2.2. Диагностика

Больные, как правило, обращаются за медицинской помощью поздно. Ранние симптомы не очень беспокоят больных, поэтому только тщательно собранный анамнез позволяет выяснить, когда началось заболевание, каковы его причины, выяснить имел ли место контакт с больными туберкулёзом и не перенес ли сам больной в прошлом туберкулёз других органов.

Основная жалоба  при обращении на боль в позвоночнике, которая может иррадиировать по ходу межреберий, в живот, нижние конечности. В покое боль уменьшается, отмечается повышение температуры тела, похудание.

При осмотре больного может определяться выстояние или западение остистых отростков, болезненность их, наличие клинически определяемых абсцессов, неврологических расстройств, свищей. Выявляется сглаженность или увеличение физиологических изгибов позвоночного столба, наличие скованности и ограничения движений в нём, напряжения длинных мышц спины. Нагрузка по оси позвоночника болезненна. Возможны боковые искривления, которые обнаруживаются по отклонению линии остистых отростков от вертикальной оси тела. Кифоз является следствием полного разрушения двух и более позвонков.

Важным в диагностике является определение подвижности позвоночника, его эластичности и ригидности мышц. Рефлекторное напряжение мышц при значительных болевых ощущениях заметно при обычном осмотре. При нижне - грудном и верхне - поясничном спондилите переразгибание спины приводит к появлению под кожей мышечных тяжей. Это так называемый симптом «вожжей». Эти тяжи можно определить при пальпации, а иногда они видны на глаз (Рис. 13 ).

Рис. 13. Симптом «вожжей» Корнева при нижне – грудном спондилите.

Для определения эластичности позвоночника и ригидности мышц больного кладут животом вниз на стол или жесткую кровать и осторожно, медленно поднимая вверх согнутые в коленных суставах ноги ребенка одной рукой, другой исследуют подвижность остистых отростков (Рис. 14).

Рис.14 Определение эластичности позвоночника и ригидности мышц при туберкулезном спондилите.

В таком положении исчезает напряжение мышц, удерживающих больного в вертикальном положении и сохраняется лишь регидность мышц в области поражения. Появление кифоза, сопровождающегося регидностью мышц, делает диагноз несомненным.

Для определения подвижности заставляют больного поднять предмет с пола. В выраженных случаях спондилита больной не может нагнуться, а лишь приседает, опираясь рукой о колено, при неподвижно выпрямленном позвоночнике (Рис.15).

А Б

Рис. 15. Сгибание спины здоровым и больным ребенком.

А.Здоровый ребенок свободно сгибает спину. Б. Больной

ребенок согнуть спину не может.

Лучевые методы диагностики

КТ и особенно МРТ помогают установить локализацию и распространенность поражения, локализацию абсцессов. Туберкулёзный остит тела позвонка на рентгенограмме имеет округлую или овальную форму, отграничен узким склеротическим ободком, может занимать почти всё тело позвонка, содержать плотные включения. Возможна компрессия тела позвонка на основе обширного дефекта его костной ткани вследствие очаговой деструкции. В большинстве случаев оститы осложняются паравертебральными абсцессами, выраженными в различной степени. Значительно чаще туберкулёзные оститы позвонков выявляют при разрушении горизонтальной замыкающей пластинки и вовлечении в зону воспаления межпозвоночного диска с его дистрофией или частичным разрушением (рис. 16).

. Рис. 16.Туберкулёзный спондилит МРТ. Очаг деструкции в теле, первого поясничного позвонка, начало перехода процесса через пульпозное ядро.

Разрушение межпозвоночного диска знаменует переход процесса в стадию прогрессирующего спондилоартрита с распространением на позвоночный сегмент (два позвонка и смежный диск) с вовлечением в воспаление соседнего позвонка. Оно осуществляется путём распространения туберкулёзной гранулёмы от первично поражённого позвонка к соседнему через межпозвоночный диск в зоне студенистого ядра, с последующим расплавлением всего диска. Поражение одного позвоночного сегмента формально относится к «ограниченным» процессам, однако протекает со всеми присущими туберкулёзному спондилиту осложнениями. Паравертебральные абсцессы наблюдают постоянно, они могут переходить в соседние анатомические области. Эпидуральные абсцессы встречают в 75% случаев поражения одного сегмента позвоночника (рис. 17).

Впервые возникший спондилит у взрослых может быть представлен поражениями от трёх до девяти позвонков в одной или нескольких локализациях. Наиболее распространённые процессы обычно возникают в условиях массивной гематогенной диссеминации туберкулёза с формированием первичных оститов во многих позвонках с последующим распространением

а б

Рис. 17. МРТ. Туберкулёзный спондилит.

а — деструкция тел 12 грудного и 1 поясничного позвонков,

паравертебральный абсцесс слева с формированием псоас-

абсцесса; б — эпидуральный абсцесс на уровне

поражения, компрессия спинного мозга, стаз контраста.

воспаления. При этом в лучевом изображении могут быть одновременно представлены и изолированные деструктивные полости, и различные варианты контактной деструкции. Переход процесса на дуги позвонков достигает 28%, костные секвестры и паравертебральные абсцессы наблюдаются постоянно, последние могут переходить в соседние анатомические области, том числе прорастать в лёгочную ткань. Эпидуральные абсцессы выявляют у 79% этих больных (рис. 18).

Рис. 18. МРТ. Туберкулёзный спондилит. Деструкция и паравертебральный абсцесс слева с секвестрами.

Среди взрослых больных туберкулёзным спондилитом особую группу составляют лица, заболевшие в раннем детском возрасте. Характерное для маленьких детей быстрое, в том числе тотальное, до основания дуг, разрушение многих позвонков при отсутствии адекватной хирургической помощи приводит к формированию кифозов. В тех случаях, когда консервативными мероприятиями достигают не излечения, а затихания воспаления, его последующие рецидивы вовлекают в процесс новые позвонки, образуются новые абсцессы. В результате может определяться разрушение нескольких позвонков и грубая кифотическая деформация (Рис. 19).

Рис. 19. МРТ. Последствия туберкулёзного спондилита, перенесенного в детстве. Блок тел первого – шестого грудных позвонков, остроугольный кифоз, обызвествление казеоза в позвоночном канале. Спинной мозг деформирован и сдавлен.

Морфологическая диагностика

Характерные туберкулёзные изменения при гистологическом и цитологическом исследовании операционного и пункционного материала находят в 45,7–47,8% случаев.

Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование. В начале заболевания на снимке определяется сужение суставной щели между позвонками. В дальнейшем появляются признаки разрушения тела позвонка и тень натечного абсцесса. Динамика рентгенологических изменений при туберкулезе позвоночника по П.Г. Корневу: в преартритической фазе в теле позвонка определяется очаг деструкции с нечеткими контурами, содержащий секвестр. Однако указанные изменения в этот период болезни выявляют не у всех больных. В начальном периоде спондилитической фазы очаг деструкции выражен отчетливо, наблюдаются снижение высоты межпозвонкового диска и контактная деструкция в соседних позвонках. У отдельных больных на уровне пораженных позвонков определяются тени натечных абсцессов. У детей нарастание деструкции сопровождается усилением остеопороза, тогда как у взрослых плотность и структура костной ткани могут быть малоизмененными.

В наиболее активный период болезни видна деструкция тел 2—3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска. Контуры позвонков нечеткие, смазанные, выявляется нерезко выраженная деформация позвоночника, преимущественно кифотическая. У большинства больных обнаруживают тени натечных абсцессов, которые в грудном отделе позвоночника определяются по наличию уплотнения пре- и паравертебральных мягких тканей, имеющих веретенообразную, треугольную или шаровидную форму. Чаще эти изменения симметричны и имеют вид «ласточкиных гнезд» (Рис. 20).

Рис. 20. Тени натечных абсцессов

в грудном отделе позвоночника типа

«ласточкиных гнезд».

В поясничном отделе позвоночника о наличии натечного абсцесса свидетельствует изменение контуров подвздошно-поясничной мышцы, их расширение или исчезновение с одной стороны.

В постспондилитической фазе контуры пораженных позвонков четкие, склерозированные; определяются частичное заполнение дефектов в позвонках новообразованными костными трабекулами, деформация позвоночника, костно-хрящевые разрастания, дистрофические и склеротические изменения в костной ткани.

Рис. 21. Боковая контрастная миелотомограмма: спондилит пятого – восьмого грудных позвонков, деформация и компрессия дурального мешка эпидуральным абсцессом с секвестрами.

Для определения уровня и степени распространенности сдавления спинного мозга применяют пневмомиелографию с контрастированием субарахноидального пространства кислородом, введенным при люмбальной пункции. С этой же целью проводят веноспондилографию позвоночника, позволяющую уточнить протяженность сосудистых расстройств при туберкулезном спондилите. Эффективность диагностики во многом зависит от качества рентгеновских снимков (Рис. 21 ).

Диагноз удается подтвердить с помощью посева содержимого абсцесса или биопсии пораженного участка кости.

Дифференциальная диагностика

Туберкулезный спондилит часто приходится дифференцировать с воспалительными, опухолевыми, системными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и травмами позвоночника.

Из воспалительных заболеваний наибольшее сходство  туберкулёзный  спондилит имеет с гематогенным остеомиелитом позвоночника. Для острого остеомиелита позвоночника характерно острое начало с фебрильной температурой, резкой болью, лейкоцитозом с выраженной нейтрофильной реакцией, повышенной СОЭ. При рентгенологическом исследовании выявляют плоскостную поверхностную контактную деструкцию двух сочленяющихся поверхностей, гораздо реже трёх позвонков, окружённую широкой зоной склероза, с разрушением межпозвонкового диска. Кроме этого, выявляют расширение и уплотнение пре- и паравертебральных мягких тканей. Через 2–3 месяца появляется остеопериостальная реакция в виде краевых костных скоб. Секвестры и абсцессы при остеомиелите обнаруживают реже, чем при  туберкулёзе. В то же время рано появляются тяжёлые спинномозговые расстройства. Дополнительные диагностические критерии: отрицательные показатели туберкулинодиагностики, низкая концентрация противотуберкулёзных антител, обнаружение в пунктате  костного  очага или абсцесса стафилококка или другого неспецифического возбудителя

Сифилитическое поражение позвоночника встречается редко. Для сифилитического поражения характерны ночные боли, положительная реакция Вассермана и другие признаки сифилиса. Рентгенологически выявляется резкий остеосклероз и периостит в области позвонков.

Актиномикоз позвоночника также встречается крайне редко. Для него характерно образование множественных воспалительных инфильтратов в области позвоночника, образование свищей, отделяемое которых содержит друзы.

Тифозный спондилит клинически проявляется резкой болью в позвоночнике, лихорадкой вскоре после перенесённого брюшного тифа, сыпного или возвратного тифа. Локализуется обычно в поясничном отделе позвоночника. Процесс захватывает сочленяющиеся поверхности соседних позвонков и межпозвонковый диск. При рентгенологическом исследовании выявляют разрушение межпозвонкового диска, незначительную поверхностную деструкцию соприкасающихся поверхностей тел позвонков, остеосклероз, окостенение связок, выраженные остеопериостальные изменения, которые быстро приводят к образованию единого  костного  блока поражённых позвонков. В  костном  очаге и при посеве крови находят возбудителя.

Среди доброкачественных опухолей по частоте на первый план выступают гемангиомы и остеобластокластомы позвоночника. Гемангиома тел позвонков (чаще нижнегрудных и поясничных) представляет собой сосудистую опухоль, развивающуюся в красном  костном  мозге в виде кровяных пазух различной величины. Вследствие давления опухоли на костные балки часть из них подвергается остеокластической резорбции, другие же — реактивному утолщению. Рентгенологическая картина опухоли своеобразна. Она характеризуется изменением  костной  структуры тела позвонка, в которой видны грубые вертикальные колонки или очень толстые трабекулы, придающие  костной  структуре ячеистый характер. Межпозвонковые диски при гемангиоме обычно не изменены. Клиническая картина малосимптомна. Заболевание часто обнаруживают при рентгенологическом исследовании.

Остеобластокластома чаще встречается в возрасте 30–40 лет. Проявляется болью, часто приобретающей выраженный характер. Часто возникают спинномозговые расстройства, так как опухоль может разрушить заднюю замыкательную пластинку и, проникнув в позвоночный канал, сдавить спинной мозг. Рентгенологическим признаком служит наличие эксцентрического вздутия какой-либо части тела позвонка ячеистого или бесструктурного характера.

Злокачественные опухоли позвоночника встречаются чаще, чем доброкачественные. Они подразделяются на первичные и вторичные (метастатические).

Среди первичных злокачественных опухолей в позвоночнике взрослых обнаруживают остеогенную саркому, ретикулосаркому, хондрому. Рост опухоли проявляется упорной болью, прорастанием в позвоночный канал, явлениями компрессии спинного мозга.

Метастатические опухоли возникают в результате метастазирования опухолевых клеток из первичного очага. Клиническая картина метастатических опухолей проявляется главным образом двумя признаками: постоянной болью и неврологическими расстройствами. При рентгенологическом исследовании выявляют костную деструкцию, распространяющуюся не только на тело позвонка, как это наблюдается при  туберкулёзе , но и на другие участки, в частности на дуги позвонков. Опухолевый процесс сопровождается появлением паравертебрально расположенной, плотной, бугристой тени. По внешнему виду опухоль отличается от натёчного абсцесса формой. Натечный абсцесс имеет овальную форму и ровные контуры.

Травматический компрессионный перелом позвонка.

Поражается обычно один позвонок. На рентгенограмме определяется компрессия тела позвонка без признаков деструкции (контуры тела позвонка четкие), видны нормальные межпозвоночные щели.

Болезнь Кальве – асептический некроз тела позвонка. Отличительными признаками на рентгенограммах является отсутствие очагов деструкции, резкое уплошение тела одного позвонка, однако контуры его четкие.

Врожденный синостоз позвонков - слияние соседних позвонков в виде блока. В основе патологии лежит недоразвитие межпозвоночных хрящевых дисков.

Остеохондроз апофизов позвонков - апофизит. Наблюдается обычно у физкультурников и молодых людей, выполняющих тяжелую физическую работу. В отличие от туберкулезного поражения позвоночника межпозвоночные диски остаются неизмененными.