Буг», «Брестагроздравница» и другие санатории Брестской области, «Ченки» в Гомельской области, «Белорусочка» - в Ждановичах).

Медико-социальная экспертиза. В период обострения ХБ, развития или усиления дыхательной и правожелудочковой сердечной недостаточности пациенты являются временно не­ трудоспособными. Ориентировочные сроки временной нетру­ доспособности: впервые возникший ХБ - 6-8 дней, обостре-' ние легкой степени - 8-10 дней, средней тяжести - 14-16 дней, тяжелой - 16-18 дней. Пациенты, перенесшие обострение ХБ, после выписки на работу еще на 2-3 недели освобождаются от физических нагрузок в холодное время года на производстве с неблагоприятными условиями труда. Большинство из них нуждаются в трудоустройстве.

Стойкая утрата трудоспособности возникает при прогрес­ сировании дыхательной и правожелудочковой сердечной недо­ статочности. Пациенты с дыхательной недостаточностью 1-й и 2-й степени, профессионально связанные с постоянным физи­ ческим напряжением, вредными условиями труда, переводятся на другую работу, а если это невозможно, то устанавливается III или II группа инвалидности. Пациентам с дыхательной не­ достаточностью 3-й степени и правожелудочковой сердечной недостаточностью 2-й и 3-й степени устанавливается II или I группа инвалидности вне зависимости от профессии.

Диспансеризация. Частота наблюдения - 1-2 раза в год. Осмотры врачами-специалистами: пульмонолог - 1 раз в год. Лабораторные и инструментальные исследования:

•ОАК, общий анализ мокроты, спирография - 1-2 раза в год;

•ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки -1 раз в год;

•бронхоскопическое исследование - по медицинским по­ казаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: ис­ ключение курения, вредных производственных факторов; ра­ циональное трудоустройство (при необходимости); санация очагов инфекции; профилактика ОРИ и гриппа; закаливающие процедуры. Следует посещать «школу пациента хроническим бронхитом». При обострении - противовоспалительная, брон-

112

холитическая терапия. Антибиотики - при доказанной инфек­ ционной этиологии обострения. Фитотерапия (отхаркивающие сборы), физиотерапия, дыхательная гимнастика.

Профилактика. Основная превентивная мера при ХБ - прекращение курения. Этого может быть достаточно для контроля бронхиального воспаления, бактериальной колони­ зации дыхательных путей и восстановления нормальной се­ креции слизи у пациентов с хроническим необструктивным бронхитом.

Первичная профилактика ХБ предусматривает проведение общегосударственных мероприятий по оздоровлению внеш­ ней среды и улучшению санитарно-гигиенического состояния населенных пунктов, особенно крупных городов, а также сре­ ды обитания в домашних и производственных условиях, ши­ рокое проведение противоэпидемических мероприятий по снижению частоты возникновения респираторных вирусных инфекций, оздоровление условий труда (устранение неспеци­ фических раздражителей, запыленности, загазованности про­ изводственных помещений, охлаждения и переохлаждения, перегревания, использование индивидуальных средств защи­ ты органов дыхания и др.). Ежегодные профилактические осмотры работающих во вредных и неблагоприятных произ­ водственных условиях, профессиональная переориентация в случае необходимости, санация хронических очагов инфек­ ции, прежде всего в носоглоточной области, закаливание, ре­ гулярные занятия физкультурой и спортом составляют основу индивидуальной профилактики бронхита.

При вторичной профилактике, предусматривающей предуп­ реждение обострений бронхита, существенное значение име­ ют все вышеуказанные мероприятия по первичной профилакти­ ке. Обязательно выполнение лечебно-оздоровительных меро­ приятий при диспансерном наблюдении, включая регулярное повышение неспецифической резистентности организма (поли­ витамины, прополис, экстракт алоэ, натрия нуклеинат, ИРС19 и др.), ежегодное введение противогриппозной вакцины, а также комплексных вакцинных препаратов, представляющих собой лизаты, либо рибосомальные фракции микроорганизмов (рибомунил по 3 таблетки натощак в течение 4 дней первые 3 не­ дели и по 4 дня в месяц на протяжении последующих 5 меся­ цев, бронхомунал по 1 капсуле в день в течение 10-30 дней).

113

Хроническая обструктивная болезнь легких (МКБ-10 — J44)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным по­ ражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

Согласно последней версии GOLD («Global Jnitiative for Chronic Obstruktive Lunq Disease», 2009): «ХОБЛ - заболева­ ние, которое можно предупредить и лечить, характеризующее­ ся значительными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных паци­ ентов. Легочный компонент ХОБЛ характеризуется не полно­ стью обратимым ограничением скорости воздушного потока. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и свят зано с аномальным воспалительным ответом легких на вред­ ные частицы или газы».

В сущности ХОБЛ объединяет хронический обструкгивный бронхит и эмфизему легких.

Хроническая обструктивная болезнь легких - болезнь вто­ рой половины жизни человека, чаще возникающая после 40 лет. Распространенность болезни, по данным ВОЗ, среди мужчин и женщин составляет 9,34 и 7,33 на 1000 населения соответствен­ но. Отмечается четкая тенденция к ее увеличению. В среднем на каждые 30-45 случаев ХОБЛ выявляется 5-7 новых. В струк­ туре общей смертности населения в возрастной группе старше 45 лет ХОБЛ занимает 4-е место, уступая только сердечно­ сосудистым, цереброваскулярным заболеваниям и пневмонии.

Этиология и патогенез. Выделяют факторы риска, вызы­ вающие ХОБЛ (внутренние и внешние), и факторы, провоци­ рующие его обострение.

Факторы риска, вызывающие ХОБЛ, следующие.

У Внутренние (эндогенные, генетически детерминированные):

•дефицит a j-антитрипсина;

•бронхиальная гиперреактивность;

•высокий уровень IgE;

•врожденные аномалии развития бронхов и легких;

114

• перинатальная патология и детские болезни (низкая мас­ са тела при рождении, гипотрофия, бронхиолит в дет­ стве, рахит и другие детские заболевания).

> Внешние (экзогенные, вызывающие заболевание):

•курение табака (активное и пассивное);

•воздействие профессиональных вредностей (пыль, хи­ мические поллютанты, пары кислот и щелочей и др.);

•атмосферные и домашние поллютанты (особенно S02, N 02, 0 3 бензпирён, гарь от приготовления пищи и орга­ нического топлива);

•респираторные инфекции;

•социально-экономический статус (бедность, неполно­ ценное питание, неудовлетворительные бытовые усло­ вия и др.).

Факторы, провоцирующие обострение:

•бронхолегочная инфекция, особенно аденовирусная;

•воздействие экзогенных повреждающих факторов;

•неадекватная физическая нагрузка.

Основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный про­ цесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосу­ дов, при котором выявляется повышенное количество макрофа­ гов, нейтрофилов и Т-лимфоцитов. Воспалительные клетки при этом выделяют большое количество медиаторов, способных по­ вреждать структуру и нарушать функцию респираторного тракта, атакже поддерживать воспаление; лейкотриен В4, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли. Возникающие при этом структурно­ функциональные нарушения в бронхах проявляются:

•увеличением подслизистого и адвентициального слоев (отек, отложение теогликанов, коллагена);

•увеличением размеров и числа слизистых и бакаловидных клеток с повышением продукции вязкого секрета и ухуд­ шением его вязкоэластических свойств;

•нарушением мукоцилиарного клиренса;

•увеличением бронхиальной микрососудистой сети;

•гипертрофией и гиперплазией гладкой мускулатуры воз­ духоносных путей;

•повышением тонуса блуждающего нерва и, как следствие, усилением бронхоспастической реакции.

Особенность воспаления при ХОБЛ - биомаркерами служат нейтрофилы с повышенной активностью миелопероксидазы и нейтрофильной эластазы. При этом формируется дисбаланс в системах протеолиз - антипротеолиз, оксиданты - антиокси­ данты. Развивается оксидативный стресс, сопровождающийся

115

выделением большого количества свободных радикалов кисло­ рода, которые наряду с нейтрофильными протеазами в услови­ ях недостаточности их местных ингибиторов приводят к раз­ рушению эластической стромы альвеол и развитию эмфиземы легких. В конечном итоге развиваются два характерных для ХОБЛ процесса: нарушение бронхиальной проходимости и центрилобулярная или панлобулярная эмфизема легких.

Развитие эмфиземы сопровождается редукцией сосудистой сети, в результате чего возникают выраженные вентиляционноперфузионные нарушения. Создаются условия для повышения , давления в бассейне легочной артерии - развивается легочная гипертензия с последующим формированием легочного сердца.

Классификация. Современная классификация ХОБЛ осно­ вана на выделении стадий развития, степеней тяжести и постбронходилатационных значений ОФВ1} определенных спиро­ метрически (COLD, 2009).

Стадия I (легкая) - ОФВ^ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1> 80% от должных величин. Непостоянный кашель и продукция мокро­ ты присутствуют, но не всегда.

Стадия II (среднетяжелая) - ОФВ^ФЖЕЛ < 70%; 50% <

<ОФВ1 < 80% от должных значений. Постоянный кашель, наиболее выраженный утром. Скудная мокрота. Одышка при физической нагрузке.

Стадия III (тяжелая) - ОФВ^ФЖЕЛ < 70%; 30% < ОФВ1<

<50% от должных величин. Постоянный кашель, одышка в по­ кое, цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

Стадия IV (крайне тяжелая) - ОФВ^ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1<

<30% от должного или < 50% от должных величин в сочета­ нии с хронической дыхательной недостаточностью.

Клиническая картина и диагностика. Основными прояв­ лениями ХОБЛ являются различной степени выраженности кашель, отхождение мокроты и одышка. Обычно первым, наи­ более ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жиз­ ни, относится хронический кашель, расцениваемый пациентом как результат курения и/или воздействия факторов окружа­ ющей среды. Кашель может быть ежедневным или интермиттирующим, чаще утром, в дневное время, позже становится постоянным, продуктивного или непродуктивного характера.

Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве (редко более 50 мл/сут) утром, имеет слизистый характер. Гнойная мокрота и увеличение ее количества обычно наблю­ дается при обострении заболевания.

116

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболева­ ния выделяют две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтелыдики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»), хотя это разделение достаточно условно и на практике чаще наблюда­ ются смешанные варианты с преобладанием одной из форм.

При эмфизематозной форме в клинической картине преобла­ дают прогрессирующая одышка при физической нагрузке, поте­ ря массы тела. Кашель и отделение мокроты незначительны или отсутствуют, гипоксемия, легочная гипертензия, декомпенсация легочного сердца развиваются на поздних стадиях болезни.

При бронхитической форме в клинической картине доми­ нирует продуктивный кашель, рано развиваются выраженная гипоксия, легочная гипертензия, легочное сердце и правоже­ лудочковая сердечная недостаточность. Отмечаются выра­ женный цианоз, акроцианоз, отеки. Одышка выражена отно­ сительно слабо.

Выделяют также две основные фазы течения ХОБЛ: ста­ бильную и обострение. Стабильным считается состояние, ког­ да выраженность симптомов существенно не меняется в тече­ ние недель и даже месяцев, а прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом на­ блюдении за пациентом (6-12 месяцев).

Обострение ХОБЛ - это относительно длительное (не ме­ нее 24 ч) ухудшение состояния пациента, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии. Частота обострений ХОБЛ прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболева­ ния. Выделяют обострения инфекционной и неинфекционной природы, имеющие неодинаковый прогноз и требующие раз­ личной терапевтической тактики.

Наиболее частые возбудители обострения: Я. influenzae,

S. pneumoniae, М. catarrhalis (60-70%). Атипичные микро­ организмы регистрируются в 6-9% случаев. По мере прогрес­ сирования и утяжеления ХОБЛ растет удельный вес грамотрицательных микроорганизмов, в частности Enterobacteriaceae, pseudomonas Spp. (от 48% до 63,5%). Неинфекционные причи­ ны обострения ХОБЛ (массивная экспозиция аэрополлютантов, декомпенсация сердечной деятельности, ТЭЛА, наруше­ ния сердечного ритма и др.) встречаются приблизительно в 30% случаев. Почти у каждого третьего пациента причину обострения установить не удается.

117

Респираторные критерии обострения ХОБЛ:

•усиление одышки;

•увеличение объема и «гнойности» мокроты;

•усиление кашля;

•частое поверхностное дыхание.

Системные признаки: повышение температуры тела, повы­ шение частоты сердечных сокращений, нарушение сознания.

Лабораторно при обострении обычно отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Важно, что по мере развития гипоксемии у пациентов с преимущественным бронхитическим типом ХОБЛ формиру­ ется полицитемический синдром (повышение числа эритроци­ тов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита больше 47% у женщин и 52% - у мужчин, повы­ шенная вязкость крови).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в период обострения заболевания для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпо­ та, а также при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (рак легких, туберкулез и др.).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) - важ­ нейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для поста­ новки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки ее эффективности, уточнения прогноза и проведения экспертизы трудоспособно­ сти. Основным критерием имеющегося у пациента нарушения бронхиальной проходимости является снижение отношения ОФВ^ФЖЕЛ менее 70% от должных значений даже при со­ хранении ОФВ1более 80% от должной величины, причем это изменение наблюдается уже в 1-й стадии заболевания. Об­ струкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводи­ мую терапию.

Для определения характера обструкции проводится бронходилатационный тест. С этой целью применяются ингаляци­ онные Р-адреномиметики (сальбутамол 400 мкг или фенотерол 400 мкг), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид 80 мкг) либо комбинированные препараты (беродуал 20 мкг). При ис­ пользовании p-адреномиметиков реакцию оценивают через 20-30 мин. После ингаляции, м-холиноблокаторов и комбини­ рованных препаратов - через 40-45 мин. Тест считается поло­

118

жительным при приросте OOBj более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует об обратимости бронхи­ альной обструкции, 12% и менее - о необратимой или частич­ но обратимой обструкции. Обратимая бронхообструкция не исключает наличия ХОБЛ.

Для ХОБЛ характерны частично обратимая и необратимая обструкции.

Для оценки бронхиальной проходимости может применять­ ся и пикфлоуметрия (определение ПСВ - пиковой скорости выдоха) - самый простой и быстровыполнимый метод, но имеющий низкую чувствительность и специфичность. Обыч­ но этот метод используется для выявления группы риска раз­ вития ХОБЛ как скрининговый метод, метод контроля в пери­ од обострения и в динамике лечения, дифференциальной диаг­ ностики с бронхиальной астмой и в других случаях.

Диагностический минимум обследования пациентов с ХОБЛ включает также ЭКГ, ЭхоКГ, по показаниям бронхоско­ пию, компьютерную томографию органов грудной клетки и другие исследования.

Диагностические критерии ХОБЛ:

•наличие факторов риска (курение, промышленные факто­ ры, поллютанты и др.);

•анамнез курения: индекс курения более 120, показатель «пачка - лет» - более 10, соответственно, более 200 и 25- «злостный курильщик»;

•хронический кашель с продукцией мокроты, хроническая продукция мокроты;

•экспираторная одышка: прогрессирующая, персисгирующая;

•клинически - коробочный перкуторный звук, сухие хри­ пы на выдохе;

•ограничение воздушного потока (0®Bj менее 80% от должных значений) с развитием необратимой или частично об­ ратимой обструкции (при проведении теста с бронхолитиками прирост OOBj менее 15%);

•неуклонное прогрессирование болезни (снижение OOBj более 50 мл/год);

•отсутствие других заболеваний, которые могут привести

кпоявлению аналогичных ХОБЛ симптомов. Дифференциальная диагностика ХОБЛ проводится чаще

всего с бронхиальной астмой (табл. 7).

119

Таблица 7. Основные критерии дифференциальной диагностики

ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки			ХОБЛ				Бронхиальная астма
Начало	клиниче­	У лиц старше 40 лет					Детский	и молодой
ских проявлений							возраст
Дебют болезни		Постепенное развитие					Внезапное начало
Курение		Основная причина					Нет прямой связи
Признаки аллергии,		Редко					Часто
риниты,	синуситы,
атопический дерма­
тит, крапивница
Наследственность,		Не характерна					Характерна
астма у	родствен­
ников
Одышка		Практически		постоянная,			Приступообразная
		медленно прогрессирующая
Кашель		Постоянный, различной ин­					Во время приступов,
		тенсивности,		преимуще­			ночью или утром
		ственно днем
Мокрота		Постоянное		отхаркивание,			Скудная,		стекловид­
		характер	слизистый			или	ная, возможны эози-
		слизисто-гнойный					нофилы,		кристаллы
							Шарко	-	Лейдена,
							спирали Куршмана
Бронхиальная об­		Необратима		или	частично		Обратима
струкция		обратима
Суточная	вариа­	Менее 10%					Более 20%
бельность пев
Легочное сердце		Характерно при тяжелом те­					Редко
		чении
Прогрессирование		Постоянное					Вариабельно
болезни
Эффект	глюкокор-	Недостаточный					Очень хороший
тикоидов
Аускультация		Постоянно		сухие	хрипы,		Сухие хрипы,			непо­
легких		иногда	влажные,		стабиль­		стоянные,		часто во
		ность аускультативной				кар­	время приступа
		тины
Эритроцитоз		Характерен		при	хрониче­		Практически			отсут­
		ской гипоксии					ствует

120