Глава 10

Применение НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ в ревматологии

Уменьшение боли относится к основным направлениям противоревматической терапии, поэтому использование НПВП показано всем больным с ревматическими заболеваниями, испытывающими боли, связанные с воспалительным или дегенеративным поражением органов опорно-двигательной системы. Тем не менее, монотерапии НПВП не может рассматриваться как адекватная терапия каких-либо хронических ревматических заболеваний, поскольку нет определенных доказательств положительного влияния НПВП на их прогрессирование. Использовать НПВП при ревматических заболеваниях в отсутствие прямого показания (болей) нецелесообразно. Нет достоверных данных, свидетельствующих о преимуществах в эффективности отдельных препаратов из группы НПВП при отдельных ревматических заболеваниях. Поэтому выбор НПВП должен осуществляться индивидуально, исходя из фармакологических особенностей преапарат, клинической ситуации и наличия факторов риска нежелательных эффектов.

Ревматоидный артрит

• НПВП не влияют на на прогрессирование деструкции суставов и очень редко (менее 2%) индуцируют развитие ремиссии.

• Лечение НПВП должно сочетаться с терапией базисными противовоспалительными препаратами.

• При достижении эффекта на фоне лечения базисными препаратами необходимо максимально уменьшит дозу, а при возможности отменить НПВП.

Анкилозирующий спондилоартрит

• НПВП рекомендуются в качестве основных препаратов для уменьшения болей и скованности.

• Хотя традиционно наиболее эффективными считаются индометацин и диклофенак, преимущества какого-либо определенного НПВП не доказано.

• В начале лечения обычно применяется максимальная суточная доза препарата.

• Рекомендуется распределять прием НПВП в течение суток с учетом индивидуальных особенностей ритма болей и скованности пациента. Нередко требуется отдельный прием препарата на ночь.

• Анальгетический эффект реализуется в течение 1-2 недель. Для оценки переносимости избранного препарата требуется около 1 месяца.

• В случае хорошей переносимости и эффективности НПВП применяют длительно. При уменьшении болей возможно снижение дозы НПВП (если боли не усиливаются).

Псориатический артрит

• Монотерапия НПВП показана только при относительно благоприятных вариантах заболевания (олигоартрит, поражение дистальных межфаланговых суставов).

• При неэффективности монотерапии НПВП в течение 2-3 недель показано назначение базисной терапии.

• В некоторых случаях НПВП (ибупрофен, индометацин) могут приводить к обострению кожного синдрома.

Остеоартроз

• Показаниями для применения НПВП при остеоартрозе являются боль, скованность в суставах и явления реактивного синовита.

• Неселективные и селективные НПВП более эффективно, чем парацетамол уменьшают боль в коленных и тазобедренных суставах.

• Различий по эффективности НПВП не выявлено. Поэтому при выборе НПВП следует учитывать прежде всего безопасность того или иного препарата.

• Предварительные результаты позволяют предполагать, что индометацин и диклофенак, но не напроксен, ибупрофен, пироксикам и целекоксиб, могут ускорять прогрессирование остеоартроза коленного и тазобедренного суставов.

Подагрический артрит

• При отсутствии противопоказаний НПВП в полных терапевтических дозах являются «средством выбора» у пациентов с острым подагрическим артритом.

• Достоверных различий по эффективности между различными НПВП не выявлено.

Ювенильный ревматоидный артрит

• Наряду с поражением суставов, важным показанием для назначения НПВП у детей является лихорадка.

• Монотерапия НПВП проводится на ранних стадиях болезни (6-12 недель) до постановки достоверного диагноза или при относительно благоприятном варианте, характеризующимся лимитированным не деструктивным поражением суставов.

• При других вариантах заболевания (как и при ревматоидном артрите) лечение НПВП обязательно сочетается с активной терапией базисными препаратами. На фоне лечения базисными препаратами следует стремиться назначать НПВП в минимально эффективных дозах.

Острая ревматическая лихорадка

• Препаратом выбора является диклофенак натрия.

• Показанием к назначению НПВП является: слабо выраженный вальвулит, ревматический артрит без вальвулита, минимальная активность процесса (СОЭ менее 30 мм/час), стихание высокой активности и отмен глюкокортикостероидов, повторная острая ревматическая лихорадка на фоне ревматического порока сердца.

• НПВП назначают до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 месяцев, при необходимости 3-5 месяцев).