Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

При объективном осмотре пациента можно выявить блед­ ность кожных покровов, иногда герпетические высыпания на губах, цианоз. Дыхание обычно учащено, нередко отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, здесь же - усиление голосового дрожания и бронхофонию. Класси­ ческим объективным признаком ВП является укорочение (при­ тупление) перкуторного звука над пораженным участком лег­ кого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, возможен шум трения плевры. Впрочем, примерно у 20% пациентов объ­ ективные признаки ВП могут отсутствовать.

Рентгенологически выявляется очаговая инфильтрация ле­ гочной ткани в проекции доли (долей) или сегмента (сегментов).

Типичный синдром пневмонии обычно связан с наиболее распространенным возбудителем ВП - пневмококком (пнев­ мококковая крупозная пневмония), иногда гемофильной па­ лочкой, смешанной инфекцией.

В противоположность этому атипичная пневмония, чаще встречающаяся у лиц молодого возраста, начинается с продро­ мальной симптоматики простудного заболевания: сухого каш­ ля, мышечных болей, общей слабости, умеренной лихорадки, насморка, головной боли, тошноты и др. Позже появляется от­ деление слизисто-гнойной мокроты, возможна одышка. При физикальном исследовании выявляется локальное укорочение или притупление перкуторного звука, ослабленное или жест­ кое дыхание, звучные мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке или отсутствие многих из этих призна­ ков. Рентгенологически выявляемое наличие сливающихся очаговых теней различной формы небольших размеров (1-1,5 см) характерно для очаговой пневмонии (бронхопнев­ монии). Классическую атипичную пневмонию вызывают ми­ коплазма, хламидии, легионелла и др.

Микоплазменная пневмония наблюдается у 20-30% всех случаев ВП у лиц детского, юношеского и молодого возраста. В старших возрастных группах встречается как исключение (1-3%). Наряду со спорадическими случаями отмечаются и групповые (эпидемические) вспышки, в основном в организо­ ванных коллективах (учащиеся, военнослужащие).

Клинические особенности: напоминает ОРИ, развивается медленно, отмечаются приступы сухого кашля, аускультативно в легких - сухие хрипы (похоже на бронхит). Нередко шей­

91

ная лимфаденопатия, полиморфные кожные сыпи, гепатоспленомегалия, буллезное воспаление барабанной перепонки, гемолитическая анемия и др. Рентгенологически обнаружива­ ется неоднородная инфильтрация легочной ткани, лока­ лизующаяся преимущественно в нижних долях легких, при­ чем в 10-40% случаев процесс имеет двусторонний характер. Массивная инфильтрация, полостные образования, плевраль­ ный выпот для микоплазменной пневмонии не характерны. Пневмоническая инфильтрация длительно разрешается, от­ ставая от клинического выздоровления.

Хламидийная пневмония у взрослых вызывается Chlamydia pneumoniae, составляя 3-10% от всех ВП. Заболевают преиму­ щественно лица молодого возраста. Возможно бессимптомное или малосимптомное течение. Лихорадка и малопродуктивный приступообразный кашель встречаются у 50-80% пациентов. Боли при глотании, осиплость голоса при выраженной гипере­ мии зева наблюдаются более чем у 1/3 пациентов, нередко яв­ ляясь дебютными и/или наиболее характерными признаками заболевания. При рентгенографии грудной клетки выявляется мелкоочаговая (размером 2-3 см), иногда многофокусная ин­ фильтрация легочной ткани. В периферической крови измене­ ний обычно не наблюдается. Хламидийная пневмония протека­ ет обычно нетяжело, но нередко отмечается затяжное течение.

Легионеллезная пневмония («болезнь легионеров») состав­ ляет от 1,5 до 10% всех этиологически верифицированных пневмоний. Встречается у лиц среднего и пожилого возраста и практически никогда у детей. Продромальный период напоми­ нает грипп (лихорадка, головная и мышечная боль, недомога­ ние). Позже появляются кашель, обычно непродуктивный, и одышка. Кровохарканье и боли в грудной клетке плеврогенно­ го характера наблюдаются с одинаковой частотой у каждого третьего пациента. Пневмония часто сопровождается невроло­ гическими расстройствами - заторможенность, дезориента­ ция, галлюцинации, периферическая нейропатия, нарушения сознания. Убедительна физикальная легочная симптоматика: локальная крепитация, консолидация легочной ткани (укоро­ чение перкуторного звука, бронхиальное дыхание). Рентгено­ логические признаки неспецифичны - визуализируется очаго­ вая пневмоническая инфильтрация, локализующаяся обычно в пределах одной доли легких, нередко ограниченный плевраль­ ный выпот и, напротив, нечасто (в поздней стадии) сформиро­ вавшиеся округлые образования в легких - предположительно

92

септические эмболы. Процесс нормализации рентгенологиче­ ской картины занимает длительное время, иногда несколько месяцев. В периферической крови - лейкоцитоз с нейтрофиллезом и абсолютная лимфопения, значительное увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, по­ вышенная активность аминотрансфераз, КФК, щелочной фосфатазы. В моче - гематурия и протеинурия.

Вирусные пневмонии являются причиной 5% всех ВП. От­ мечается четкая зависимость их развития в период эпидемиче­ ского подъема ОРИ (грипп А и В, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная и энтеровирусная инфекции). Характеризуются преобладанием в клинической картине симптомов соответствующей инфекции (интоксикация, лихо­ радка, сухой кашель, фарингит, трахеит, ринит и др.) с быст­ рым присоединением бактериальной инфекции (пневмококк, стрептококк, стафилококк и др.), так что пневмония в основ­ ном является вирусно-бактериальной. Гриппозная пневмония с самого начала развивается как бронхопневмония, которая по площади поражения может быть дольковой или дольковой сливной, отличается тяжестью и длительностью течения. При тяжелой гриппозной пневмонии - выраженная интокси­ кация, кровохарканье, токсический отек легких, может быть геморрагический плеврит, лейкопения. В большинстве случа­ ев наблюдается динамичность перкуторных и аускультативных данных в легких, редко выслушиваются крепитация и шум трения плевры. Рентгенологически - интерстициальный и перибронхиальный характер поражений, при вирусно-бакте- риальной пневмонии - инфильтративные воспалительные оча­ ги. В периферической крови - лейкопения, относительный лимфоцитоз, нормальная или ускоренная СОЭ.

Пневмонии у лиц с иммунодефицитами не имеют характер­ ной клинической картины, поскольку обусловлены различными возбудителями (бактериями, вирусами, грибами, паразитами) и тяжелыми состояниями, вызвавшими иммунодефицит. Условно выделяют четыре группы пациентов с иммунодефицитом:

•пациенты с гранулоцитопенией и острым началом пнев­ монии, быстрым уплотнением легочной ткани, нейтропенией и гипоксемией. Высока вероятность бактериальной пневмонии (до 55%), ассоциирующейся с бактериемией;

•пациенты с пневмонией, Т-клеточным иммунодефицитом

иполостями в верхних долях легкого. Возбудители: мультирезистентная микобактерия туберкулеза, гистоплазма;

93

•пациенты с острым началом пневмонии и диффузными альвеолярными инфильтратами, а также диареей, голово­ кружением, обмороками, поражением печени. Возбудитель - легионелла;

•пациенты с Т-клеточным иммунодефицитом, подострым началом пневмонии, диспноэ и гипоксией, интерстициальным инфильтратом, у которых выделяют Pneumocystis carinii. У па­ циентов вероятно (но не обязательно) наличие ВИЧ-инфекции.

Упациентов с трансплантированными органами и тканями или у пациентов СПИДом отмечается высокий риск развития цитомегаловирусной пневмонии.

Особенности пневмоний у пациентов с иммунодефицита­ ми - быстрое прогрессирование и развитие осложнений.

Диагноз ВП является определенным при наличии рентге­ нологически подтвержденной очаговой инфильтрации легоч­ ной ткани и, по крайней мере, двух из следующих клинико­ лабораторных признаков («золотой стандарт»):

•остролихорадочное начало заболевания (температура те­ ла выше 38 °С);

•кашель с мокротой;

•физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелко­ пузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укоро­ чения перкуторного звука);

•лейкоцитоз (более 10 • 109/л), реже лейкопения с па­ лочкоядерным сдвигом (более 10%), нейтрофильный сдвиг (более 80%).

Выделяют три степени тяжести внебольничной пневмонии (табл. 4).

Таблица 4. Основные признаки тяжести течения ВП

Основной		Степень тяжести
признак	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
1	2	3	4
Температуратела	До 38 °С	38-39 °С	Выше 39 °С
Частота дыха­	До 25	25-30	Свыше 30
ний в 1 мин
Частота сердеч­	До 90	90-100	Более 100
ных сокраще­

ний в 1 мин
АД, мм рт.ст.	В пределах	Тенденция к ги­ Гипотония (90/60)
	нормы	потонии

94

					Окончание табл. 4
1	2	3				4
Интоксикация	Слабо выражена	Умеренно	выра­		Резко выражена
		жена
Цианоз	Отсутствует	Умеренный			Выраженный
Распространен­	1-2 сегмента с	Одностороннее		-	Одностороннее -
ность процесса	одной стороны	доля или несколь­			больше	1 доли; дву­
		ко сегментов; дву­			стороннее		-	одно
		стороннее	- 1-2		полисегментарное
		сегмента
Наличие ослож­	Отсутствуют	Могут быть			Частые
нений
Периферическая	Умеренный лей­	Лейкоцитоз		со	Лейкоцитоз, токсиче­
кровь	коцитоз	сдвигом влево			ская зернистость лей­
					коцитов,		возможна
					лейкопения
Биохимические	СРБ-2 мм, фиб­	СРБ - 3 мм, фиб­			СРБ -	более		3 мм,
показатели крови	риноген - до	риноген	-	до	фибриноген		-	более
	5 г/л	Юг/л			10 г/л

Практическую помощь в диагностике, определении степе­ ни тяжести пневмонии, а следовательно, и показаниях к госпи­ тализации могут оказать прогностические оценочные шкалы. Наиболее приемлемой для амбулаторных условий является шкала CRB-65 (табл. 5): С (Confusion) - нарушение сознания, R (Respiration) - число дыханий более 30 в 1 мин, В (Blood pressure) - систолическое АД менее 90 мм рт.ст., диастоличе­ ское АД менее 60 мм рт.ст.; 65 - возраст 65 лет и старше. Оцен­ ку признаков проводят по двоичному принципу в баллах (от­ сутствие - 0, наличие - 1 балл).

Таблица 5. Оценка тяжести ВП по шкале CRB-65

Баллы

Описание

0 Легкое течение, низкая летальность (~ 1,2%), амбулаторное лечение 1-2 Среднетяжелое течение, средние показатели летальности (~ 8,15%),

стационарное лечение 3-4 Тяжелое течение, высокая вероятность летальности (~ 31%), сроч­

ная госпитализация в отделение интенсивной терапии

Внебольничную пневмонию в период разгара следует диф­ ференцировать с острым бронхитом, обострением ХОБЛ (см. соответствующие разделы), при затяжном течении - со следу­ ющими заболеваниями.

95

Туберкулез легких, в отличие от ВП, обычно имеет «стер­ тое» незаметное начало. Даже при видимом остром начале прослеживается постепенное нарастание клинической сим­ птоматики. Часто пациенты жалуются на субфебрильную тем­ пературу, сухой кашель (покашливание) со скудной слизистой мокротой, иногда с примесью крови, потливость, особенно но­ чью, быструю утомляемость, недомогание. В половине случа­ ев туберкулез легких протекает бессимптомно. В анамнезе от­ мечается длительный контакт с больным туберкулезом или ранее перенесенный изолированный экссудативный плеврит в молодом возрасте, или имевшееся заболевание туберкулезом. Характерна скудная физикальная симптоматика, как правило, не соответствующая порой значительным рентгенологическим изменениям. Преимущественная локализация процесса - в верхней доле правого легкого. Инфильтрат имеет округлую или овальную форму с четкими контурами, нередко виден симптом «дорожки» в виде линейной тени, идущей к корню легкого. Возможно наличие одиночных или множественных полостей распада легочной ткани и разная давность кальцинатов в зоне поражения или корнях легких. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз и лимфопения в отли­ чие от ВП, для которой более характерен выраженный лейкоци­ тоз. Необходимо исследовать мокроту на бациллы Коха, хотя они обнаруживаются редко. При сохранении симптомов ВП (особенно верхнедолевой локализации) более двух недель лече­ ния необходимо заподозрить у пациента туберкулез легких.

Рак легкого в зависимости от локализации (центральный, периферический или бронхоальвеолярный) протекает поразному. Характерным для всех его форм является развитие преимущественно у мужчин старше 40 лет, курильщиков, бо­ леющих хроническим бронхитом и имеющих семейный онко­ логический анамнез. Рак легкого, как правило, развивается медленно, и его клинические проявления отмечаются только при нарушении дренажной функции бронха и наличии воспа­ лительного процесса в окружающей ткани (обструктивный пневмонит) с сегментарным затемнением или ателектазом при центральном раке. Клиническая симптоматика при этом весьма сходна с ВП. Периферический рак (мелких бронхов и бронхи­ ол) длительно протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании, не связанном с подо­ зрением на опухолевый процесс органов дыхания. Бронхоаль­ веолярный рак на поздних стадиях имеет пневмониеподобное

96

течение, развивается параканкрозная пневмония. При рентге­ нологическом исследовании легких чаще всего инфильтративные изменения трактуются как пневмонические. Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым син­ дромом, выпотом в плевральную полость. Часто прослежива­ ется характерная динамика кашлевого синдрома - от сухого надсадного малопродуктивного кашля, кашля со слизистой или слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови до мокроты типа «малинового желе», кровохарканья. В периферической крови чаще наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и стойко повышенная СОЭ. В мокроте и бронхо­ альвеолярном смыве атипичные клетки выявляются редко.

В рентгенологической картине рака легкого отмечаются та­ кие характерные признаки, как «лучистость» контура, в дина­ мике лечения - увеличение тени при исчезновении/уменьше­ нии перифокальной инфильтрации, появление дочерних опу­ холей в легких или других органах.

При инфаркте легкого (инфарктная пневмония) в анамнезе пациентов тромбофлебит нижних конечностей и таза, длитель­ ный постельный режим, недавние оперативные вмешатель­ ства, послеродовый период, мерцательная аритмия и др. Разви­ тию симптомокомплекса пневмонии предшествуют внезапно появившаяся одышка, дискомфорт или боли в груди, тахикар­ дия, кровохарканье, резкая слабость, цианоз. Эти клинические проявления характерны для тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии. В отличие от ВП, для инфарктной пневмонии характерно ухудшение состояния не с нарастающей интоксикацией, а с проявлениями острой правожелудочковой сердечной недостаточности: инспираторная или смешанная одышка, дискомфорт дыхания, тахикардия, кашель с выделени­ ем темной кровянистой мокроты на 2-3-и сутки после развития инфаркт-пневмонии, расширение границ сердца вправо, акцент II тона на легочной артерии, ЭКГ-признаки острой или подострой перегрузки правых отделов сердца, увеличение печени, асимметричные отеки нижних конечностей. Рентгенологиче­ ски при поражении одного сегмента легкого выявляется гомо­ генная тень треугольной формы, обращенная основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам легкого.

Лечение. В соответствии с современными подходами к ве­ дению взрослых пациентов с ВП лечение при легком и сред­ нетяжелом течении заболевания у лиц молодого и среднего возраста без серьезной фоновой и сопутствующей патологии

4 Зак. 1198

97

может проводиться в амбулаторных условиях. В Республике Беларусь, как и в других европейских странах, это около 30% пациентов. Однако целесообразнее стационарное лечение.

Показания к обязательной госпитализации:

•клинико-лабораторные признаки среднетяжелого и тяже­ лого течения ВП;

•невозможность адекватного ухода и выполнения всех вра­ чебных предписаний в домашних условиях;

•возраст старше 60 лет;

•наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердеч­ ная недостаточность, хронический алкоголизм, цирроз печени, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваску­ лярные заболевания);

•неэффективность стартовой антибактериальной терапии. Цель лечения: эрадикация возбудителя, купирование сим­

птомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, предупреждение осложнений.

Лечение включает общие мероприятия (режим, уход, пита­ ние), этиопатогенетическую и симптоматическую терапию.

Пациентам рекомендуется постельный режим с периодиче­ ской сменой положения тела в постели (поворачивание с боку на бок, изменение высоты изголовья, присаживание - для уменьшения застойных явлений в легких, улучшения вентиля­ ции и отхождения мокроты). После снижения температуры тела до нормальных и субфебрильных величин - полупостельный режим, ходьба и самообслуживание. Обязательно уход за поло­ стью рта, особенно при наличии кариозных зубов и пародонто­ за, которые могут стать источником суперинфекции легких.

Назначается легкоусвояемая, калорийная, богатая витами­ нами и белковыми продуктами диета. Исключаются острые, соленые, консервированные и жареные блюда. Для снижения интоксикации показано обильное (до 2 л/сут) питье: щелочные минеральные воды («Боржоми», «Смирновская», «Славян­ ская» и др.), фруктовые, ягодные и овощные соки, морсы.

Целесообразны дыхательные упражнения, ЛФК на 2-3-й день после нормализации температуры тела. Используются упражнения, способствующие увеличению дыхательной под­ вижности грудной клетки, укрепляющие дыхательные мышцы и мускулатуру брюшного пресса.

98

Стартовая антибактериальная терапия в амбулаторных условиях проводится эмпирически сразу же после установле­ ния диагноза с учетом эпидемиологических, клинико-рентге- иологических данных, сопутствующих заболеваний, лекар­ ственного анамнеза и др. (табл. 6).

Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях

Группа пациентов			Препараты выбора					Альтернативные
								препараты
Нетяжелая ВП у па­			Аминопенициллины:					Респираторные	фтор-
циентов		без сопут­	амоксициллин		по	0,5-		хинолоны:
ствующих заболева­			1,0 г внутрь		3	раза		левофлоксацин		по
ний,	не	принимав­	в сутки					0,5 г внутрь	1	раз
ших	за	последние	Макролиды:					в сутки;
3 месяца системные			азитромицин по			0,5	г	моксифлоксацин по
антимикробные пре­			1 раз в сутки в течение					0,4 г внутрь 1 раз в
параты		2 дня и бо­	3 суток или 0,5 г в пер­					сутки;
лее			вые сутки и по 0,25 г					гемифлоксацин		по
			во 2-5-йдни;					0,32 г внутрь 1 раз в
			кларитромицин по 0,5 г					сутки или доксицик-
			внутрь 2 раза в сутки;					лин по 0,1 г 2 раза
			спирамицин по 3 млн					в день
			ME 2 раза в сутки
Нетяжелая ВП у па­			Защищенные аминопени-					Респираторные	фтор-
циентов с сопутству­			циллины внутрь:					хинолоны:
ющими заболевания­			амоксициллин/клавула-					левофлоксацин		по
ми и/или принимав­			нат (амоксиклав,			ауг-		0,5 г внутрь	1	раз
ших	за	последние	ментин)	по	0,625		г	в сутки;
3 месяца системные			3 раза в сутки, или по					моксифлоксацин по
антимикробные пре­			1,0 г 2 раза в сутки;					0,4 г внутрь	1	раз
параты 2 дня и более			амоксициллин сульбак-					в сутки;
			там по 1,0 г 3 раза в сут­					гемифлоксацин		по
			ки или	2,0 г	2	раза		0,32 г внутрь 1 раз
			в сутки;					в сутки
			возможна их комбина­
			ция с макролидами

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч после начала лечения. Основ­ ные критерии эффективности в этот период: снижение интокси­ кации и температуры, уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Отсутствие адекватного лечения при лечении амоксициплином в первые 3 дня является показани­ ем к возможной госпитализации пациента, назначению допол­ нительно макролида или смене терапии на респираторный фторхинолон (.певофлоксацин, моксифлоксацин или гемифлоксацин).

4 *

99

Антибактериальная терапия может быть прекращена не ра­ нее чем через 3 дня после нормализации температуры, при этом общая продолжительность лечения нетяжелой (без осложнений) ВП у пациентов моложе 60 лет и без сопутству­ ющей патологии составляет в среднем 7-10 дней, а у пациен­ тов старше 60 лет - в среднем 10-14 дней. В эти же сроки обычно наблюдается и исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной пневмонии длительность антибактериальной пневмонии составляет 14 дней, а легионеллезной и пневмоцистной - до 3 недель.

Критерии эффективности антибактериальной терапии ВП:

•стабильное снижение температуры тела пациента ниже 37,5 °С или ее нормализация;

•отсутствие симптомов интоксикации;

•отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыха­ ния менее 20 в 1 мин);

•отсутствие гнойной мокроты (мокрота к этому времени светлая, скудная или полностью отсутствует);

•кашель редкий;

•аускультативно-влажные хрипы в легких значительно уменьшились или отсутствуют;

•количество лейкоцитов в крови менее 10 • 109/л, нейтрофилов - менее 80%, юных форм - менее 6%;

•положительная динамика на рентгенограмме легких (остаточные явления в виде очагов инфильтрации, усиление легочного рисунка могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП).

В комплексной терапии ВП кроме антибактериальных препа­ ратов используются противокашлевые и отхаркивающие сред­ ства. Сухой непродуктивный кашель, изнуряющий пациента и нарушающий сон, является показанием к назначению ненарко­ тических противокашлевых препаратов: глауцина гидрохлорида (глаувента) по 0,05 г, преноксдиазина (пибексина) по 0,1 г, окселадина цитрата (тусупрекса) по 0,02 г 3-4 раза в день на не­ продолжительный срок. При затрудненном отделении мокроты применяются стимулирующие отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, ал­ тея, солодки, чабреца, девясила, аниса, багульника, эвкалипта, мать-и-мачехи и других лекарственных растений в виде настоя, сиропа, масел, грудных сборов) или разжижающие мокроту му-

100