Показания

Фенилбутазон следует использовать как резервное НПВП при неэффективности других препаратов, коротким курсом.

Противопоказания:

• Гиперчевствительность.

• Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта.

• «Аспириновая астма».

• Нарушения кроветворения.

• Печеночная и/или почечная недостаточность.

• Декомпенсированная сердечная и/или легочно-сердечная недостаточность.

• Беременность. Кормление грудью.

• Дети до 14 лет.

Предостережения:

• Нельзя применять фенилбутазон и содержащие его комбинированные препараты (реопирит, пирабутол) как анальгетики или антипиретики в широкой клинической практике.

• Учитывая возможность развития опасных для жизни гематологических осложнений, необходимо предупреждать больных об их ранних проявлениях и строго соблюдать правила назначения пиразолонов и пиразолидинов.

Побочные эффекты:

Широкое использование фенилбутазона ограничивают его частые и серьезные нежелательные реакции, которые встречаются у 45% больных. Наиболее опасно депрессивное действие препарата на костный мозг, следствием которого являются – апластическая анемия и агранулоцитоз, часто вызывающие летальный исход. Риск апластической анемии более высок у женщин, у людей старше 40 лет, при длительном применении. Однако и при кратковременном приеме лицами молодого возраста может развиться фатальная апластическая анемия. Отмечаются также лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения и гемолитическая анемия.

Кроме того, отмечаются нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенные поражения, кровотечения, диарея), задержка жидкости в организме с появлением отеков, кожные сыпи, язвенный стоматит, увеличение слюнных желез, расстройства центральной нервной системы (заторможенность, возбуждение, тремор), гематурия, протеинурия, поражения печени. Фенилбутазон обладает кардиотоксичностью (у больных с сердечной недостаточностью возможно ухудшение ее течения) и может вызывать острый легочный синдром, проявляющийся одышкой и лихорадкой. У ряда пациентов наблюдаются реакции гиперчувствительности в виде бронхоспазма, генерализованной лимфаденопатии, кожных сыпей, синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона. Фенилбутазон и особенно его метаболит оксифенбутазон могут вести к обострению порфирии.

Способ применения и дозы:

Внутрь 200-400 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная разовая доза: 400 мг. Максимальная суточная доза: 2 г.

Формы выпуска:

• таблетки: 150 мг, 200 мг;

• мазь 5%.

Целекоксиб (целебрекс)

Один из перспективных препаратов селективного действия по отношению к ЦОГ-2. Химическая структура целекоксиба отличается наличием сульфонамидной группы, определяющей более избирательную в отношении ЦОГ-2 селективность препарата. Препарат обладает противовоспалительной, жаропонижающей и анальгетической активностью. По эффективности целекоксиб (200 мг/сутки) равен диклофенаку (150 мг/сутки) и напроксену (1000 мг/сутки). При сравнении безопасности препарата с диклофенаком и напроксеном было показано, что при применении целекоксиба частота язвенных поражений желудка уменьшилась в 3,75 и 6,5 раз соответственно.

Особенности фармакокинетики.

Целекоксиб хорошо абсорбируется при приеме внутрь натощак, обеспечивая биодоступность 99%. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2-3 часа. Прием пищи замедляет абсорбцию с увеличением времени достижения максимальной концентраци на 1-2 часа и повышением биодоступности препарата (на 20%). Прием антацидов снижает биодоступность на 25%, что не вызывает клинически значимых эффектов. Равновесные концентрации препарата в крови достигаются на 5-ый день регулярного приема. Белково-связывающая способность целекоксиба составляет 97%. Целекоксиб метаболизируется в печени (>90%) путем гидроксилирования, окисления и глюкуронирования с последующей билиарной экскрецией. Метаболизм осуществляется преимущественно цитохромом Р₄₅₀ CYP2C9, при этом образуются неактивные метаболиты. Фармакологической активностью обладает неизмененный целекоксиб. Менее 3% принятой дозы выводится с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения (Т_1/2) препарата составляет 8-12 часов.

Показания: ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит.

Противопоказания к применению препарата общие для НПВП, также целекоксиб не назначают пациентам до 18 лет. Целекоксиб противопоказан в III триместре беременности и при грудном вскармливании.

Побочные эффекты:

• Желудочно-кишечный тракт: изжога, тошнота, рвота, диарея, гастралгия, в больших дозах изъязвление слизистой, повышение активности печеночных ферментов.

• ЦНС: головная боль, головокружение, сонливость или бессонница, депрессия, возбуждение.

• Сердечно-сосудистая система: повышение АД, тахикардия.

• Дыхательная система: боль в горле, кашель, одышка, бронхоспазм.

• Кожная сыпь, зуд, фотосенсебилизация, отек Квинке.

• Мочевыделительная система: отечный синдром, почечная недостаточность.

• Тромбоцитопения, лейкопения, анемия, агранулоцитоз.

Способ применения и дозы:

Целекоксиб назначают внутрь по 100 мг 1-2 раза в сутки. Максимальная разовая доза: 200 мг. Максимальная суточная доза: 400 мг.

Формы выпуска: капсулы 100 и 200 мг.

Приложение

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Каковы основные механизмы действия НПВП? (стр. 11)

2. Какие препараты относят к селективным ингибиторам ЦОГ-2? (стр.14)

3. Какие НПВП обладают более выраженным противовоспалительным эффектом? (стр.13-14)

4. Как подразделяют НПВП в зависимости от продолжительности действия? (стр. 19)

5. Какие преимущества имеют селективные ингибиторы ЦОГ-2 перед неселективными НПВП? (стр. 15)

6. Каковы основные фармакологические эффекты НПВП? (стр. 15-17)

7. Какие клинические проявления НПВП-гастропатии? (стр.25-26)

8. Каковы результаты совместного применения НПВП с диуретиками, непрямыми антикоагулянтами, ингибиторами АПФ, омепрозолом? (стр.20-22)

9. Влияют ли НПВП на уровень АД? (стр.32)

10. Каковы факторы риска НПВП-гастропатии? (стр.27)

11. Назовите факторы риска НПВП-нефропатии (стр. 32)

12. Какие существуют противопоказания к применению к НПВП? (стр.41)

13. Каковы принципы применения НПВП в период беременности? (стр.46-47)

14. Каков риск назначения НПВП у больных пожилого возраста? (стр.47)

15. Каковы основные показания к применению НПВП? (стр. 40-41)

16. Каковы основные принципы рационального применения НПВП? (стр.42-46)

17. В чем заключается лечение НПВП-гастропатии? (стр.27-28)

18. Каковы принципы профилактики НПВП-гастропатии? (стр.28)

19. Какие мероприятия необходимо осуществлять для контроля за побочными эффектами НПВП? (стр.38-39)

Контрольные тесты

Вопросы множественного выбора

Тесты с комбинацией ответов (К-тип)

Выбрать абсолютно правильные ответы.

1. К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относят следующие лекарственные препараты:

1. нимесулид

2. диклофенак натрия

3. мовалис

4. ибупрофен

Ответ: 1,3

2. Максимальная доза вольтарена при III степени активности ревматоидного артрита не должна превышать

а) 75 мг в сутки

б) 150-200 мг в сутки внутрь

в) 300 мг в сутки

Ответ: б

Тесты с одним ответом, наиболее точно отражающим суть (А-тип)

1. Наиболее важным механизмом, обеспечивающим противовоспалительный, жаропонижающий и анальгетический эффект НПВП, является:

а) подавление миграции макрофагов

б) снижение лизосомальной проницаемости

в) уменьшение сосудистой проницаемости

г) подавление синтеза простагландинов

д) ингибиция супероксидных радикалов

Правильный ответ: г

ВОПРОСЫ РАСШИРЕННОГО ВЫБОРА

Тесты с определением точного количества ответов (N-тип)

Перечень вариантов ответов:

1. омепрозол 20 мг/сутки

2. нимесулид 100 мг/2 раза в сутки

3. вольтарен 100 мг/сутки

4. ранитидин 150 мг/сутки

5. внутрисуставно дипроспан 1,0 мл

1. Больная 68 лет, поступила в ревматологическое отделение с диагнозом: остеоартроз, полиостеоартроз с явлениями реактивного синовита правого коленного сустава, II стадия, ФНС II. Язвенная болезнь 12 п.к., стадия ремиссии.

Выбрать 3 препарата для лечения. Ответы: 1,2,5

2. Больной 35 лет, поступил в ревматологическое отделение диагнозом: анкилозирующий спондилоартрит, периферическая форма, активность II степени. Спондилоартрит I. Двухсторонний сакроилеит III. ФНС II. Язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

Выбрать для лечения 2 препарата. Ответы: 1,2

Тесты на соотнесение (R-тип)

Тема: Нестероидные противовоспалительные препараты.

Варианты ответа:

А. диклофенак натрия

Б. мовалис

В. ибупрофен

Г. индометацин

Д. ацетилсалициловая кислота

Вводный вопрос:

Для каждого больного с ревматическим заболеванием подберите наиболее приемлемый НПВП.

Условия задания:

1. Больная 45 лет с диагнозом ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, активность I степени, II стадия, ФНС II.

Ответ: А

2. Больная 27 лет с диагнозом: посттравматический остеоартроз правого коленного сустава, без явлений реактивного синовита. Стадия I. ФНС I.

Ответ: В

3. Больной 75 лет с диагнозом: остеоартроз, полиостеоартроз с явлениями реактивного синовита правого коленного сустава. Стадия II. ФНС II.

Ответ: Б

ТЕСТЫ СООТВЕТСТВИЯ

Тесты на оценивание нескольких связанных предметов в одном блоке (В-тип)

1.

селективные ингибиторы ЦОГ-1	А. мелоксикам
неселективные ингибиторы ЦОГ («стандартные НПВП»)	Б. целебрекс
селективные ингибиторы ЦОГ-2	В. пироксикам
высоко селективные ингибиторы ЦОГ-2	Г. ацетилсалициловая кислота

Комбинация ответов: 1-Г; 2-В; 3-А; 4-Б.

2.

НПВП короткого действия	А. пироксикам
НПВП средней продолжительности действия	Б. напроксен
НПВП длительного действия	В. диклофенак натрия

Комбинации ответов: 1-В; 2-Б; 3-А.

ТЕСТЫ

1. Наиболее важным механизмом, обеспечивающим противовоспалительный, жаропонижающий и анальгетический эффект НПВП, является:

а) подавление миграции макрофагов

б) снижение лизосомальной проницаемости

в) уменьшение сосудистой проницаемости

г) подавление синтеза простагландинов

д) ингибиция супероксидных радикалов

2. Из перечисленных положений, касающихся НПВП, неверным является:

а) неспецифичность противовоспалительного действия

б) сочетание противовоспалительных, жаропонижающих и анальгетических свойств

в) быстрое выведение из организма

г) тормозящее влияние на синтез простагландинов

д) вызывают ремиссию

3. Из нижеуказанных препаратов только анальгетическими свойствами

обладают:

а) индольные производные

б) салицилаты

в) фенаматы

г) производные фенилуксусной кислоты

4. У пожилых людей при применении индольных производных чаще,

чем у молодых отмечаются нижеперечисленные побочные реакции:

а) головные боли, повышение артериального давления

б) повышение артериального давления

в) гастропатии

г) депрессия

д) все перечисленное

5. Максимальная доза диклофенака натрия при III степени активности ревматоидного артрита не должна превышать:

а) 75 мг в сутки

б) 100 мг в сутки внутрь

в) 150-200 мг в сутки

6. Из перечисленных ниже НПВП меньше побочных действий имеет:

а) аспирин

б) вольтарен

в) индометацин

г) мовалис

д) пироксикам

7. Из НПВП препаратом выбора у больных РА является:

а) индометацин

б) вольтарен

в) ацетилсалициловая кислота

г) ибупрофен

д) бутадион

8. НПВП, оказывающим аналгезирующее и наиболее слабое противовоспалительное действие, является:

а) вольтарен

б) индометацин

в) пирабутол

г) ибупрофен

д) пироксикам

9. Антиэкссудативный эффект НПВП обусловлен главным образом:

а) уменьшением проницаемости капилляров

б) стабилизацией лизосомальных мембран

в) ингибированием простагландинсинтетатазы

г) торможением выработки АТФ

д) инактивацией свободных кислотных радикалов

10. Укажите у какого из перечисленных НПВП период полувыведения из организма превышает 24 часа:

а) бутадион

б) пироксикам

в) аспирин

г) напроксен

11. Из перечисленных НПВП 1 раз в сутки применяется:

а) флугалин

б) пироксикам

в) вольтарен

г) индометацин

12. Из перечисленных препаратов 4 раза в сутки применяется:

а) бруфен

б) индометацин

в) аспирин

г) бутадион

д) мефенамовая кислота

13. Наиболее характерным осложнением терапии индометацином является:

а) тошнота

б) понос

в) головокружение

г) преходящее повышение артериального давления

д) желудочное кровотечение

14. Укажите насколько соответствуют действительности утверждения, касающиеся применения НПВП в свечах:

а) при этом полностью исключается их негативное воздействие на слизистую желудка

б) поражение слизистой встречается с одинаковой частотой как при пероральном, так и ректальном приеме

в) при приеме в свечах поражение слизистой желудка имеет место, но в меньшей степени, чем при приеме внутрь

15. Тяжелые осложнения могут развиваться при сочетанном применении НПВП и указанных ниже препаратов, за исключением:

а) метотрексата

б) антикоагулянтов

в) фуросемида

г) гипотиазида

д) ГК

е) купренила

16. К побочным реакциям, возникающим при преме больших доз аспирина, относят:

а) желудочное кровотечение

б) гипервентиляцию

в) повышение активности трансаминаз

г) токсическую энцефалопатию

д) шум в ушах и снижение слуха

е) все перечисленное

17. Укажите наиболее опасное побочное действие пиразолоновых препаратов при длительном применении:

а) поражение почек

б) язвенное поражение желудка

в) апластическая анемия

г) поражение глазного нерва

18. Наиболее частыми осложнениями терапии НПВП являются:

а) гепатотоксические

б) нефротоксические

в) гематологические

г) кожные

д) желудочно-кишечные

19. Из перечисленных НПВП цитопению при длительном применении вызывает:

а) напроксен

б) пироксикам

в) бутадион

г) вольтарен

д) индометацин

20. Наиболее опасный побочный эффект производных пропионовой кислоты:

а) боли в эпигастрии

б) тошнота

в) кожная сыпь

г) задержка жидкости в организме

д) желудочно-кишечное кровотечение

21. Среди указанных препаратов укажите негативно влияющий на функцию хондроцитов:

а) тенидап

б) нимесулид

в) индометацин

г) мелоксикам

Ответы:

1-г 2-д 3-в 4-д 5-в 6-г

7-б 8-г 9-а 10-б 11-б 12-д

13-в 14-в 15-е 16-е 17-в 18-д

19-в 20-д 21-в