Краснов - Травматология. Справочник

Патоморфологически при свежих разрывах связок, сухожилий мышц наблюдается нарушение целостности волокон указанных тканей, кровоизлияния различной выраженности, травматический синовит и гемартроз при разрывах околосуставных и внутрисуставных образований. Морфологически при разрывах на фоне хронических микротравм обычно находят некробиотические изменения определенных участков сухожильно-мышечного аппарата, их жировое перерождение, склероз питающих сосудов. Дегенеративные изменения в костных структурах (обычно плечевого сустава) могут распространяться и на сухожилия (длинной головки двуглавой мышцы и т. п.). Патологически измененное сухожилие может разрываться самопроизвольно.

Р а с п о з н а в а н и е основано на тщательном изучении анамнеза (механизм травмы), характерных болях, нарушении функции сустава — неустойчивость, патологическая подвижность при разрыве связок, ограничение движений и симптомы ущемления (блокады) при повреждении менисков, на выпадении функции соответствующей мышцы при разрыве сухожилия или мышечного брюшка, наличии дефекта на месте разрыва связок, сухожилия или мышечного брюшка, выхождении в плевральную полость органов брюшной полости через травматический дефект диафрагмы, на кровоизлияниях' различной выраженности, отеке тканей, а также других симптомах закрытых повреждений верхней и нижней конечностей (см. Разрывы менисков, связок, сухожилий), закрытых повреждений груди и живота (см. Повреждения груди, Закрытые повреждения живота), закрытых повреждений позвоночника (см. Повреждения позвоночника и спинного мозга). Клинические данные дополняют результаты рентгенологического исследования, они позволяют исключить внутрисуставные переломы конечностей, переломы позвоночника и дру-

гих костей.

П р и н ц и п ы л е ч е н и я . При полном разрыве боковых и крестообразных связок коленного сустава, собственной связки надколенника показано оперативное лечение в первые дни после травмы. Восстановительные вмешательства зависят от уровня и характера разрыва связок. При разрыве у места прикрепления связку фиксируют трансоссально. При поперечных разрывах связок на протяжении их целость восстанавливают с помощью «матрацных» швов, при диастазе или застарелых повреждениях для восстановления связки используют различные пластические материалы (сухожилие или полоску собственной фасции больного на питающей ножке или свободную, аллосухожилие, капроновые, лавсановые ленты и др.). При разрыве менисков их удаляют, в некоторых случаях одновременно приходится восстанавливать боковые и крестообразные связки.

После оперативного восстановления связок показана иммобилизация гипсовой повязкой до сращения тканей на 4—6 нед. Назначение механофизиотерапии должно быть своевременным.

Разрывы связок позвоночного столба в ранние сроки лечат консервативно. При поступлении больному выполняют анестезию (20—25 мл 0,5% раствора новокаина), затем при болях анестезию повторяют. Больного укладывают на щит. Назначают ЛФК, массаж мышц. При выраженном болевом синдроме через 3—4 мес применяют оперативное лечение — пластику межостистых связок по Юмашеву — Силину (см. Повреждения позвоночника и спинного мозга). Разрывы диафрагмы всегда подлежат оперативному лечению (см. Повреждения груди).

Полные разрывы сухожилий мышц верхней и нижней конечности подлежат оперативному лечению. При отрыве сухожилия у места прикрепления к кости выполняют его трансоссальную фиксацию. В случае разволокнения сухожилия, а также деге- неративно-дистрофического процесса производят пластику сухожилия (полоской широкой фасции бедра, сухожильным аутоили алло-трансплантатом, капроновой лентой и т. д.). При разрыве сухожилия на протяжении (без дефекта тканей) его сшивают конец в конец погружными внутриствольными швами. При разрыве сухожилия в месте перехода в мышечное брюшко его восстанавливают П-образными или послойными швами. Послеоперационное ведение и сроки иммобилизации зависят от характера повреждения и способа восстановления сухожилия (см. Повреждения сухожилий).

При неполном разрыве мышечного брюшка (функция мышцы может сохраниться или компенсироваться мышцами-синер- гистами) местно назначают холод в первые сутки, покой. Конечность иммобилизируют в положении максимального расслабления поврежденной мышцы в течение 2 Уг—Ъ нед. Со 2-й недели показаны ЛФК, массаж проксимальнее и дистальнее зоны повреждения, с 3—4-го дня — физиотерапия.

Полные разрывы лечат оперативно (если нет достаточной компенсации функции). Для обнажения поврежденной мышцы, в целях предупреждения образования спаек между мышцей и

кожей, применяют окольные доступы. В свежих случаях разорванную мышцу соединяют прерывистыми матрацными швами (см. Операции на мышцах). Обязательно тщательное восстановление фасции. При застарелых разрывах впаянные в рубец края поврежденной мышцы освобождают, рубцы иссекают или используют для пластики, после чего накладывают матрацные швы. Место дефекта укрепляют фасциальным лоскутом, выкроенным рядом или в отдалении. Реабилитацию в послеоперационном периоде проводят так же, как и при неполных разрывах мышечного брюшка.

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. Повреждение покровных тканей (кожи, слизистой оболочки), вызванное внешним травматическим воздействием, называют раной. Нарушения целости самых поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки относят к ссадинам, экскориациям, царапинам. Любую рану следует рассматривать как входные ворота для возбудителей инфекции (микробного загрязнения) и как источник патологической импульсации, вызывающей изменения в организме. Эти изменения (за пределами прямого действия ранящего предмета) имеют рефлекторное происхождение или обусловлены повреждением сосудов, нервных стволов, жизненно важных органов.

Раны делят на операционные и случайные. Операционные раны в свою очередь можно разделить на чистые и инфицированные (гнойные). Только операционные раны при чистых операциях можно считать свободными от бактериальной микрофлоры, и то условно, поскольку даже при строжайшем соблюдении правил асептики не удается избежать бактериального обсеменения операционного поля. Микробное загрязнение не означает обязательного развития инфекции в ране. Микрофлора попадает в рану не только с ранящего снаряда, но и с кожи, слизистых оболочек, одежды и т. п. Рана обычно загрязняется уличными штаммами, сапрофит^ми или условно патогенными микробами без выраженной устойчивости к современным антибиотикам. Эти микроорганизмы обычно не вызывают ни местных, ни общих патологических изменений. Инкубация грамположительных штаммов занимает менее 12 ч, грамотрицательных — более 12 ч. Возбудитель, прошедший пассаж в организме животного или человека, размножается немедленно. Микроорганизмы, бурно размножаясь, проникают в стенки раневого канала и проявляют свои патогенные свойства. Патогенная микрофлора раны — это результат своеобразного биологического отбора микроорганизмов, способных расти и развиваться в мертвых и омертвевающих тканях.

Под раневой инфекцией (нагноением) понимают патологический процесс, вызванный взаимодействием микробного начала с макроорганизмом и, в частности, с тканями в зоне раны.

Нагноение зависит от числа микробных тел, попавших в рану, вирулентности микроорганизмов, состояния защитно-иммуноло- гической системы организма пострадавшего, профилактических и лечебных мероприятий. Критическим уровнем бактериального обсеменения считается 105 микробных тел на 1 г ткани или 1 мл отделяемого раны. Более массивное загрязнение может привести к нагноению даже при отсутствии в ране мертвых тканей, гематом, инородных тел и др.

Возбудители раневой инфекции. В патогенезе раневой инфекции важное значение имеют вид и биологические свойства мик-

робов, вызывающих инфекционный процесс в ране; 10 лет назад выделялась стафилококковая монокультура, а в последние годы преобладают микробные ассоциации. В настоящее время монокультуры стафилококков из гнойных ран высеваются только в 35—40%, а в 60—65% случаев они входят в состав микробных ассоциаций; на втором месте стоит кишечная палочка, далее — синегнойная палочка, энтерококк, протей. Острый инфекционный процесс чаще вызывается стафилококками, а при хроническом преобладают микробные ассоциации из 2—6 штаммов (стафилококки, кишечная палочка, протей и другие грамотрицательные микроорганизмы). Патогенные микроорганизмы оказывают токсическое и разрушающее действие на ткани макроорганизма по мере развития инфекционного процесса. Основной патогенетический фактор бактерий — их токсины, белковые вещества, биологическая активность которых превосходит действие многих химических ядов. У больных с тяжелыми формами раневой инфекции значительно снижена фагоцитарная активность нейтрофилов крови, особенно завершающая фаза фагоцитарного процесса. Вирулентные бактерии не уничтожаются фагоцитами, а наоборот, размножаются внутри клетки в процессе фагоцитоза. При этом бактерии внутри клетки обычно не подвергаются действию антибиотиков. Когда клетки распадаются, микробы попадают в кровеносное русло, и инфекция долго сохраняется в организме. В гнойно-некротических процессах участвуют и условно патогенные микроорганизмы (неспорообразующие грамотрицательные анаэробы из группы бактероидов, исходно устойчивые к большинству антибиотиков).

Инфекция и заживление ран. Стремление живого организма к уменьшению, закрытию раневой поверхности направлено на предупреждение потерь жидкости и тепла, устранение микробного загрязнения и механической травмы. Клинико-морфологи- ческий процесс заживления раны может идти по трем направлениям: регенерация раны по принципу первичного натяжения; заживление по типу вторичного натяжения (через нагноение или гранулирование); регенерация под струпом.

Заживление раны первичным натяжением — сращение раны без видимой промежуточной ткани через соединительнотканную организацию раневого канала. Оно возможно при небольшом повреждении, плотном соприкосновении стенок, сохранивших жизнеспособность, без очагов некроза, гематом и при асептичности раны. Первичным натяжением в большинстве случаев заживают все неосложненные (чистые) хирургические ра«ы с наложенными швами.

Заживление вторичным натяжением (через нагноение, гранулирование) происходит тогда, когда ткани, составляющие

стенки раны, нежизнеспособны (обширная зона повреждения) или рана зияет, ее стенки отстоят друг от друга (невозможность первичного склеивания), при сложной архитектонике раны (затруднен отток), массивном микробном загрязнении или обсеменении раны особо патогенными штаммами; при нарушениях общего состояния (шок, кровопотеря, тяжелые сопутствующие заболевания и повреждения, выраженные изменения иммунологической реактивности организма и др.). Кроме того, рана заживает вторичным натяжением тогда, когда в нее попали вещества, вызывающие гибель клеток и тканей (химические и радиоактивные вещества).

Заживление раны под струпом (без нагноения) происходит при ссадинах, экскориациях поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки. Излившаяся кровь, иногда лимфа, свертывается и подсыхает, образуя струп. Происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Заживление раны под струпом практически не отличается от заживления первичным натяжением. Под струпом, возникающим над обширными скальпированными ранами мягких тканей с поражением кожи и глубжележащих тканей, заживление идет по законам вторичного натяжения, через гранулирование и нагноение.

Заживление ран как первичным, так и вторичным натяжением происходит в результате сложных морфологических и физикобиологических процессов, не имеющих принципиальных отличий.

Различают три фазы (периода, стадии) раневого процесса. Первая фаза — воспаления, складывается из четырех взаимосвязанных проявлений: альтерации клеток и тканей; выделения медиаторов и реакции микроциркуляторного русла с изменением реологических характеристик крови; экссудации, эмиграции пролиферативных процессов. В этой фазе происходят изменения, подготавливающие все последующее заживление (рассасывание погибших клеток, тканей, кровоизлияний и т. д.). Вторая фаза — регенерации, является основной для восстановления тканей в ране (развиваются грануляции, заполняющие дефект тканей, образующийся в результате их гибели). Третья фаза — реорганизация рубца из грануляционной ткани, его окончательного оформления и эпителизации.

Это разделение на фазы весьма условно, поскольку реакции не следуют строго одна за другой, а могут развиваться параллельно. При присоединении инфекции цикл заживления претерпевает глубокие изменения. В инфицированной ране преобладает воспалительный процесс, в регенеративном периоде воспалительная реакция затухает. Однако присутствие патогенной микрофлоры и других повреждающих факторов значительно замедляет заживление раны. Морфологические изменения в

тканях при этом выражаются в дегенерации стромы и клеток соединительной ткани. Биохимические процессы характеризуются распадом углеводов и белка, резким увеличением свободного гистамина, серотонина и других факторов, влияющих на раневой процесс, ростом активности протеолитических ферментов, освобождением токсических полипептидов и др. Различные вазоактивные медиаторы и клеточные ферменты (возникающие при разрушении клеток лейкоцитарного ряда), поступающие в рану, приводят к существенным сдвигам в микроциркуляции и фагоцитозе. Патогенные бактерии, оказывая токсическое и разрушающее действие на ткани, по мере развития инфекционного процесса вызывают специфические реакции, служащие показателем иммунологической активности организма раненого.

И м м у н о л о г и ч е с к и е р е а к ц и и и к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я . Сопротивляемость организма инфекции может быть местной, регионарной или общей. Местный иммунитет зависит от вида поврежденной ткани и особенностей ее кровоснабжения. Защитное действие регионарных лимфатических узлов, фагоцитоз, внутриклеточное переваривание и гибель микробов являются важными факторами в иммунном процессе. Интенсивность местного воспаления свидетельствует о том, с какой силой организм способен реагировать на внедрившийся возбудитель, вместе с тем она не всегда адекватна его вирулентности. При выраженной вирулентности микробного возбудителя местная защитная реакция может едва проявиться или совсем отсутствовать, а признаки общей инфекции выявляются быстро и сильно.

Таким образом, если защитные силы организма не могут противостоять инфекции, то наступает интенсивное нагноение тканей с распадом, проникновение бактерий в лимфатические и кровеносные сосуды с последующей общей инфекцией. Бактериемия удерживается длительно; бактерии чаще проникают туда, где наиболее развита капиллярная сеть, и оРэазуют там вторичные очаги. В отдалении от раны формируются гнойные очаги. Клинические проявления раневой инфекции в общем адекватны реакции на травму и инфекцию. При пониженных общих реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренного повышения температуры тела признаки воспаления в ране выражены не ярко; ее края и дно покрываются серым фибринозным налетом с небольшим количеством жидкого отделяемого. Очищение от некротических тканей задерживается, полость раны крайне медленно заполняется вялыми атрофичными грануляциями. В периферической крови на фоне незначительной лейкоцитарной реакции нарастает нейтрофилез со сдвигом формулы

влево и патологической зернистостью нейтрофилов; уровень общего белка сыворотки крови постепенно снижается.

У пострадавших с повышенным иммунологическим ответом — гиперергической реакцией организма на травму и инфекцию — отмечается повышение температуры тела до очень высоких цифр, ознобы, головная боль, бессонница. В ране и окружающих тканях быстро нарастает отек, резко выражены гиперемия и инфильтрация краев. В ближайшие дни в ране появляется много девитализированных тканей; по межтканевым соединительнотканным прослойкам и щелям воспалительные и некротические процессы распространяются к периферии от раны, приводя к образованию флегмон, абсцессов, лимфаденитов и др. Общие проявления параллельны развитию местных процессов и характеризуются значительным ухудшением общего состояния, гектической температурой, нарастанием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. В периферической крови в разгар воспалительных изменений в ране отмечаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз, эозинофилия; на фоне постепенного снижения гемоглобина и общего белка нарастают глобулиновые фракции сыворотки крови. Грануляции, появляющиеся в ране в этот период, вялые, имеют синюшный оттенок, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными и склерозированными.

Классификация и характеристика ран. В зависимости от воздействующей силы, формы и площади ранящего орудия различают резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, смешанные (колото-резаные, рвано-ушибленные и др.), укушенные, огнестрельные, отравленные, зараженные стойкими отравляющими и радиоактивными веществами случайные раны.

Раны называют проникающими, если они сообщаются с полостью (брюшной, грудной, полостью черепа, суставов) с повреждением или без повреждения внутренних органов. Все остальные раны относят к непроникающим. Огнестрельные раны разделяют на слепые, когда пуля или осколок задерживается в тканях; сквозные, если ранящий снаряд пробивает все ткани насквозь, оставляя входное и выходное отверстия; касательные, когда ранящий снаряд скользнул по поверхности сегмента или части тела. В зависимости от анатомического субстрата различают раны мягких тканей, раны с повреждением кости (открытые переломы), с нарушением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов. По числу у одного пострадавшего раны разделяют на одиночные и множественные. По анатомической локализации подразделяют раны шеи, бедра, грудной клетки и т. п.

Механизм, вид ранящего орудия, характер раневого канала, его отношение к полостям тела, степень поражения важных анатомических образований или внутренних органов, а также бактериальное обсеменение раны имеют чрезвычайно важное значение и обязательно отражаются в диагнозе. Резаные раны имеют интенсивно кровоточащие ровные края. При резаных ранах не бывает значительных изменений окружающих тканей, микробное загрязнение не играет существенной роли. Рубленые раны имеют большую глубину, ушиб и размозжение тканей, нередко сопровождаются переломами костей. Количество и состав микробного загрязнения при рубленых ранах во многом определяются их топографией и ранящим орудием. Микробное загрязнение рубленых ран больше, чем резаных. При ушибленных, рваных, размозженных ранах ткани претерпевают грубые дегенеративные изменения на значительном протяжении. Особенностью таких ран являются раздавливание и пропитывание кровью глубже расположенных тканей, большая бактериальная загрязненность. Укушенные раны имеют признаки ушибленных и рваных в сочетании с обильным загрязнением патогенной флорой полости рта.

Огнестрельные раны существенно отличаются от всех других по структуре, местным и общим морфологическим и патофизиологическим изменениям. Главная особенность современной огнестрельной раны — обширные повреждения тканей, распространяющиеся за пределы первичного раневого канала. В ранах, подвергшихся воздействию стойких отравляющих веществ (преимущественно кожно-резорбтивной группы), определяются грубые дегенеративные и некротические изменения тканей с быстрым присоединением вторичной инфекции и тяжелым клиническим течением. Поступление отравляющих веществ в общий кровоток вызывает комбинированное химическое поражение. Радиоактивные вещества, попадая в рану, оказывают местное радиационное действие на ткани; в свою очередь лучевая болезнь также придает существенные особенности раневому процессу (комбинированное радиационное поражение).

Боль при ранении может быть как острой (режущая, колющая, жгучая), так и тупой (ноющая, пульсирующая). У некоторых людей в момент травмы из-за психического возбуждения боль может отсутствовать. Болевой компонент выражен относительно меньше при резаных ранах с ровными краями, нежели при ранах с рваными, ушибленными и размозженными тканями, с распирающей ткани гематомой и пр. Болевые ощущения зависят также от того, насколько поврежденная область снабжена чувствительными нервными окончаниями. Появление болей в позднем периоде указывает на развитие воспалительного процесса в глубине раны.

Зияние раны обусловлено структурой и физическими свойствами поврежденных тканей и зависит также от размеров, глубины и направления раневого канала. Раны, располагающиеся поперек эластических волокон кожи, отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им. Повреждение мышц поперек их волокон вызывает большее зияние, в продольном направлении — наименьшее.

Кровотечение обусловлено видом и количеством разрушенных сосудов или органов (артерии, вены, капилляры, паренхиматозные органы). Резаные и рубленые раны дают большее кровотечение, раны ушибленные и размозженные вследствие сдавления, скручивания или сокращения концов сосудов нередко не кровоточат. Длительность кровотечения также зависит от нарушений в системе гемокоагуляции, возможных при тяжелой травме. Иногда при коллапсе кровотечение временно прекращается, а по мере повышения артериального давления оно возобновляется с новой силой.

Принципы профилактики и лечения раневой инфекции. 1. Возможно раннее наложение на рану защитной повязки, предупреждение кровопотери и шока (гемостаз, транспортная иммобилизация и др.), а также воздействия других вредных факторов (см. Шок травматический и Кровопотеря острая). Современная повязка первой помощи должна оказывать обезболивающее и антимикробное действие и не прилипать к тканям в ране. Современные металлизированные ткани, а также материалы с привитым фторсодержащим мономером и производными пиридина хорошо смачиваются и впитывают влагу, оказывают антимикробное действие: эти материалы создают благоприятные условия для заживления раны. 2. Профилактика столбняка — всем непривитым пострадавшим вводят подкожно (по Безредке) противостолбнячную сыворотку (3000 МЕ взрослым и 1500 МЕ детям) и столбнячный анатоксин (1 мл взрослым и 0,5 мл детям). Повторно вводят анагсксин в дозе 0,5 мл через 30—40 дней. С 1980 г. по новому календарю профилактических прививок предусмотрена иммунизация против столбняка с созданием длительного иммунитета, и при ранениях ограничиваются введением 0,5 мл столбнячного анатоксина. 3. Профилактика бешенства — в соответствии с приказом МЗ СССР № 540 от 15.06.75 г. «О профилактике заболеваний людей бешенством» на лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любым животным, а также на получивших ранения при вскрытии трупов животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, после оказания хирургической помощи заполняют экстренное извещение по форме № 58 и передают его в районную са- нитарно-эпидемиологическую станцию. О данном случае туда же

сообщают по телефону. Пострадавшему проводят курс антирабических прививок (обеспечивают госпитализацию всех пострадавших, безусловно подлежащих прививкам).

4. Первичная хирургическая обработка. Максимальное удаление некротических и обреченных на омертвение тканей создает предпосылки для подавления раневой инфекции и благоприятствует регенерации тканей [см. Первичная хирургическая обработка ран (общие принципы)]. 5. Местное лечение ран. Применяют повязки со слабыми растворами антисептикос, гипертоническими растворами, эмульсиями антибиотиков. Гнойные раны со стафилококковой, синегнойной, коли, протейной инфекцией лечат с применением соответствующих бактериофагов. Раны во время перевязок орошают раствором перекиси водорода и отмывают от гноя, осушают стерильными тампонами, а затем накладывают обильно смоченную бактериофагом повязку (средняя доза 10—20 мл). Перевязки выполняют ежедневно. 6. Покой зоны повреждения, особенно в раннем послеоперационном периоде, — одно из необходимых условий заживления раны. Поврежденному органу придают возвышенное положение с целью улучшения лимфатического и венозного оттока. При 'травмах конечностей применяют иммобилизацию гипсовой повязкой, постоянное вытяжение, реже выполняют остеосинтез (см. Гипсовая повязка, Вытяжение, Остеосинтез).

7. Антибактериальная терапия антибиотиками и другими химиотерапевтическими препаратами. Антибиотики следует применять в больших дозах. Наряду с традиционными способами используют внутривенное (внутрикостное) и внутриартериальное их введение.

8. Применение средств, которые нормализуют микроциркуляторные и обменные процессы. С целью инактивации протеаз, ухудшающих микроциркуляцию и усиливающих гипоксемию, назначают трасилол, контрикал, гордокс и т. п. 9. Новокаиновые блокады (см. Блокады лечебные), физические методы лечения (см. Физиотерапия при травмах) используют как при свежих, так и при гнойных ранах, а также при сопутствующих атрофических изменениях мягких тканей, парезах и параличах, ограничениях движений в суставах, патологических последствиях переломов. В ранние сроки физические методы в сочетании с первичной хирургической обработкой, химиотерапией позволяют эффективно бороться с остаточным микробным загрязнением ран и предупредить развитие инфекции. Адекватное снабжение тканей кислородом — один из определяющих факторов заживления ран, поэтому используют ГБО. Она способствует быстрому очищению раны, уменьшению отека окружающих тканей, формированию грануляций и эпителизации раневого дефекта (см. Гипербарооксигенотерапия).