Краснов - Травматология. Справочник

суставного перелома (неровности, костные разрастания, грубое нарушение конгруэнтности), прорастание волокнистой соединительной ткани в щели между фрагментами неизбежно приводят к травматическому артрозу и остеоартрозу. Своевременные движения в поврежденном суставе — важная составная часть комплексной терапии внутрисуставных переломов: они нормализуют сращение костной ткани, восстановление хрящевого покрова, препятствуют образованию внутри- и околосуставных сращений, сохраняют и восстанавливают тонус сухожильно-мышечного аппарата. Движения должны быть ранними, но безболезненными

ине в ущерб устойчивости костных фрагментов. Нагрузка сустава должна быть осторожной, с учетом длительности вторичной перестройки и восстановления исходной архитектоники губчатой кости. Преждевременная нагрузка, особенно нижней конечности, чревата оседанием кости и развитием деформации. Также очень важны своевременное опорожнение сустава от крови

ипосттравматического выпота (пункция сустава, физиотерапия). Длительное пребывание патологической жидкости в полости сустава приводит к пропитыванию тканей, образованию рубцов, потере эластичности внутри- и околосуставных образований, ограничению функции.

Метод лечения внутрисуставного перелома зависит от вида,

локализации перелома, квалификации хирурга, личности больного (возраст, профессия, общее состояние здоровья и др.). При неполных переломах или переломах без смещения обычно применяют иммобилизацию гипсовой повязкой на период костного сращения со своевременным назначением механофизиотерапии. При переломах со смещением применяют раннюю одномоментную ручную или аппаратную репозицию или скелетное вытяжение. Консервативные методы часто не обеспечивают полной репозиции костных фрагментов и не всегда позволяют предупредить вторичное смещение отломков. Повторные и особенно многократные попытки репозиции травматичны, поскольку при этом повреждается хрящевое покрытие, а повторные кровоизлияния ведут к рубцеванию тканей суставов и образованию оссификатов в околосуставных тканях. В отдельных случаях консервативные методы лечения вообще не показаны.

Показания к оперативному лечению внутрисуставных переломов: перелом, осложненный повреждением магистральных сосудов и нервов; неэффективность консервативного лечения; невозможность удержания отломков или вторичное смещение; угроза несращения; необходимость упрощения ухода за больными (при внутрисуставных переломах шейки бедра и др.). В последние годы для лечения внутрисуставных переломов и их последствий применяют чрескостные компрессионно-дистракционные аппараты. Аппараты обеспечивают репозицию, фиксацию и взаимодавле-

ние костных фрагментов с одновременной разработкой движений в суставе.

Открытые (огнестрельные) переломы костей и повреждения суставов. Переломы, у которых костная рана и рана мягких тканей непосредственно соединены между собой (костные отломки и полость сустава сообщаются с внешней средой). При прямой травме рана мягких тканей и перелом диафиза или внутрисуставных костных образований возникают под действием одного и того же травмирующего агента одновременно (см. Раны V раневая инфекция). Такие переломы относят к первично открытым. К вторично открытым относят переломы, возникающие при непрямой травме. Нарушения целости покровов происходят изнутри сместившимися костными фрагментами. Первично открытые переломы, особенно огнестрельные, отличаются большой зоной повреждения и загрязнения мягких тканей. Наиболее тяжелые из них огнестрельные переломы бедра. Повреждение значительных мышечных массивов, окружающих бедренную кость, сопровождается образованием глубокой и сложной мы- шечно-коетной раны с боковыми ответвлениями и слепыми ходами. Мощные мышцы бедра, заключенные в неподатливый апоневротический футляр, в результате травматического отека увеличиваются в объеме и могут сдавливать сосуды. На фоне нарушений кровообращения неизбежно возникают инфекционные осложнения.

Исход открытых переломов зависит от множества факторов, в частности, механизма травмы, вида ранящего оружия и снаряда, травматологической характеристики повреждения костей,. обширности и степени нарушения целости мягких тканей и микробного загрязнения раны, срока и правильности оказания первой медицинской помощи и последующего лечения. Особенности состояния пострадавшего при указанных повреждениях обусловлены не только нарушением анатомических структур, но и реактивностью зоны повреждения, в первую очередь суставов, на травму и инфекцию. Открытые повреждения суставов, особенно огнестрельные, относят к наиболее тяжелым травмам. Обильное кровоснабжение эпифизов способствует обширным кровоизлияниям. Нередко кровоизлияния и некрозы губчатого вещества эпифизов возникают даже на значительном расстоянии от раневого канала. Нарушение эпифизов может носить характер «разминания» с превращением губчатого вещества в детрит, бывают дырчатые или желобоватые переломы. Тяжесть зависит от сложного анатомического строения и специфики развивающегося в последующем у части пострадавши* инфекционного процесса, обусловленного не столько изменениями в мягких тканях сустава, сколько развитием инфекции в самих эпифизах.

Р а с п о з н а в а н и е , Учитывают механизм травмы Клиника открытого перелома складывается из общих и местных проявлений. Общее состояние больного обусловлено часто развивающимися шоком и кровопотерей, местные проявления — наличием раны и перелома.

Полную характеристику повреждения, дифференциальную диагностику и выбор метода лечения, прогнозирование исхода в значительной степени облегчают классификации. Наибольшее распространение получили классификации открытых переломов А. В. Каплана, О. И. Марковой и огнестрельных переломов костей С, С. Ткаченко.

П р и н ц и п ы л е ч е н и я . 1. Первая помощь— гемостаз, предупреждение вторичного загрязнения раны, борьба с болью, обездвиживание поврежденного органа, подготовка к эвакуации и бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной и специализированной травматологической помощи. 2. Борьба с шоком и кровопотерей (см). 3. Предупреждение развития раневой инфекции, т. е. превращение открытого перелома в закрытый, достигается хирургическим туалетом и первичной хирургической обработкой раны. Хирургический туалет выполняют при точечных и небольших ранах (до 1,5—2 см) с жизнеспособными стенками раневого канала. Вмешательство состоит в механической очистке кожи вокруг раны, обработке антисептиками, обильном промывании раневого канала слабыми антисептиками или поверхностно-ак- тивными веществами с целью уменьшения микробного загрязнения, удаления кровяных сгустков и т. п. При отсутствии противопоказаний туалет раны можно завершить наложением 1—2 швов на кожу. 4. Репозиция и удержание отломков. Способ крепления костей выбирают в процессе первичной хирургической обработки (см.) и обследования пострадавшего. Применяют те же методы, что и при лечении закрытых переломов, с учетом локализации, тяжести и протяженности повреждений мягких тканей, нервно-сосудистых образований (см. Переломы, Внутрисуставные переломы, Гипсовая повязка, Вытяжение постоянное, Остеосичтгз).

Нарушения процессов консолидации костей. Различают срастающиеся и сросшиеся переломы с неполным устранением смещений костных фрагментов, переломы с замедленной консолидацией, несрастающиеся или несросшиеся переломы, ложные суставы и дефекты костей. Причины: неправильный метод лечения, неудовлетворительная по полноценности и срокам фиксация отломков, нарушения при скелетном вытяжении, недостаточный контроль за состоянием конечности в гипсовой повязке, необоснованная смена гипсовых повязок, преждевременная нагрузка и др. Реже процессы консолидации нарушаются из-за

тяжелого общего состояния больного и обширных повреждений тканей в зоне перелома.

С р а с т а ю щ и й с я перело м с неполным у с т р а н е - нием с м е щ е н и й костных фрагменто в — срастание ротированных, смещенных под углом, по ширине или по ширине и длине костных фрагментов (см. Переломы, заживление). Отмечаются полное нарушение функции, деформация вследствие смещения отломков, выраженный отек, укорочение конечности, подвижность фрагментов, вызывающая усиление боли, фас- циально-мышечнаяконтрактура.Рентгенологическаякартинана ранних стадиях выявляет остеопороз (деминерализация), отсутствие признаков консолидации, позже — уплотнение, остеосклероз костных концов, тень периостальной реакции (различной плотности и величины), оссификацию мягких тканей в области перелома.

С р о с ш и й с я п е р е л о м с н е п о л н ы м у с т р а н е н и - ем с м е щ е н и й к о с т н ы х ф р а г м е н т о в. Между отломками определяется костная и рубцовая ткань. Надкостница органически связана с кортикальным слоем. Часть мышц растянута, другие — в состоянии контрактуры. Сосуды и нервы смещены, в рубцах, иногда припаяны к одному из отломков. Остеогенез несколько снижен. Грубые нарушения анатомии и функции конечности, мышечная атрофия, ослабление силы и тонуса мышц, вторичные боли из-за ненормального распределения мышечной тяги и нарушений статики, местные неврологические расстройства, ограничение движений и тугоподвижность в смежных суставах. При угловом смещении отломков костная мозоль раньше формируется на стороне открытого угла, сковывая костные фрагменты. Мозоль, непосредственно связывая отломки и составляя их продолжение, все более уплотняется и принимает вид компактной кости. Ее расположенная снаружи часть постепенно рассасывается; продольные полосы коркового слоя, по которым проходят главные силовые линии, со временем утолщаются и более отчетливо выступают на снимках. Таким образом, архитектоника кости формируется ее функцией.

З а м е д л е н н а я к о н с о л и д а ц и я к о с т н ы х ф р а г - м е н т о в — задержка процесса сращения кости при удовлетворительном стоянии отломков. В морфологической структуре нет изменений, характерных для несращения. Отмечается лишь задержка перестройки хрящевой мозоли в костную. В месте излома определяется незначительная болезненная подвижность костных фрагментов, рентгенологически — слабо выраженная костная спайка. В генезе этого процесса главенствующая роль принадлежит пагубному влиянию механических качающих, режущих, ротационных сил, что наблюдается при преждевременном прекращении иммобилизации, чрезмерно продолжительном

Классификация открытых (неогнестрельных) переломов длинных трубчатых костей по А. В. Каплану и О. Н. Марковой (с изменениями)

Локализация	Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой,
переломов	бедренной, большеберцовой, малоберцовой костей.
	Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой,
	локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой,
		малоберцовой костей
Вид перелома	Поперечный, косой, винтообразный,
	крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной и
	др. (без смещения и со смещением отломков)
Размер раны	I	II	III	IV
	Точечные	Средние	Большие	Особые
	или малые	(2—9 см)	(от 10см и	(крайне
	(до 1,5см)		более)	тяжелые)
Характер (вид)
повреждения (раны)
кожи и подлежащих
мягкихтканей
А — нетяжелые,	1А	НА	ША
ограниченные
повреждения —
колотые, рубленые
ранымягкихтканей
Б—повреждения	1Б	НБ	ШБ	Снаруше-
средней тяжести —				нием жизне-
ушибленные,рваные				способности
эаны мягких тканей				конечности
				(раздробле-
				ние кост и и
8 — тяжелые	1В	НВ	ШВ	эаздавлива-
повреждения—				ние мягких
эазможенные и				тканейна
раздавленныераны				большом
мягких тканей				протяжении,
				повреждение
				магистраль-
				ных сосудов)

Классификация	огнестрельных переломов костей
но С. С. Ткаченко (с изменениями)
Повидуршящего	пулевые, осколочные
снаряда:
По характеру ранения:	сквозные, слепые, касательные
По виду перелома:	переломы неполные — дырчатые, краевые,
	поперечные, продольные, косые;
	переломы полные — вколоченные, крулно-
	оскольчатые, мелкооскольчатые,
	раздробленные
По локализации ранения:	верхняя треть, средняя треть, нижняя треть;
	плечо, предплечье, бедро, Голень, стопа,
	кисть
По сопутствующим	мягкие ткани — обширное повреждение,
повреждениям:	незначительное повреждение;
	крупныесосуды—сповреждением,без
	повреждения;
	нервы — с повреждением, без
	повреждения;
	суставы — с повреждением, без
	повреждения

скелетном вытяжении, а также неправильном назначении физических упражнений в восстановительном периоде. Замедленная консолидация может переходить в несросшийся перелом в случаях продолжения указанных вредных воздействий.

Н е с р о с ш и й с я п е р е л о м — перелом, сращение которого не наступило в максимальные сроки для данной локализации и вида перелома. Морфологически четко прослеживаются прослойки фиброзной и хрящевой ткани между костными фрагментами. Болезненная подвижность в зоне перелома при этой форме несращения более выражена, чем в случаях замедленной консолидации. На рентгенограммах видна слабо выраженная периостальная и оссальная мозоль, иногда ее нет. Обычно отмечается уплотнение, реже — порозность костных структур с нечетко очерченными и неровными костными концами. Костномозговые каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.

Л о ж н ы й с у с т а в — вид несращения, при котором оба конца несросшейся кости охвачены соединительнотканной муфтой, выполняющей роль капсулы, где может скапливаться синовиальная жидкость. Таким образом, возникает подобие сустава (псевдоартроз, ложный сустав). Сроки консолидации обычно превышены в 2 раза и более. В отличие от несросшегося перелома подвижность кости безболезненна, что считается ведущим клиническим признаком. Степень подвижности во многом за-

висит от сегмента. Так, при ложных суставах бедренной и плечевой костей она более выражена, чем при всевдоартрозах одной из костей предплечья или голени. Помимо нарушения опорной функции конечности, характерны атрофия мышц, двигательные и чувствительные расстройства, деформация и укорочение, тугоподвижность и ограничение подвижности в соседних суставах. Основным рентгенологическим признаком ложного сустава считаются замыкательные пластинки костных фрагментов, концы которых в большинстве случаев сглажены, а между ними, как правило, прослеживается межотломковая «рентгенологическая» щель. К возникновению ложного сустава приводят дефекты лечения, только в исключительных случаях он обусловлен анато- мо-физиологическими особенностями и осложнениями перелома (крайне тяжелая травма, отягощенное общее состояние и сопутствующие болезни). Фактически при продолжающихся вредных воздействиях замедленная консолидация, несросшийся перелом, ложный сустав являются фазами одного и того же процесса; границу между ними не всегда можно четко установить. Несращения кости многообразны по клиническим и морфологическим проявлениям.

Классификация несращений трубчатых костей по В. М. Аршину

1.Фазы: замедленная консолидация, несросшийся перелом, псевдоартроз.

2.Локализация: плечо, предплечье, бедро, голень (верхняя

треть, средняя треть, нижняя треть); ключица (наружная треть, средняя треть, внутренняя треть).

3. Клинические формы нарушений целости кости: без дефекта кости, с дефектами кости (без смещения и со смещением).

4.Сопутствующие клинические проявления: без выраженных проявлений (неотягощенные), с выраженными проявлениями (отягощенные инфекцией, повреждением нервов, рубцами, контрактурами и т.д.).

5.Степеньваскуляризации:гиперваскулярные,гиповаскуляр-

ные, аваскулярные.

По выраженности репаративного процесса на основании морфологических данных ложные суставы подразделяют на аваскулярные (атрофические) или гиповаскулярные (гипотрофические) со слабо выраженной регенеративной активностью, а также гиперваскулярные (гипертрофические) — с выраженным мозолеобразованием. Гиповаскулярной форме ложного сустава, составляющей 7—10% всех псевдоартрозов, рентгенологически соответствуют диффузный остеопороз отломков, истончение и заострение концов, отсутствие периостальных напластований.

Гиперваскулярному ложному суставу на рентгенограмме соответствуют интенсивные уплотнения костных структур, утолщенные концы отломков с неровными бахромчатыми краями, закрытие костномозгового канала. Выделяют еще так называемые длительно существующие ложные суставы (3—5%). Концы отломков при этом, имея уплотненную костную структуру, рентгенологически выглядят ровными и четко очерченными. Морфологически по краям отломков отмечается формирование суставных поверхностей, по-

крытых хрящом,	редкие очаги костеобразования.
П р и н ц и п ы	лечения. Метод лечения срастающихся пе-

реломов с неустраненным смещением костных фрагментов зависит прежде всего от характера смещения. При угловом или ротационном смещении, а также их сочетании деформацию можно устранить одномоментным или постепенным воздействием. Коррекция и стабилизация отломков может осуществляться с помощью гипсовой повязки или аппаратами для внеочаговой фиксации. Иногда приходится прибегать к оперативному сопоставлению, заключающемуся в выделении концов отломков из рубцовой соединительной ткани, репозиции и скреплении костных отломков различными способами. Репозиция здесь наиболее сложна и часто невозможна без опила концов отломков, что приводит к укорочению сегмента. К этому вынуждают тоническая ретракция рубцово измененных мышц, сморщивание фасциальных образований. Трудность репозиции прямо зависит от давности травмы и величины смещения. Резекция концов отломков приводит не только к укорочению, но и к утрате одного из важнейших факторов стабильности отломков кости — сухо- жильно-мышечного тонуса, обеспечивающего их постоянный контакт и плотное прилегание мягких тканей к кости. Следует стремиться применять методы, исключающие укорочение сегмента и обеспечивающие хорошие условия для сращения кости. Открытая репозиция с преодолением эластического сопротивления мягких тканей с применением остеорепонатора и внутрикостная фиксация стержнем, как правило, дают оптимальные результаты. Взаимодавление отломков из-за эластичности ретрагированных тканей и мышечного сокращения обеспечивает постоянный контакт и устойчивость отломков, т. е создается аутомиоостеокомпрессия (рис. 4).

Лечение сросшихся переломов с неустраненным смещением костных фрагментов только оперативное. Для обеспечения устойчивости и адаптации отломков прибегают к остеосинтезу (см.) с применением различных фиксаторов, однако происходит некоторое укорочение конечности. Аппараты для внеочаговой дистракции и компрессии позволяют обойтись только остеотомией в зоне неправильного сращения с коррекцией деформации и

длины конечности. При устранении смещений костных отломков по длине тактика та же, что при лечении срастающихся переломов с неустраненным смещением костных фрагментов. Чаще прибегают к открытому разъединению отломков с коррекцией длины дистракционными аппаратами. В целях стимуляции репаративных процессов можно применить костную пластику (см.).

При лечении переломов с замедленной консолидацией необходимо устранить факторы, мешающие репаративной регенерации (подвижность отломков), путем улучшения и удлинения иммобилизации (на 1 Уг—2 мес). При общеукрепляющем лечении эта мера бывает обычно достаточной и в большинстве случаев исключает операцию. Однако у 5—7% больных приходится прибегать к оперативному лечению. Выполняют остеосинтез аппаратами для внеочаговой фиксации, операцию Бека и местную ауто- и аллопластику. Наряду с этим стимулируют восстановление кости различными способами (см. Кшезотерапия, Физиотерапия при травмах), включая ГБО, низкочастотное и постоянное магнитное поле, импульсные токи, ультразвуковую энергию, оптические квантовые генераторы, анаболические стероиды (ре-

	таболил,	неробол), витамины,
	ферменты, нуклеиновые кисло-
	ты, тирокальцитонин и др.
	Лечение несросшихся перело-
	мов и ложных суставов только
	оперативное.
	При гиперваскулярной форме
	псевдоартроза, особенно голени,
	эффективен остеосинтез внеоча-
	говыми компрессионно-дистрак-
	ционными аппаратами без обна-
	жения	костных	концов при
	условии их хорошего контакта.
	Дефект	диафиза	кости можно
	устранить удлинением после ос-
	теотомии одного из фрагментов
	диафиза и последующим медлен-
	ным низведением в аппарате ос-
	теотомированного участка в меж-			Рис. 4. Схема остеосинтеза
	костный диастаз. В результате
	окостенения ползущего за низво-			с применением аутомио-
				оспеокомпрессии по
	димым участком кости аутореге-
				Аршину
	нерата восполняется костный де-
				а, б, в — открытая репозиция отлом-
	фект (по Г. А. Илизарову).			ков с преодолением эластичности
	Лечение внеочаговыми аппа-			мягких тканей, г — аугокомпрессия
	ратами без дополнительной кос-			на штифте.

тной стимуляции гиповаскулярной и особенно аваскулярной форм ложного сустава, как правило, неэффективно. При лечении аваскулярных псевдоартрозов целесообразно использовать костную пластику в сочетании с погружными металлофиксаторами в различных вариантах. Добиться успеха при лечении гало- и аваскулярной форм ложного сустава можно при хорошей адаптации отломков, полном замещении костного дефекта и устойчивости костных фрагментов на весь период консолидации. В достижении устойчивости и достаточной васкуляризации области несращения важная роль принадлежит восстановленному тонусу сухожильно-мышечного аппарата и плотному прилеганию мягких тканей к костным отломкам — аутокомпрессия (см. Оапеосинтез, Костная пластика).

РАЗРЫВЫ ТКАНЕЙ (ПОДКОЖНЫЕ) возникают под влиянием внешних причин, в случаях, когда напряжение связки, сухожилия, мышцы и других мягкотканных образований превышает предел их физиологической эластичности и прочности.

В механогенезе разрывов сумочно-связочного аппарата и менисков главную роль играют внезапные и сильные воздействия, вызывающие перемещения суставных концов костей в несоответствующем суставу направлении или объеме. Чаще разрываются связки коленного и голеностопного суставов. Разрывы связок позвоночного столба возникают при чрезмерных форсированных сгибательных и разгибательных движениях в наиболее мобильных отделах — шейном и поясничном. В поясничном отделе позвоночника чаще бывают изолированные разрывы связок заднего комплекса (надостистой и межостистой).

Разрывы сухожилий и мышц могут быть следствием прямого воздействия (удар тупым предметом по напряженному сухожилию или мышце), непрямой травмы (при внезапном резком сокращении), а также совсем незначительного напряжения потерявших эластичность в результате дегенеративно-дистрофичес- кого поражения сухожилия или мышечного брюшка. При этом повреждения наступают на различных уровнях: на месте прикрепления сухожилия к кости, на протяжении сухожилия или мышечного брюшка или в месте перехода мышцы в сухожилие. Возможны подкожные повреждения большинства мышц тела, но чаще всего в травматологической практике встречаются разрывы двуглавой мышцы плеча, длинного разгибателя I пальца, реже — разгибателей других пальцев, а также сухожилия трехглавой мышцы голени, четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника.

Закрытые разрывы диафрагмы возникают при внезапных сильных сдавлениях живота и груди. Разрывы бывают у места прикрепления диафрагмы, а чаще наблюдаются в сухожильном центре слева, поскольку справа диафрагма защищена печенью.