2.3. Лечение

Болезнь имеет длительное течение и требует систематического лечения. Современное лечение туберкулеза позвоночника должно быть сугубо индивидуальным, интенсивным и комплексным. Оно включает методы консервативной терапии и хирургических вмешательств. Особое внимание обращается на наличие горба. До затихания процесса больной должен находиться в гипсовой кроватке (Рис. 22). Под горб подкладывается ватная подушечка, постоянное и медленное давление подушки на выступающие позвонки выправляет горб. При правильном лечении небольшой горб можно выправить.

Рис. 22. Гипсовая кроватка с ватной крестообразной

подушкой для выправления горба при туберкулезном

спондилите.

При поражении шейного отдела позвоночника накладывается вытяжение с петлей Глиссона, а иногда ватный тугой ошейник по Шанцу.

Если развиваются параличи, лечение проводится в кроватке, конечностям придается функционально выгодное положение. Параличи, развивающиеся в начальных стадиях процесса у детей, через 4 – 6 месяцев исчезают. У таких больных очень важно бороться с пролежнями. Места наибольшего давления необходимо предохранять прокладыванием ватно-марлевых колец.

При остро развившихся параличах операцию выполняют в ближайшие дни после их появления. Целью операции является:

 удаление туберкулёзных очагов и абсцессов; устранение компрессии спинного мозга и его корешков; восстановление опороспособности позвоночника; ликвидация деформации позвоночника.

Только после стойкого затихания процесса, достигнутого лечением в течение нескольких лет определяющегося клинически и рентгенологически, больному разрешается встать и ходить в корсете еще несколько лет.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ  ЛЕЧЕНИЕ 

Показанием к хирургическому лечению туберкулёзного спондилита служит деструкция тел позвонков, осложнённая образованием абсцессов, наружных и внутренних свищей, нарушением функций спинного мозга, нестабильностью позвоночника.

Операции выполняются с целью: удаления туберкулёзных очагов и абсцессов;  устранения компрессии спинного мозга и его корешков;  восстановления опороспособности позвоночника;

 ликвидации деформации позвоночника.

В преспондилитической стадии при наличии у больных первичного туберкулёзного остита проводят консервативное антибактериальное  лечение  и при отсутствии признаков излечения процесса прибегают к оперативным вмешательствам – к некрэктомии очага (Рис. 23).

Рис. 23. Удаление очага деструкции в кости (некрэктомия).

Образовавшийся в кости послеоперационный дефект при необходимости заполняют губчатым аллотрансплантатом. Эта операция приводит к полному выздоровлению.

В стадии прогрессирования туберкулёзный процесс приводит к распространению поражения, нередко осложнённого паравертебральными и эпидуральными абсцессами и псоас-абсцессами, тактика хирургического вмешательства в таком случае предусматривает выполнение следующих этапов операции: абсцессотомию, резекцию тел поражённых позвонков и восстановительный этап.

Абсцессотомия чаще проводится одновременно с радикальным этапом операции.

Радикальный этап операции  — резекцию тел поражённых позвонков выполняют при обширных гнойных очагах деструкции. Производят экономную резекцию с иссечением поражённых туберкулёзом смежных участков позвонков вместе с остатками разрушенного межпозвоночного диска.

Образовавшийся в результате деструкции и резекции дефект замещают костными трансплантатами. При наличии спинномозговых расстройств и признаков компрессии спинного мозга эпидуральным абсцессом или костными фрагментами выполняют ревизию позвоночного канала или хирургическую декомпрессию спинного мозга.

Для усиления стабильности позвоночника одновременно с этой операцией или через месяц после неё проводят дополнительно заднюю фиксацию металлоконструкциями.

В стадии хронического деструктивного  спондилита  могут быть поражены одновременно грудной и поясничный или грудной и крестцовый отделы позвоночника, причём на разных уровнях очаги могут иметь разную степень активности. В связи с распространённостью процесса при торпидном течении  спондилита  у ряда больных операции проводят в несколько этапов. На первом этапе выполняют декомпрессивную или декомпрессивно-пластическую операцию в области максимальной активности специфического процесса, а затем — на остальном протяжении. Для усиления стабильности позвоночника одновременно с этой операцией или через месяц после неё проводят дополнительно заднюю фиксацию металлоконструкциями.

При множественных поражениях позвоночного столба только в грудном отделе позвоночника выполняют одномоментные операции. При поражении грудного и грудопоясничного отделов проводят одномоментные операции из комбинированных оперативных доступов (торакодиафрагмальный или экстраплевральный), при поражении грудного отдела позвоночника и наличии эмпиемы плевры — одномоментные операции, включающие плеврэктомию и вмешательство на позвоночнике.

При посттуберкулёзном спондилоартрозе отсутствуют активные очаги деструкции в позвонках при значительной деформации позвоночника, ведущей к сдавлению и натяжению спинного мозга на вершине кифоза и вторичным неврологическим нарушениям. У больных этой группы применяют два вида хирургических вмешательств: расклинивающий спондилодез и реконструкцию позвоночника и позвоночного канала.

РАДИКАЛЬНЫЕ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ

РЕЗЕКЦИИ

Основные элементы операции — радикальная резекция поражённых тел позвонков в пределах здоровых тканей и костно-пластическое замещение дефектов позвоночника. При наличии абсцессов проводят абсцессотомию и санацию с частичным иссечением стенок абсцесса.

Образовавшийся в результате деструкции и резекции дефект замещают костными трансплантатами. Их количество и размер определяют по величине костного дефекта. Несвободные костные трансплантаты применяют при больших дефектах позвоночника и выраженном нагноении. В поясничном отделе позвоночника используют трансплантат из гребня подвздошной кости на питающей ножке, сформированной из квадратной поясничной мышцы.

При наличии спинномозговых расстройств и признаков компрессии спинного мозга эпидуральным абсцессом или костными фрагментами выполняют ревизии позвоночного канала или хирургическую декомпрессию спинного мозга.

Для усиления стабильности позвоночника одновременно с этой операцией или через месяц после неё проводят дополнительно заднюю фиксацию металлоконструкциями.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ТРАНСПЛАНТАТАМИ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ (НЕСВОБОДНЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ).

Трансплантаты рёбер на питающей ножке применяют при значительных разрушениях грудных позвонков и значительных операционных дефектах позвоночника.

Трансплантаты из гребня подвздошной кости на питающей ножке применяются при операциях на поясничном отделе позвоночного столба. Питающую ножку формируют из квадратной поясничной мышцы. Мобилизацию ножки проводят путём отсечения пучков мышцы от поперечных отростков III–V поясничных позвонков (рис. 24).

а б

Рис.24.Передний спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости на питающей ножке (схема).

а — формирование трансплантата на питающей ножке; б — заключительный момент операции после внедрения трансплантата.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА свободными ТРАНСПЛАНТАТАМИ

При операции в грудном отделе используют свободные аутотрансплантаты рёбер (от одного до шести фрагментов) (Рис.25).

При поражении поясничных позвонков применяют аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, при больших послеоперационных дефектах спондилодез проводят двумя или тремя фрагментами крыла подвздошной кости.

Рис. 25. Аутопластическая фиксация позвоночника с использованием ребер при разрушении грудных и поясничных позвонков.