Глава 2.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ
Туберкулезное поражение позвоночника по частоте занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулёза, составляя 50–60% от общего числа больных с этой патологией. В последнее время резко возросло число взрослых с впервые выявленным туберкулёзным спондилитом. Они составляют 70% среди поступивших на хирургическое лечение .
Мужчины болеют туберкулёзом позвоночника чаще, чем женщины,
В последние годы увеличилось количество больных туберкулёзом позвоночника в сочетании с активным туберкулёзом лёгких, почек, глаз и других органов.
Процесс почти всегда начинается с тела позвонка. Дужки и отростки поражаются редко. Грудные позвонки поражаются чаще (60%), поясничные - реже (30%). Двойные и тройные локализации встречаются редко, в настоящее время частота их увеличилась и составляет у взрослых около 10%.
Частота поражения шейного и крестцового отделов составляет по 5%. Количество поражённых позвонков колеблется в значительных пределах. Процесс может ограничиться одним позвонком, но чаще поражается несколько позвонков. У впервые выявленных больных чаще всего обнаруживают поражение 2–3 позвонков (65%), деструкцию тела одного позвонка встречают в 1–3% случаев.
Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и грудо-поясничного отделов позвоночника. У длительно болеющих может быть поражено 10 и более позвонков. Локальное поражение задних структур (дуг, суставных, остистых и поперечных отростков) наблюдают редко. Причины распространения процесса за пределы одного позвонка связаны с нарушением резистентности тканей и расположением очага поражения в теле позвонка (Рис. 10).
А Б В
Рис. 10. Развитие поражения позвоночника при
туберкулезном спондилите в зависимости от локализации
первичного очага в теле позвонка (схема П.Г.Корнева,
объяснение в тексте).
При локализации первичного очага ближе к поверхности
позвонка ( А ) происходит разрушение кортикального слоя и распространение процесса в направлении передних или боковых отделов тела с образованием натечных абсцессов. При расположении очага около горизонтальной пластинки (Б) в процесс вовлекается межпозвоночный диск и поражаются соседние позвонки. При расположении очага в задних отделах
(В) процесс может распространиться в спинномозговой канал и вызвать спинномозговые расстройства.
2.1. Клиника.
Клинические проявления туберкулезного поражения позвоночника появляются поздно, когда процесс зашел довольно далеко и имеется разрушение костной ткани. Основные симптомы спондилита – боли в спине, пояснице, ограничение подвижности позвоночника, затем выступание остистых отростков позвонков, т. е. горб. В стадии первичного туберкулёзного остита (I стадия), когда очаг деструкции локализуется в пределах одного позвонка и не выходит за его пределы, клиническая симптоматика весьма скудная: усталость, неловкость, скованность, преходящая локальная болезненность в поражённом отделе позвоночника, ощущаемая главным образом после длительной ходьбы, при поднятии тяжести, прыжках, беге. Скрытый период длится от 3 месяцев до 3 и более лет. В этот период в 50–80% случаев диагноз туберкулёзного спондилита даже не предполагают. Больных лечат в основном по поводу остеохондроза позвоночника или радикулита. На этой стадии заболевания обследование проводят редко, однако рентгенотомография, особенно КТ и МРТ, позволяет обнаружить даже небольшой первичный туберкулёзный остит в телах позвонков.
Прогрессирующий спондилоартрит (стадия IIa ) развивается при переходе процесса на соседний позвонок и окружающие мягкие ткани с поражением одного межпозвоночного диска без выраженных функциональных нарушений. Появляются признаки интоксикации: снижение аппетита, нарушение сна, непостоянный субфебрилитет. Возникают локальные боли тупого характера, уменьшающиеся в покое, или боли по ходу позвоночника, ограничение движений в нём, нарушение осанки, напряжение мышц спины, ригидность мышц, отходящих в обе стороны от поражённого участка позвоночного столба к углу лопаток, появляется пуговчатое выстояние остистого отростка верхнего поражённого позвонка и западение нижнего. Возникают локальные абсцессы. Нагрузка на позвоночник по оси, пальпация выступающих остистых отростков на уровне поражения болезненны. Жалобы обычно на боли в животе, походка делается осторожной, ребенок ходит с выпрямленной спиной. При поражении поясничного отдела ребенок выпячивает живот (Рис.11). При осмотре позвоночника отмечается выступание остистых отростков в пораженном отделе, формируется кифоз - горб.
Рис. 11. Грудо-поясничный спондилит в
начальной стадии. Ребенок ходит с
выпрямленной спиной и выпячивает
живот.
Для спондилита грудного отдела характерно поражение большого количества позвонков (от 2 до 8), обязательное образование натечных абсцессов, большого горба, длительное течение. Причем часто наблюдаются параличи. Довольно часто поражаются грудные и поясничные позвонки (грудо – поясничный спондилит).
Рис. 12. Грудо-поясничный спондилит.
Патологический процесс в разгар
заболевания. Большой горб, натёчные
абсцессы в паховой области и на бедре.
При локализации в поясничном отделе поражаются 1 – 2 позвонка, отмечается увеличение поясничного лордоза, значительно реже наблюдаются параличи. Натечные абсцессы располагаются по ходу подвздошно-поясничной мышцы, иногда спускаются на бедро.
Прогрессирующий спондилоартрит (стадия IIб ). Распространение процесса происходит путём дальнейшего контактного разрушения тел позвонков и по межмышечным и межфасциальным пространствам с образованием пре- и паравертебральных абсцессов. Так, при туберкулёзе шейного отдела натёчный абсцесс нередко находится на передне-боковой поверхности шеи, в заглоточном пространстве или заднем средостении. При туберкулёзе грудного отдела он может располагаться вдоль позвоночника или паравертебрально , а также выходить через треугольник Лесгафта–Грюнфельда в поясничную область.
Для туберкулёза грудо-поясничного и поясничного отделов характерно распространение туберкулёзных грануляций и формирование абсцесса в большой поясничной мышце, иногда с выходом под пупартову связку на передне-внутреннюю поверхность бедра или через треугольник Пти в поясничную область. При поражении пояснично-крестцового отдела абсцесс располагается между передней поверхностью крестца и задней стенкой прямой кишки; распространяясь в стороны, он может найти выход из малого таза по ходу грушевидных мышц в ягодичные области у больших вертелов бедренной кости. В абсцессах скапливается до 1 литра и более гноя, что нередко принимают за опухоль, и правильный диагноз ставят лишь при вскрытии этих образований.
В стадии хронического деструктивного спондилоартрита (III стадия) процесс характеризуется обширной зоной деструкции двух межпозвоночных дисков и более с нарушением опорной функции и тяжёлыми осложнениями. Нарастание деструкции ведёт к спадению тел поражённых позвонков, резкой деформации позвоночника, компрессии спинного мозга. Могут развиваться спинномозговые расстройства с нарушением функции тазовых органов и появлением пролежней, с восходящей инфекцией мочевыводящих путей. В этих случаях возможно присоединение пиелонефрита и сепсиса.
Фаза обострения и прогрессирования может протекать длительно, но затем острота постепенно спадает и наступает фаза ремиссии. Для неё характерно улучшение общего состояния и значительное стихание воспалительного процесса. В этой стадии возможно наступление фиброзно-костного сращения остатков тел поражённых позвонков. Однако часто сохраняются остаточные полости, содержащие плотные казеозные массы. Определяемое клинически и рентгенологически стихание не является излечением. Инкапсулированные казеозно-некротические костные очаги в последующем служат источником новых обострений заболевания с прогрессированием деструкции. Даже длительное консервативное лечение не приводит к полному излечению. Деформация позвоночника увеличивается и он становится неопороспособным, спинномозговые расстройства возникают вновь.
Посттуберкулёзный спондилоартроз — последствия перенесённого спондилита (IV стадия) определяют у лиц, получавших комплексное лечение , в том числе хирургическое, при снижении активности процесса. Самостоятельное излечение с образованием костного блока поражённых тел у взрослых наступает редко. При деструкции нескольких позвонков могут возникнуть два костных блока с компенсаторной или патологической подвижностью между ними. Патологическая подвижность является главной причиной несостоятельности опорной функции позвоночника после стихания специфического воспаления и может привести к спинномозговым расстройствам.