Глава 4.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ГОНИТ

Туберкулезное поражение коленного сустава (гонит) занимает одно из ведущих мест, составляя около 20 % по частоте поражения среди всех других туберкулезных заболеваний костей и суставов.

Рис. 44. Костные очаги поражения при туберкулезном гоните.

Различают две формы гонита: синовиальную и костную. Туберкулёзное поражение сустава в 90% случаев начинается с первичных оститов, в 10% наблюдений отмечают формы синовиального артрита

Костные очаги поражения при туберкулезном гоните приблизительно с одинаковой частотой могут локализоваться в эпифизах бедренной и большеберцовой костей, на эти локализации приходится до 92% всех оститов. Оститы в надколеннике встречают редко, в головке малоберцовой кости — исключительно редко. Возможны множественные оститы в разных костях одновременно (Рис. 44).

Разрушая кость, очаги воспаления распространяются на сустав и вызывают его воспаление, но чаще они располагаются в субхондральной зоне эпифизов, поэтому, воспаление легко переходит на сустав, вызывая поражение синовиальной оболочки.

Процесс прорастания гранулёмы в синовиальную оболочку может сопровождаться образованием суставного выпота – серозного или серозно-фибринозного (водянка сустава). В дальнейшем при казеозном перерождении и разрастании грануляций в полости сустава образуется гной. Скопление его может привести к прорыву и образованию свищей.

4.1. Клиника

В начальной стадии клиническая картина в значительной степени зависит от локализации очагов воспаления и деструкции. При локализации в центральных отделах эпиметафизов суставных концов заболевание протекает со стёртыми и неотчётливыми общими проявлениями заболевания. Больные отмечают чувство тяжести и быструю утомляемость, умеренные боли вблизи сустава, возникающие после значительной физической нагрузки и исчезающие в покое. Клиническая картина в начале болезни вообще бедна симптомами до того момента, пока воспалительный процесс не распространится на сустав.

Более отчётливые клинические симптомы появляются в тех случаях, когда очаги располагаются у кортикального или субхондрального слоёв, что проявляется локальной болезненностью при пальпации и ограниченной припухлостью. Рентгенологические признаки туберкулёзного остита выглядят как участки разрежения губчатого вещества или различной величины полостями, большей частью округлой или вытянутой овальной формы с тонким склеротическим отграничением, иногда содержащими уплотнённые казеозные массы или секвестры. При распространении воспалительного процесса на сустав появляются признаки следующей стадии.

Клинические симптомы следующей стадии (прогрессирующий остеоартрит) определяются нарастанием интенсивности воспаления сустава, иногда скопления в полости сустава гнойно-казеозных масс.

Появление выпота в суставе, вначале в верхнем завороте, нередко первый симптом, который свидетельствует о поражении сустава. Контуры сустава при этом сглажены.

Наличие выпота в суставе подтверждается симптомом баллотирования надколенника. Для определения симптома баллотирования больной укладывается в положении с вытянутыми и разогнутыми в коленных суставах нижними конечностями. Ладонные поверхности 2-4 пальцев рук располагают на боковых поверхностях пораженного коленного сустава, а большими пальцами толчками надавливают на надколенник (Рис. 45). В том случае, если в полости сустава жидкость, отчетливо ощущается удар надколенника о подлежащие ткани (кость). Если в полости сустава имеются фунгозные разрастания, то появляется ощущение мягкого соприкосновения

Рис. 45. Определение баллотирования надколенника.

Скопление жидкости может быть значительным, а функция сустава страдает мало, больные могут ходить, не испытывая боли.

При осмотре контуры сустава сглажены, сумка сустава утолщена, надколенник баллотирует, видна атрофия мышц бедра, определяется утолщение кожной складки (симптом Александрова). Если больной продолжает ходить, сустав увеличивается в объеме, принимает веретенообразную форму. Вследствие утолщения сумки и образования грануляций в суставе сумка выбухает. К этому времени объем движений в коленном суставе ограничивается и развивается сгибательная контрактура (Рис 46).

Рис. 46. Сгибательная контрактура и

припухлость в области коленного сустава

при туберкулезном гоните.

Вскоре присоединяется мышечная гипотрофия. Эти стадии заболевания часто сопровождаются параартикулярными абсцессами и свищами. Ухудшается и общее состояние больного, нарастает интоксикация, повышается температура тела. Рентгенологическое исследование обнаруживает неравномерное сужение суставной щели, разлитой остеопороз, уплотнение и утолщение суставной сумки, более выраженные в области заворотов. Прогрессирующая деструкция суставных поверхностей нередко носит контактный характер. Переход процесса в сустав и на сочленяющуюся кость происходит через разрушенный суставной хрящ и по капсуле сустава. В ходе разрушения суставных концов формируются множественные секвестры, в том числе склерозированные клиновидные секвестры. Собственные связки сустава — крестовидные, боковые — лишаются точек прикрепления из-за деструкции костей, нарушаются соотношения суставных концов, возникают подвывихи, контрактуры.

При синовиальной форме гонита клиническая картина с самого начала более отчетливая, однако при создании больному покоя все явления исчезают, но при нагрузке возникают вновь. В случае, если процесс в синовиальной оболочке ограничен, клиническая картина выражается атрофией четырехглавой мышцы, симптомом Александрова, повышением местной температуры и небольшим утолщением сумки.

При тяжелом течении синовиальной формы гонита процесс переходит на кость, ведет к отслойке и последующей гибели хряща. Контрактуры в коленном суставе при гоните зависят от степени болезненности, иногда нога фиксируется в суставе под прямым и даже острым углом. При таких контрактурах развивается атрофия мышц, колено теряет свои контуры и приобретает веретенообразную форму.

Хронический деструктивный артрит (III стадия) характеризуется торпидным течением с периодами обострения и затихания воспалительного процесса, обусловленными наличием остаточных отграниченных и инкапсулированных очагов деструкции. При этом каждое новое обострение чревато прогрессированием деструкции, появлением натёчных абсцессов и свищей. Клинически это проявляется деформациями, контрактурами, резким ограничением движений в поражённом суставе и болями при нагрузке, утратой опороспособности и порочным положением конечности. К имевшимся ранее рентгенологическим изменениям присоединяются явления деформирующего артроза, а в случае очередного обострения регистрируются новые деструктивные изменения.

Посттуберкулёзный артроз (IV стадия) характеризуется непостоянным болевым синдромом и анатомо-функциональными нарушениями (контрактуры, укорочения и деформации конечности). Рентгенологическое обследование выявляет различные степени деформирующего артроза (деформация суставных поверхностей, сужение суставной щели и костно-хрящевые разрастания), подвывихи и изменения оси сустава.