3.2. Диагностика

Диагностика коксита в ранней стадии трудна. При хромоте и жалобах на боли в коленном суставе всегда надо исследовать тазобедренный сустав.

При рентгенологическом исследовании  самым ранним симптомом является остеопороз, который может быть незначительным и выявляться лишь на сравнительных рентгенограммах с захватом двух тазобедренных суставов. Вокруг тазобедренного сустава можно выявить участки нарушения костной структуры, нечеткость костных трабекул.

Спустя 1,5—2 месяца выявляются очаги деструкции костной ткани с нечеткими неровными контурами, которые могут содержать множественные губчатые секвестры. Наиболее часто туберкулезные оститы располагаются в костях, образующих вертлужную впадину, реже они встречаются в шейке, и как исключение в головке бедренной кости (Рис. 35).

Рис. 35  Туберкулёз   тазобедренного   сустава . Множественные очаги деструкции костей вертлужной впадины.

При переходе процесса на сустав клинические симптомы становятся постоянными и выраженными. К болям присоединяется сгибательная контрактура, усиливается атрофия мышц бедра, появляются натёчные абсцессы.

На рентгенограммах отмечается усиление остеопороза, который постепенно распространяется на все кости нижней конечности. Суставная щель суживается, Суставные поверхности костей теряют свои очертания, их контуры становятся нечеткими, неровными. Разрушаются замыкающие пластинки вертлужной впадины, полости деструкции широко открываются в сустав, содержащиеся в них секвестры склерозируются. Развивается контактная деструкция головки бедренной кости, в ней вторично формируются секвестры, в том числе клиновидные, склерозированные, ишемической природы (рис. 36).

Рис. 36. Секвестры тела подвздошной и головки бедренной костей, скопление экссудата в полости  сустава.

Выявляются краевые, без четких контуров очаги деструкции костной ткани, содержащие секвестры, причем возможны значительные разрушения вертлужной впадины, головки и даже шейки бедренной кости, смещение головки бедра вверх. При отсутствии адекватного лечения в III стадии возможно практически полное разрушение элементов  сустава  (рис. 37).

Рис.37. Тотальное разрушение  сустава .

В стадии посттуберкулёзного коксартроза происходит затихание процесса. Признаками затихания коксита служат уменьшение остеопороза, появление чёткости костной структуры и границ зон деструкции. При рентгеновском исследовании отмечаются признаки тяжёлого коксартроза, приобретённые вторично, в процессе нарастания функциональных нагрузок на конечность (рис.38).

Рис. 38. Посттуберкулёзный

коксартроз.

Эти изменения развиваются на фоне остеопороза, костной атрофии, субхондрального склероза, сужения суставной щели, деформации суставных концов, которые являются следствием перенесённой деструкции.

Дифференциальная диагностика 

Дифференциальную диагностику проводят с тремя основными группами заболеваний: неспецифическими кокситами, дегенеративно-дистрофическими поражениями сустава и опухолями.

Неспецифические кокситы.

Кокситы неспецифической природы - гнойные, посттравматические, ревматоидный, инфекционные.

К гнойным поражениям тазобедренного сустава относят остеомиелит одной из костей, образующих сустав, с реактивным артритом (неспецифический коксит). Для этой формы характерны острое начало воспаления в суставе, высокая температура и выраженные симптомы интоксикации с первых дней заболевания, быстро развивающиеся болевые контрактуры, отсутствие мышечных гипотрофий.

При рентгенологическом исследовании отсутствует остеопороз суставных концов и смежных отделов скелета. Как правило, отсутствует глубокая очаговая деструкция суставных концов, а имеющаяся носит поверхностный распространённый характер, отмечается равномерное сужение  суставной  щели.

При посттравматических артритах имеются указания на недавно перенесённую травму сустава.

При ревматоидном артрите редко изолированно поражается тазобедренный сустав, наблюдается системность процесса, характерны рентгенологические изменения в мелких суставах кистей и стоп, определяются положительные серологические пробы.

Неспецифические инфекционные артриты возникают как осложнения ряда инфекционных заболеваний (дизентерия, гонорея, брюшной тиф, скарлатина, и др.).

Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава.

Болезнь Пертеса – асептический некроз головки бедренной кости. Наблюдается чаще у мальчиков в возрасте 6 – 10 лет. Непосредственной причиной болезни Пертеса считают нарушение местного кровообращения. Поражение обычно одностороннее. В начале заболевания отмечается ограничение отведения и внутренней ротации. Позднее отмечается хромота, боли и хруст в тазобедренном суставе при ходьбе, развивается атрофия мышц конечности. Общее состояние ребенка не страдает, температура тела не повышена. Решающую роль в диагностике играют результаты рентгенологического исследования.

Болезнь Педжета (деформирующий остоз). Этиология заболевания неизвестна. Чаще развивается у пациентов старших возрастных групп. Характеризуется увеличением кости в объёме, преимущественно за счёт утолщения её кортикального слоя. Имеет множественную локализацию.

Опухоли костей тазобедренного сустава.

Хондрома —доброкачественная опухоль, характеризующаяся очаговым замещением  костной  ткани хрящевой. Начало заболевания отличается стертой клинической картиной. Рентгенологически выявляют очаг деструкции в толще кости, окружённый тонким ободком склероза, содержит неравномерной плотности ткань, часто присутствуют известковые отложения.

Хондробластома — переходной вариант между хондромой и остеобластокластомой. Чаще возникает у людей до 20 лет. Поражение локализуется в эпифизе или метафизе кости, отмечается распространение процесса через ростковую зону. В отличие от  туберкулёзного  остита, боли при хондробластоме более интенсивные, возникает сглаженность контуров сустава. Рентгенологически выявляют эксцентрично расположенный очаг округлой формы, окружённый ободком склероза.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль). Возникает чаще у взрослых, имеет тенденцию к озлокачествлению. Выделяют кистозный и остеолитический варианты. Клинико-рентгенологические отличия: умеренный болевой синдром, резкое нарушение функции сустава, эпиметафиз костей приобретает ячеистую структуру. Величина ячеек разная, они разделены склерозированными перегородками, кортикальный слой истончён,  костномозговой  канал расширен, деструкция отсутствует.

Остеоид-остеома встречается в различных отделах скелета, но в половине случаев — вблизи тазобедренного сустава. Больные жалуются на постоянные, локализованные, изнуряющие, «сверлящие» боли в области поражённого отдела кости. Рентгенологически определяют очаг деструкции в губчатом или кортикальном отделе кости. В центре очага обнаруживают секвестроподобные включения. Важный диагностический тест- боли часто носят ночной характер и проходят после приёма нестероидных противовоспалительных препаратов.

Саркома или метастазы злокачественных опухолей в кости сустава в части случаев тоже могут быть похожи на  туберкулёзный  коксит. В кости метастазируют опухоли почки, щитовидной, молочной и предстательной желёз, опухоли лёгкого. Характерны сильные, постоянно нарастающие боли, короткий анамнез, деструкция имеет нечёткие контуры, часто локализуется в метадиафизе, всегда отмечается периостальная реакция.

3.3. Лечение.

Лечение общее и местное проводится в санаторной обстановке. Для устранения болей и контрактур применяется вытяжение. При очень сильных болях накладывается циркулярная гипсовая повязка на всю ногу (Рис. 39).

Рис. 39. Циркулярная гипсовая повязка при туберкулезном

коксите.

После того, как боли стихают и этапными гипсовыми повязками контрактура устраняется, гипсовую повязку заменяют гипсовой кроваткой (Рис. 40).

Р ис. 40. Больной туберкулезным кокситом в гипсовой кроватке.

Если появляются и увеличиваются натёчные абсцессы, применяют пункции и отсасывание гноя во избежание образования свища. Если свищ все же образовался необходимо принять меры, предупреждающие развитие вторичной инфекции. Течение процесса контролируется рентгенологически через каждые 2 – 3 месяца. По затихании процесса больному можно разрешить ходить, вначале лишь на костылях в съемном туторе, а затем в корсете.

Оперативные методы лечения.

лечебно – диагностические операции

К лечебно-диогностическим методам при туберкулезном коксите относятся пункция, биопсия тканей тазобедренного сустава или свищевого хода пункционным или открытым способом. Открытую биопсию тканей сустава выполняют из небольших разрезов. Для исследования берется (иссекается) ткань капсулы, синовиальной оболочки, костной ткани.

Биопсию изменённых тканей можно выполнить методом артроскопии. Этот метод позволяет так же визуально оценить состояния тканей поражённого сустава.

Внесуставная некрэктомия

Для удаления изолированных очагов деструкции, расположенных вблизи от сустава (первичный  туберкулёзный  остит) производится внесуставная некрэктомия. препятствует прогрессированию артрита и предупреждает распространение патологического процесса на сустав. Если в результате некрэктомии образуется дефект, размер которого превышает 1 см, проводят костную пластику. С этой целью используются аутотрансплантаты из гребня подвздошной кости.

Чрезсуставная некрэктомия

Операция показана при прогрессирующем  туберкулёзном   коксите  с поверхностной деструкцией суставных поверхностей с целью удаления измененных патологическим процессом тканей и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей.

Производится артротомия. Вывихивается головка. Экономно удаляются поверхностные хрящевые и костные очаги деструкции, изменённые синовиальные оболочки. Создается сферическая форма головке и вертлужной впадине. Вывих головки устраняют. В послеоперационном периоде проводят функциональную реабилитацию сустава.

Чрезсуставная некрэктомия с пластикой

суставных дефектов

При прогрессирующем  туберкулёзном   коксите с глубокими одиночными или множественными костными очагами деструкции в области суставных концов с целью восстановления анатомических взаимоотношений в суставе и его функции рекомендуется чрезсуставная некрэктомия с пластикой дефектов сустава. Сустав вскрывают, вывихивают головку бедренной кости. Экономно удаляют патологическое содержимое сустава

и костных очагов деструкции, отторгнувшиеся фрагменты хрящевой ткани, изменённой синовиальной оболочки. Если размер суставного дефекта превышает 1 см или дефект располагается на линиях функциональной нагрузки сустава, проводят костную пластику. Для этой цели используют аутотрансплантаты из гребня крыла подвздошной кости. Для аутохондропластики иногда используют аутоперихондриальный лоскут из рёберной дуги пациента, что позволяет добиться высокого функционального эффекта у 97,5% больных при низком уровне осложнений.

Для усиления васкуляризации тканей используют пересадку несвободного костного аутотрансплантата на сосудисто-мышечной ножке из области передней верхней ости подвздошной кости в надвертлужную область или в субкапитальный отдел бедренной кости. Положительные результаты после операций с реваскуляризацией тканей отмечают более чем у 95% пациентов.

Типичная экономная резекция сустава.

Операция обоснована и разработана П.Г. Корневым. Операцию выполняется в стадии хронического прогрессирующего артрита и при его последствиях, при наличии обширных деструктивных изменений суставных концов, не позволяющих выполнить пластическую операцию. Производится внутрисуставная экономная резекция с целью создания анкилоза и восстановления опорной функции конечности.

Радикально удаляются патологические ткани, выполняется экономная резекция суставных концов до субхондрального слоя, сопоставляют и максимально адаптируют резецированные поверхности вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. Иногда для увеличения адаптации и площади сопоставления проводят костную пластику операционных дефектов. Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов в зоне вмешательства в надвертлужную область или в субкапитальный отдел бедренной кости пересаживают несвободный костный аутотрансплантат на сосудисто-мышечной ножке из большого вертела или передней верхней ости подвздошной кости.

После окончания операции накладывают гипсовую тазобедренную повязку или компрессионно-дистракционный аппарат.

Атипичная реконструктивная резекция сустава.

Методика операции разработана и подробно описана П.Г. Корневым. При обширной деструкции сустава с полным разрушением головки и шейки бедренной кости при сохранности (всего или части) большого вертела производится резекция

сустава. Остатки большого вертела внедряют в вертлужную впадину, Операцию завершают наложением тазобедренной гипсовой повязки.

Артродезирование  — оперативное вмешательство, направленное на обеспечение неподвижности поражённого сустава. Показания — последствия специфического артрита (фиброзный анкилоз тазобедренного сустава, нарушение опорной функции нижней конечности). Как самостоятельная операция

артродезирование применяется редко, так как преследуется, в отличие от резекций, только одна цель — создание условий для сращения суставных концов.

Эндопротезирование.

Операция выполняется с целью обеспечить опорную функцию нижней конечности и восстановить утраченный объём движений в поражённом суставе. Показания: последствия туберкулёзного  коксита  при условии стойкой ремиссии специфического процесса в суставе. Особенности операции — обязательное проведение антибактериального лечения перед операцией, исключение активности процесса по результатам обследования и тщательное выполнение некрэктомии сустава при подготовке ложа для протеза (Рис. 41).

А Б

Рис. 41. Последствия туберкулёзного коксартроза, результат эндопротезирования тазобедренного сустава:

А — рентгенограмма тазобедренного сустава перед операцией: полностью разрушенный сустав с потерей функции; Б — рентгенограмма того же сустава через год после эндопротезирования: полное восстановление функции сустава.

При значительном разрушении сустава эндопротезирование выполняется с использованием костно-пластического замещения дефектов вертлужной впадины (Рис. 42).

А Б В

Рис. 42. Эндопротезирование тазобедренного сустава

при туберкулезном спондилите с костно-пластическим замещением костных дефектов сустава.

А.Рентгенограмма тазобедренного сустава до операции. Видны остаточные полости в крыше вертлужной впадины и головке бедра. Суставная щель не просматривается.

Б.Схема операции эндопротезирования с костно – пластическим замещением дефектов вертлужной впадины.

В.Рентгенограмма тазобедренного сустава через 1 месяц после операции. Остаточная полость в крыше вертлужной впадины заполнена костным аутотрансплантатом.

Вспомогательные операции

Корригирующая остеотомия - коррекция укорочения или изменение оси нижней конечности для обеспечения опорной функции. Показания — последствия туберкулёзного  коксита  с укорочением конечности более чем на 4 см, анкилоз тазобедренного сустава с порочным положением бедра.

С целью ликвидации порочного положения предложены и используются различные виды остеотомий. Чаще выполняют подвертельную остеотомию. Конечность устанавливают в функционально выгодном положении (Рис. 43).

А Б В Г

Рис. 43. Исправление порочного положения бедра использованием различных видов подвертельной остеотомии.

А. Ступенчетая – устранение укорочения.

Б. Шарнирная-придание конечности положения отведения.

В. Окончатая по Кочеву - устранение варусного положания.

Г. Косая остеотомия с продольным смещением бедра и отведением кнаружи.

После установления конечности в необходимом положении накладывают тазобедренную гипсовую повязку или компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова.

Тенотомию, спинотенотомию проводят при выполнении комплексной радикальной или реконструктивной операции на суставе. При приводящих контрактурах рассекают сухожилия длинных приводящих мышц бедра, отступают на 0,5–1,0 см от лобкового бугорка, при резко выраженных сгибательных контрактурах отсекают тонкую кортикальную пластинку в области передней верхней ости подвздошной кости вместе с прикрепляющимися к ней мышцами-сгибателями бедра.

Абсцессотомия, абсцессэктомия.

Применяется при наличии изолированных абсцессов параартикулярных тканей как паллиативные операции или в качестве этапных операций перед радикальным вмешательством. Перед вскрытием абсцесс опорожняют пункционным способом, затем вводят в его полость водный краситель (раствор анилиновых красителей). Радикальное удаление абсцесса предполагает иссечение всех прокрасившихся при этом тканей. Область удалённого абсцесса тампонируют или дренируют трубками.

Фистулотомия, фистулоэктомия- эвакуация содержимого из полости свища и радикальное иссечение его оболочек. Как самостоятельное вмешательство операцию применяется редко, обычно проводится как этап радикального вмешательства на поражённом суставе. На протяжении 2–3 недель перед операцией полость свищевого канала тщательно промывают растворами протеолитических ферментов, а перед разрезом вводят водный краситель. Область иссечённого свища обычно тампонируют, рана заживает вторичным натяжением.

Артротомию тазобедренного сустава проводят при вторичном инфицировании неспецифической флорой, возникающем обычно при свищевых формах туберкулёзного  коксита . Проводят широкое вскрытие полости сустава с наложением дополнительных контрапертур, дренирование трубками или тампонами для адекватного оттока гноя и декомпрессии сустава.