Критерии достаточности питания ребенка

Здоровый ребенок, получающий правильное питание, должен соответствовать критериям эйтрофии (нормотрофии):

• Радостное эмоциональное отношение к окружающему;

• Устойчивые положительные сдвиги в антропометрии;

• Нормальное психомоторное развитие;

• Отсутствие патологических изменений внутренних органов;

• Нормальные лабораторные показатели;

• Редкие заболевания в анамнезе.

Важные клинические признаки недостаточности питания у грудного ребенка

• Изменение поведения – беспокойство, плач, «голодный крик». Не выдерживает интервалы между кормлениями, жадно берется сосать, это его успокаивает.

• Уплощение кривой массы тела.

• Урежение стула, позднее возможен стул диспепсический («голодный» стул).

• Урежение мочеиспусканий.

• Признаки дефицитного состояния (уменьшение толщины подкожно-жирового слоя).

• Сравнение получаемого рациона с проведенным расчетом питания (приложение №3,4).

ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ И ПРИКОРМ

Несмотря на несомненное достоинство материнского молока, по мере роста ребенка возникает необходимость в расширении его рациона и введении в него дополнительных продуктов, обозначаемых за рубежом немецким термином beikost. Под этим термином понимают все продукты, кроме женского молока и его заменителей. Проводя аналогию следует выделить «продукты» (соки, творог, желток, сливочное и растительное масло, хлеб, печенье) и «блюда прикорма» (каши, овощные, фруктовые, мясные, рыбные пюре, кефир, молоко), что в целом обозначить термином «прикорм» [10].

И.М. Воронцов с соавт. (1993) предлагает следующую последовательность введения прикормов [8]:

1. Обучающий прикорм (фрукты или овощи).

2. Основной первый прикорм – овощное (картофель, морковь, капуста, шпинат) и фруктовое пюре (бананы, яблоки), каши (рисовая, кукурузная, просовая, из саго).

3. Основной второй прикорм – овощное пюре с мясным фаршем, рыбой или мясом птицы, расширение круга овощей и фруктов (кроме цитрусовых).

4. Основной третий прикорм – каши на пшеничной муке (крупы), неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, сыры), цитрусовые и их соки, яичный желток вкрутую.

5. Основной четвертый прикорм – начало кусочкового питания для стимулирования кусания и жевания: сухарики, печенье, нарезанные фрукты, паровые котлеты, непюрированные овощи и т.д

Необходимость расширения рациона питания ребенка и дополнения материнского молока (или его заменителей) продуктами и блюдами прикорма обусловлена следующими основными факторами:

• Необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ (белка, железа, цинка и др.), поступление которых с женским молоком (или с имитирующими его состав молочными смесями) на определенном этапе развития младенцев (с 4-6 мес) становится недостаточным.

• Целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона (растительный белок, различные группы углеводов, жирные кислоты растительных масел, микроэлементы) необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка.

• Необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы и жевательного аппарата детей и стимуляция моторной активности их кишечника.

Пересмотр некоторых положений по принятым схемам прикормов нельзя назвать исключительно принципиальными, однако и здесь позиции специалистов нередко очень неоднозначны. Прежде всего, степень необходимости во вводимом прикорме находится в прямой зависимости от степени уверенности в качестве материнского молока и грудного вскармливания в целом. Оптимальное вскармливание при хорошем питании беременной и кормящей вполне может обеспечить хорошее развитие ребенка без прикормов до 1-1,5 лет. Соответственно такое пролонгирование исключительно грудное, но при этом оптимальное вскармливание может быть ассоциировано с наибольшими биологическими преимуществами для ребенка или будущего взрослого. При этом отсутствие уверенности в оптимальности вскармливания у подавляющего большинства кормящих женщин может быть основанием для рекомендаций и указаний на обязательность введения густого прикорма в интервале от 4 до 6 мес [9].

Рекомендации меняются сравнительно мало. Из новых и вполне обоснованных тенденций, вырисовывающихся в последние годы, следует, прежде всего, указать на следующие.

1. Тенденция к более поздним срокам введения прикормов.

2. Переход от формально-возрастного выбора сроков к формулировкам индивидуальных показаний и сроков.

3. Выделение подготовительного и обучающего «прикорма».

4. Тенденция замены традиционных прикормов домашнего приготовления на каши, овощи и мясные пюре фабричного производства, выпускаемые промышленностью детского питания. Преимущество последних – обогащение эссенциальными нутриентами, что существенно для достижения мультикомпанентной сбалансированности рациона.

5. Тенденция к замене цельного коровьего молока или кефира (3 шаг или прикорм) на новую группу молочных продуктов детского питания – смеси второго ряда, или «follow up». Эта тенденция также возникла из необходимости обеспечения мультикомпонентной сбалансированности суточного рациона при уменьшающемся количестве грудного молока в его составе. Второй причиной для ограничения коровьего молока является стремление уменьшить прямое иммунотоксическое действие казеина коровьего молока на кишечный эпителий.

Общей тенденцией становится несколько более позднее введение прикормов при грудном вскармливании. Это можно иллюстрировать и новой схемой введения прикормов (таблица №1), разработанной Институтом питания РАМН (1997).

Вместе с тем нередко целесообразно использовать не простое хронологическое (по возрастной схеме) назначение прикормов, а вводить их индивидуально. В этом случае можно получить большие сроки сохранения лактации у матери и максимально продлить сроки исключительно грудного вскармливания. Такая индивидуальная отсрочка должна относиться, прежде всего, к энергетически значимому объему прикормов или немолочного питания.

Таблица № 1

Схема введения прикормов*

(рекомендовано Институтом питания РАМН, 1997)

Наименование продуктов и блюд	Возраст, месяцы							Примечание
	4	5	6	7	8	9	10-12	(мес)
Фруктовые соки, мл	5-30*	40-50*	50-60*	60-70*	70-80*	80-90*	90-100*	С 3
Фруктовое пюре, г	5-30	40-50	50-60	60-70	70-80	80-90	90-100	С 3,5
Творог, г	-	-	10-30	40	40	40	50	С 5
Желток, шт.	-	-	-	1/4	1/2	1/2	1/2	С 6
Овощное пюре,	-	10-100	150	150	170	180	200	С 4,5-5,5
Молочная каша, г	-	-	50-100	150	150	180	200	С 5,5-6,5
Мясное пюре, г	-	-	-	5-15	15-30	50	60-70	С 7
Кефир и другие кисломолочные продукты или цельное молоко, мл	-	-	-	-	50-100	200	400-600	С 7,5-8
Сухари, печенье, сушки, г	-	-	-	3-5	5	5	10-15	С 6
Хлеб пшеничный в/с, г	-	-	-	-	5	5	10	С 7
Растительное масло (подсолнечное, кукурузное), г	-	1-3	3	3	5	5	6	С 4,5-5
Сливочное масло, г	-	-	1-4	4	4	5	6	С 5

* Указывается количество продукта в дневном рационе ребенка.

Наряду с этим все дети должны с возраста 4-6 мес получать очень небольшие количества (по 1-2 чайной ложки в сутки) овощных или фруктовых пюре в качестве так называемого «педагогического» или «обучающего», прикорма. Обучающий прикорм несет собственные цели – он позволяет ребенку познакомиться с разными ощущениями вкуса и консистенции пищи, тренирует оральные механизмы обработки пищи и подготавливает ребенка к тому периоду, когда ему станет необходимо энергетическое дополнение. Введение обучающего прикорма не является отходом от исключительно грудного вскармливания. Индивидуализация срока для введения обучающего прикорма может опираться только на следующие признаки зрелости ребенка:

1. угасание рефлекса «выталкивания» (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи;

2. готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов;

3. возраст 5-6 мес и более;

4. состоявшееся или текущее прорезывание части зубов;

5. способность уверенно сидеть и выражать движениями головы эмоциональное отношение к пище или насыщению;

6. относительная зрелость функций желудочно-кишечного тракта (секреции и активности пищеварительных ферментов), достаточная для усвоения небольшого количества густого прикорма без возникновения расстройств пищеварения и аллергических реакций.

В качестве «обучающего» прикорма можно использовать 5-20 г тертого яблока или фруктового пюре без сахара.

Возраст, наиболее подходящий для обучающего (тестирующего) прикорма, в большинстве стран Европы и США выбирается между 16-й и 24-й неделей жизни (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, 1999).