Глава 7

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Основные показания к применению нпвп

НПВП являются одними из наиболее часто используемых в клинической практике лекарственных средств. Их назначают приблизительно 20% стационарных больных, страдающих различными заболеваниями внутренних органов (рис. 4).

• Ревматология

• Неврология

• Хирургия

• Гинекология

• Стоматология

• Травматология

НПВП (устранение боли и воспаления)

Рис. 4. Область применения НПВП.

В ревматологической практике используется триада эффектов НПВП - их противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие в следующих ситуациях:

• Ревматоидный артрит

• Артрит и серозит при системной красной волчанке

• Артрит при системной склеродермии

• Артрит при синдроме Шегрена

• Артрит и серозит при заболеваниях соединительной ткани

• Остеоартроз

• Анкилозирующий спондилоартрит

• Синдром Рейтера

• Псориатический артрит

• Микрокристаллический артрит

• Бурсит, тендинит, теносиновит

• Артрит при васкулитах

• Ювенильный хронический артрит

Противовоспалительное и анальгетическое действие используются при:

• заболеваниях глаз,

• в стоматологической практике.

Преимущественно анальгетическое действие НПВП используется при:

• Менструальных болевых реакциях, дисменорее

• Болевом синдроме различной этиологии (мышечная, зубная, головная боль)

• Неврологических заболеваниях

• Почечной колике

• Мигрени

Жаропонижающее действие используется при так называемых "простудных заболеваниях", а также в неотложных ситуациях при опасной для жизни гипертермии. В этом случае НПВП вводятся парэнтерально как средства экстренной терапии.

НПВП нашли широкое применение при спортивных травмах и лечении осложнений химиотерапии злокачественных новообразований.

Антиагрегационное действие аспирина, и в меньшей степени других НПВП, создало предпосылки к использованию препаратов этой группы для профилактики тромбозов.

Требует подтверждения факт использования НПВП для профилактики рака толстого кишечника и болезни Альцгеймера.

Основные противопоказания к применению НПВП

• Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения.

• Выраженные нарушения функции печени и почек.

• Цитопении.

• Беременность.

• Индивидуальная непереносимость.

Осторожно следует назначать НПВП больным бронхиальной астмой, а также больным с любыми побочными реакциями на НПВП в анамнезе.

Глава 8

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Выбор НПВП является, как правило, эмпирическим и во многом основывается на личном опыте врача и прошлом опыте больного (рис. 5).

Рис. 5. Факторы, влияющие на выбор НПВП.

Рекомендуемые дозы наиболее широко распространенных в клинической практике НПВП представлены в таблице 9.

Кратность приема препаратов в течение дня зависит от особенностей фармакокинетики препарата. Коротко действующие препараты используются 3-4 раза в сутки. Длительно действующие препараты достаточно назначать 1-2 раза в день.

Ретард-формы разработаны для диклофенак натрия, индометацина, кетопрофена, флурбипрофена, аспирина.

Клинически очень важно дифференцировать болеутоляющее и собственно противовоспалительное действие НПВП. У ряда больных с воспалительными заболеваниями болевой синдром может быть самым ярким клиническим симптомом. Наиболее выраженное противовоспалительное действие оказывают салицилаты, пиразолоновые производные, производные индолуксусной кислоты, арилуксусной кислоты, оксикамы.

Производные пропионовой кислоты обладают умеренно выраженным противовоспалительным эффектом, а проявляют преимущественно анальгетическое действие. К препаратам, обладающим анальгетическим эффектом и слабовыраженными противовоспалительными свойствами относятся феноматы (производные антраниловой кислоты), производные анилина (парацетамол). Приведенная классификация ограничена жесткими рамками, поскольку эффект зависит от используемой дозы, и препарат нельзя строго относить к одной из групп.

Все НПВП (кроме пироксикама и салицилатов) более чем на 98% связываются с альбумином плазмы. Развитие гипоальбуминемии, почечной или печеночной недостаточности диктует необходимость назначения меньших доз препарата.

Таблица 9

Рекомендуемые дозы и кратность приема НПВП

Препарат	Диапазон доз (мг/день)	Кратность приема в течение дня
Аспирин Ибупрофен Кетопрофен Диклофенак Флурбипрофен Напроксен Индометацин Этодолак Кеторолак Пироксикам Набуметон Нимесулид Мелоксикам Целекоксиб	1000-6000 1200-3200 100-300 75-150 200-300 500-1000 75-200 600-1200 30-90 10-20 1000-2000 22-400 7,5-15 200-400	2-4 3-6 2 2-3 2-3 2 3-4 3-4 3-4 1 1-2 2 1 2

Общие принципы рационального применения НПВП включают:

1. Не существует одного самого лучшего препарата для всех больных. Выбор оптимального НПВП и его дозы проводится эмпирически, поскольку индивидуальная эффективность и переносимость отдельных препаратов колеблется в широких пределах. Однако, например, при РА следует отдавать предпочтение НПВП, обладающим более выраженным противовоспалительным действием (например, диклофенак натрия). Поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента. Препарат не следует менять, пока он проявляет свое действие и пока нет выраженных побочных эффектов.

2. Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП, обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.

3. Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий период полувыведения, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе, чтобы уменьшить выраженность возможных побочных действий. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают.

4. Необходимо помнить о том, что если жаропонижающее и анальгетическое действие НПВП проявляется через 30 минут – 2 часа после их приема внутрь, то противовоспалительное действие развивается постепенно и проявляется на 3-5-7-10 день регулярного приема, а для оксикамов и напроксена этот период составляет 2-4 недели. Это связано с накоплением эффекта препарата, о чем больной должен быть предупрежден заранее. Если эффект НПВП не проявляется через этот промежуток времени, необходимо менять препарат.

5. Принцип монотерапии. Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина), так как при приеме двух и более препаратов из группы НПВП увеличивается риск развития побочных эффектов и возможны нежелательные взаимодействия препаратов.

6. Кратность приема препаратов в течение дня зависит от особенностей фармакокинетики НПВП. Для большинства из них используются 3-4 разовые приемы (короткодействующие препараты). Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия, что обеспечивает большую приемлемость лечения.

7. Для повышения эффективности НПВП имеет значение индивидуальное распределение величины разовых доз препарата в течение дня в зависимости от колебаний выраженности болей. Так, например, у больных при выраженной утренней скованности и интенсивных болях в суставах утром и ночью целесообразно как можно более раннее применение быстровсасывающихся НПВП (ибупрофен, кетопрофен, толектин, меклофенамовая кислота, диклофенак натрия, натриевая соль напроксена) или назначение длительно действующих препаратов на ночь (продленные формы НПВП). На недолгое время, а при хорошей переносимости - и на более продолжительные сроки больным с сильными болями ночью и утром можно рекомендовать применение двух препаратов в разное время дня: быстровсасывающегося или короткодействующего утром и днем, и длительно действующего вечером.

8. Инъекционные лекарственные формы НПВП необходимо использовать только в неотложных случаях, для получения быстрого жаропонижающего и/или анальгетического эффекта. Назначать парэнтеральное введение НПВП целесообразно только на 3-4 дня, пока происходит накопление эффекта перорального применения препаратов.

9. Совместное назначение простых анальгетиков с НПВП позволяет получить лучший анальгетический эффект и уменьшить потребность в НПВП. Считается, что одновременно не следует назначать два или более НПВП, так как объективно не показана суммация лечебных эффектов препаратов в этих случаях, имеет место фармакокинетическое взаимодействие (АСК снижает концентрации в крови индометацина, диклофенака, ибупрофена, напроксена, пироксикама), что ведет к ослаблению эффекта препаратов. Одновременно возрастает риск суммации побочных ЦОГ-1 - зависимых эффектов. Аналогично не рекомендуется совместное применение ГКС и НПВП.

10. Необходимо учитывать противопоказания к применению НПВП (язвенная болезнь, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость НПВП в анамнезе).

11. При выборе НПВП необходимо принимать во внимание: безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов), наличие сопутствующих заболеваний, характер взаимодействия с другими лекарственными средствами, принимаемыми пациентом, стоимость.

12. При сочетании НПВП с другими лекарственными средствами следует помнить об их перекрестном взаимодействии с противосудорожными, противодиабетическими средствами, дигитоксином и др.

13. Клиническое применение НПВП нужно начинать после определения функционального состояния желудка, почек, печени, сердца. Необходимо тщательно собрать анамнез (в особенности лекарственный, аллергический). Желательно проведение фибро-гастро-дуоденоскопии и определение креатинина крови. Необходим контроль артериального давления. Применение НПВП должно строиться с учетом особенностей клинического течения заболевания.

14. Все НПВП чаще вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы. Необходимо внимательно следить за появлением побочных действий и своевременно отменить препарат. Для профилактики гастропатии, желательно отдавать предпочтение капсулированным препаратам и препаратам в оболочке, менять (хотя бы временно) пути введения, применять комбинированные препараты (артротек, в состав которого входит диклофенак и мизопростол).

15. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение желудочно-кишечного тракта, чем стандартные НПВП.

16. При наличии в анамнезе тяжелого поражения желудочно-кишечного тракта необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепрозол) или мизопростола.

17. У пациентов, имеющих факторы риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2.

18. Пациентам, имеющим кардиоваскулярные факторы риска, на фоне приема НПВП (независимо от их селективности) необходимо назначать низкие дозы аспирина.

19. До окончательного решения вопроса о кардиоваскулярной безопасности лечения селективными ингибиторами ЦОГ-2 назначать их с особой осторожностью пациентам, имеющим риск кардиоваскулярных осложнений, проводить тщательный мониторинг кардиоваскулярных осложнений (особенного артериальной гипертензии), не превышать рекомендуемые дозы.

20. При печеночной и почечной недостаточности, больным пожилого возраста дозы препаратов необходимо уменьшать соответственно. У больных с гипо- и диспротеинемиями также необходимо снижать дозы НПВП, потому что практически все они полно и в высокой степени связываются с альбуминами крови, и при снижении уровня последних концентрации в крови свободных фракций НПВП возрастают. Соответственно возрастают их эффективность и токсичность. Поэтому необходимо учитывать возможное параллельное назначение препаратов, также активно связывающихся с протеинами крови.