1.4. Диагностика

В диагностике костно–суставного туберкулеза серьезное значение имеет анамнез, особенно указания на то, что больной до настоящего заболевания перенес туберкулезное поражение легкого.

Иногда в анамнезе имеются лишь указания на повторяющиеся, долго длящиеся заболевания легких, без точного определения их туберкулезного характера. Это обстоятельство при наличии местных симптомов, свидетельствующих о туберкулезе, часто решает диагноз в его пользу.

В этой связи, у каждого больного с подозрением на костно-суставной туберкулез необходимо обследовать органы грудной клетки.

При обращении к врачу у больных могут уже отмечаться изменения в суставе, выпот в нем или утолщение сумки. Атрофия мышц, утолщение кожной складки (симптом Александрова) наблюдается постоянно в ранних формах туберкулезного поражения сустава.

Важное значение в диагностике костно-суставного туберкулеза имеют бактериологические, цитологические и гистологические исследования патологического материала, полученного из костных очагов (трепанобиопсия), абсцессов (пункционная биопсия), свищевых ходов. Этим исследованиям в обязательном порядке подвергают нежизнеспособные ткани, удаленные во время операций.

Определенное значение в диагностике заболевания имеют результаты других лабораторных исследований. В активный период болезни при исследовании крови определяют высокую СОЭ, лейкоцитоз и нейтрофиллез, снижение уровня кальция в крови, нарушение белкового обмена (снижение уровня альбуминов и повышение глобулиновых фракций). О прогрессировании специфического процесса свидетельствует увеличение содержания сиаловой кислоты, появление С-реактивного белка.

С диагностической целью используют также провокационные туберкулиновые пробы, термографию, реографию, радиоизотопные методы исследования, артроскопию и другие методы.

Очень ценные данные для распознавания костно-суставного туберкулеза можно получить при рентгенологическом исследовании. Для правильной оценки рентгенограмм они должны быть хорошо сделаны технически. Только на структурном снимке можно заметить начало лакунарного рассасывания и нарушения костной структуры на месте развивающегося очага поражения.

Одним из первых и основных признаков туберкулеза, которые обнаруживаются на рентгеновском снимке, являются остеопороз и костная атрофия. Для выявления этих признаков необходимо сравнить снимки больной конечности и здоровой, в связи с чем, при подозрении на туберкулез обязательна рентгенография двух одноименных суставов сразу на одной пленке.

Ранними рентгенологическими признаками туберкулеза костей и суставов являются изменения в губчатой кости в области метаэпифиза. Помимо остеопороза, обнаруживаются секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени.

Позднее обнаруживается деструкция кости и секвестры, которые у детей, располагаясь в метафизах, по своему виду напоминают кусок «тающего сахара» (Рис 6). Первичные костные очаги чаще бывают одиночными. Остеосклероз и периостит отсутствуют.

При вовлечении в процесс сустава вначале определяется расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.

Рис. 6. Очаг деструкции в шейке

бедра при туберкулезном коксите.

Костные изменения на рентгенограмме по мере развития процесса становятся более ярко выраженными. Очаг поражения представляется участком затемнения в метафизе или эпифизе, окруженном костью с выраженным остеопорозом.

По рентгенограммам можно также составить представление о состоянии мягких тканей. При наличии выпота в суставе видна растянутая сумка и расширенная суставная щель, а при нарушении структуры хрящей и суставных поверхностей кости нередко удается отметить и эти изменения. В случае утолщения сумки при ее поражении, контуры ее можно обнаружить на рентгенограмме. Точно так же можно увидеть тень абсцесса.

Т.П. Краснобаев на основании данных рентгенограмм, снятых в различные стадии заболевания делит процесс на 3 периода: активный, потерявший активность и затихший.

Первый, активный период характеризуется нарастанием клинических симптомов, а рентгенологически наличием очага поражения в кости с неясными контурами и с наклонностью к дальнейшему распространению.

Второй, потерявший активность период рентгенографически выражается ясными границами костного очага, который больше не прогрессирует. Одновременно наблюдаются признаки восстановления костной ткани: остеопороз и атрофия уменьшаются.

Рентгенографическими признаками затихания процесса

(третий период) служат: появление картины восстановления костной ткани, ясно выраженный рисунок костных трабекул незаметно переходит в нормальную костную ткань, уменьшение остеопороза и атрофии.

В последние годы помимо традиционных рентгенологических методов диагностики используются контрастная миелография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Использование КТ позволяет уточнить степень и характер поражения костной ткани, а также выявить деструкцию кости на ранних стадиях. МРТ обладает большим преимуществом при выявлении ранних стадий туберкулезного остита.

Особое место в диагностике заболевания у детей занимают костные поражения, развивающиеся вследствие диссеминации вакцины БЦЖ при первичной, или вторичной вакцинациях – БЦЖ – оститы.

Патогенез таких поражений во многом неясен, однако этиологическая связь их с культурой БЦЖ определена окончательно.

Клиническая картина поствакцинальных БСЖ - оститов крайне скудная и проявляется обычно поздно, когда обширная деструкция сустава нарушает его функцию, в этой связи ранняя диагностика и своевременно начатое лечение имеют особенно важное значение.

Диагностические критерии БЦЖ-остита (разработаны А.Ю. Мушкиным)

● Наличие факта вакцинации БЦЖ на первом году жизни, возраст ребёнка до 2 лет (включительно).

● Отсутствие контакта с больным туберкулёзом.

● Несоответствие обширной деструкции кости при рентгенографическом обследовании спокойному малосимптомному течению процесса.

● Отсутствие локального процесса в лёгких и других органах при обследовании.

● Наличие хотя бы одного из следующих признаков: выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага; выявление кислотоустойчивых микобактерий в мазках из костного очага; гистологическое подтверждение туберкулёзного поражения кости.