Ситуационные задачи

Задача №1

Больная 50 лет, страдает остеоартрозом коленных суставов с выраженным болевым синдромом. Получает без эффекта ибупрофен в суточной дозе 800 мг в течение 10 дней. Клинические признаки синовита не выражены.

Какова дальнейшая тактика лечения больной НПВП?

Решение:

Ответ на различные НПВП у больных индивидуален, в связи с чем выбор НПВП для каждого больного осуществляется эмперически и основывается как на личном опыте врача, так и на эффективности применявшихся в прошлом НПВП. Рекомендуется в начале лечения использовать наименее токсичные препараты. Доза НПВП постепенно повышается до эффективной в течение 1-2 недель и при отсутствии эффекта назначается другой НПВП. Отсутствие эффекта у данной больной может быть связано с недостаточной дозой ибупрофена, который следует назначать в суточной дозе 1200-3200 мг в 3-6 приемов с учетом малой продолжительности его полужизни в крови. Необходимо назначать НПВП с учетом суточного ритма болевого синдрома. При остеоартрозе максимальная выраженность болей и скованности наблюдается к вечеру и ранним утром, в связи с чем НПВП короткого действия следует применять в это время суток.

Задача№2

Больной 33 лет страдает псориатическим артритом, по поводу которого получает метотрексат 15 мг в неделю и диклофенак натрия 50 мг/сутки с хорошим эффектом. Тем не менее, полностью отменить диклофенак натрия не удается: появляются артралгии. Кроме того, на ФГДС была выявлена язва тела желудка.

1. Допустимо ли лечение НПВП в комбинации с метотрексатом?

2. Какова должна быть дальнейшая тактика в лечении пациента НПВП?

Решение:

1. Применение метотрексата в «ревматологических» дозах в комбинации с НПВП не приводит к нарастанию его токсичности.

2. Так как у пациента выявлена активная язва желудка и отменить НПВП не представляется возможным, рекомендуется перевести больного на прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 (например, мовалис 7,5-15 мг/сутки) и назначить ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сутки до завтрака).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

НПВП относятся к числу наиболее важных «симптоматических» лекарственных средств. Уникальность НПВП определяется сочетанием противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих и антитромботических свойств. Прежде всего, они незаменимы при ревматических заболеваниях, сопровождающихся развитием воспаления и боли. Хотя чрезвычайно широко используются и в других областях медицины (хирургия, неврология, онкология и др.). Каждый 3-й житель планеты использует НПВП. Особенно возрастает потребность в НПВП у лиц пожилого возраста, нередко имющих сопутствующую патологию и часто использующих медикаменты для лечения. В настоящее время практическая медицина располагает широким арсеналом НПВП, их новыми лекарственными формами (местного действия и пролонгированными) и препаратами нового поколения - селективными ингибиторами ЦОГ-2, что позволило повысить безопасность лечения и расширить сферу применения НПВП в медицине, в частности, для профилактики злокачественных новообразований и болезни Альцгеймера. Тем не менее, даже кратковременный прием небольших доз НПВП может приводить к развитию побочных эффектов (поражению желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы и др.), что привлекает внимание к проблеме безопасного применения НПВП. Поэтому эффективное применение НПВП в настоящее время предусматривает прежде всего взвешенную оценку факторов риска развития побочных действий и выбора средств с доказанно лучшей переносимостью, использование оптимальных терапевтических доз в каждом конкретном случае, а также тщательное мониторирование не только эффективности, но и переносимости НПВП. Мы надеемся, что настоящее методическое пособие поможет выпускникам медицинских вузов ориентироваться в клинической фармакологии нестероидных НПВП, их большом разнообразии, рационально подбирать препараты больным и контролировать их эффективность и безопасность.

Список литературы:

1. Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в медицине в начале 21 века. РМЖ, 2003; 11 (7), 375–378.

2. Насонов Е.Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии. Вестник РАМН 2003; 7: 6–10.

3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: новые аспекты применения в ревматологии и кардиологии. Русский медицинский журнал. 2003; 23: 1280-11284.

4. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М. Издательство «Литтерра». 2003.

5. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации ассоциации ревматологов России, научного общества гастроэнтерологов России, обществом специалистов по сердечной недостаточности. Москва: «Алмаз». 2006.

4