4.2. Диагностика

Диагностика туберкулёзного гонита основывается на анамнестических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных. Существенной является возможность сравнительного анализа показателей клинических, биохимических, иммунологических исследований сыворотки крови и синовиальной жидкости.

Ранняя диагностика туберкулезного гонита имеет очень большое значение. Особенно важно распознавание костных околосуставных очагов до того, как они распространились на сустав. Своевременное обнаружение их позволяет в ряде случаев

Рис. 47. Очаг деструкции в

мыщелке бедра (указано стрелкой).

предотвратить поражение сустава. Для этого необходимо во всех подозрительных случаях делать рентгенографию концов костей, образующих коленный сустав, иногда удается обнаружить начальные костные очаги (Рис. 47) с участками остеопороза и с нечетким рисунком костных трабекул. Рентгенологические признаки туберкулёзного остита представлены участками разрежения губчатого вещества или различной величины полостями, большей частью округлой или вытянутой овальной формы с тонким склеротическим отграничением, иногда содержащими уплотнённые казеозные массы или секвестры.

Рентгенологическим признаком перехода туберкулезного процесса на сустав является нарастающий диффузный остеопороз, который постепенно распространяется на кости всей конечности, отмечается увеличение размеров эпифизов, постепенно нарастает сужение суставной щели. Одновременно с сужением суставной щели появляется неровность, зазубренность, волнистость суставных поверхностей.

В ряде случаев применяют диагностическую артроскопию с визуальной оценкой состояния внутрисуставных структур и прицельной биопсией поражённых тканей сустава, что позволяет значительно сократить сроки диагностики.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику туберкулезного гонита приходится проводить с целым рядом заболеваний как воспалительного так и невоспалительного характера.

Инфекционные артриты развиваются при некоторых инфекционных заболеваниях, таких как дизентерия, брюшной тиф, гонорея, скарлатина, или спустя 1–3 месяцев после них. Клинические проявления: острое начало, высокая температура тела, интоксикационный синдром.

Для сифилиса характерны двустороннее поражение, не резко выраженные боли, их ночной характер, незначительная мышечная гипотрофия, отсутствие контрактур, положительные результаты серологических реакций.

Инфекционный гематогенный остеомиелит.

Для инфекционного гематогенного остеомиелита характерно острое начало, резкий подъем температуры в течение суток, интенсивные боли в суставе и рентгенологическая картина - обширные зоны деструкции кости с образованием крупных

секвестров и склерозом здоровой кости (Рис. 48), что не

характерно для костно-суставного туберкулеза.

В отличие от гематогенного остеомиелита при туберкулезе отсутствуют большие секвестры и не бывает разрастания кости из надкостницы, что типично для гематогенного остеомиелита. Для туберкулезного процесса характерно отсутствие зоны склероза кости вокруг очага.

Рис. 48. Крупные секвестры в

зоне деструкции кости (указано

стрелкой) и склероз здоровой

кости с формированием

секвестральной коробки у

больного с гематогенным

остеомиелитом.

Ревматоидный артрит в ряде случаев может вызвать необходимость в проведении дифференциальной диагностики, так как детском возрасте иногда может начинаться с поражения одного сустава. В этих случаях необходимо учитывать длительность заболевания, клинические и лабораторные данные. При ревматоидном артрите характерна скованность движений по утрам, отсутствие симптомов интоксикации, отрицательный симптом Александрова. Туберкулиновые пробы отрицательные. Диагностическое значение имеет положительный ревматоидный фактор в синовиальной жидкости.

Костная киста возникает преимущественно в детском возрасте, протекает бессимптомно, часто является предметом случайных рентгенологических находок. Киста может локализоваться в любом отделе кости. По мере своего развития она увеличивается в размерах, что нередко приводит к вздутию кости в определённых отделах, а иногда и к патологическому перелому.

Гемофилический артроз.

При гемофилии повторные кровоизлияния в один из больших суставов, чаще всего в коленный, приводят к его деформации и к контрактуре конечности.

Вследствие неправильного положения конечности и деформации сустава развивается атрофия мышц. Поэтому и возникает подозрение на туберкулез. Анамнез и подробное исследование больного позволяет выяснить природу заболевания. В анамнезе имеется указание на кровоточивость, свертываемость крови замедлена. Кроме того, при гемофилии, как правило, поражаются несколько суставов.

. Рентгенологические особенности: на фоне признаков артроза выявляются узуры, но не в местах прикрепления капсулы сустава, как это бывает при  туберкулёзе , а в центральных отделах (межмыщелковая ямка или возвышение).

Болезнь Кенига - асептический некроз наблюдается у взрослых. Больных беспокоят боли в коленном суставе, усиливающиеся при нагрузке. Симптомы интоксикации отсутствуют. Отсутствие остеопороза, типичная локализация краевого очага деструкции в медиальном мыщелке бедра, его небольшие размеры, относительно четкие контуры, наличие плотного с четкими контурами секвестроподобного тела и обычные размеры суставной щели — все это не характерно для туберкулезного процесса.

Остеогенная остеокластическая саркома, которая в начальных стадиях протекает без постоянных болей, может вызвать трудности при дифференциальной диагностике. Однако у детей остеогенная саркома локализуется в метафизе. Очаг деструкции одиночный с неровными, нечеткими контурами, не содержит секвестров, остеопороз в прилежащих отделах костной ткани отсутствует. Отмечается периостальная реакция. Отсутствует разрушение суставного хряща и сужение суставной щели.

Предсказание при туберкулезном гоните зависит от тяжести анатомических изменений в суставе. Полное восстановление функции наблюдается редко и только при синовиальных формах.

При разрушении суставных концов кости возникает деформация или, в редких случаях, анкилоз. Костный анкилоз при фиксации конечности в удобном для функции положении является хорошим исходом лечения (Рис.49).

Сохранение подвижности в суставе при наличии деформации суставных концов костей ведет к явлениям деформирующего артроза и болям. В ряде случаев наблюдается укорочение конечности.

Процесс в коленном суставе течет медленно и для затихания его требуется 3 – 5 лет.

А В

Рис. 49. Исходы туберкулезного гонита. А. Разрушение

суставных концов коленного сустава. В. Анкилоз -

костное срастание разрушенных суставных концов.